Khronicheskiy retsidiviruyushchiy vul'vovaginal'nyy kandidoz: vozmozhnosti terapii

Full Text

До настоящего времени не потеряла актуальности проблема вульвовагинального кандидоза (ВВК) – инфекционного заболевания нижнего отдела гениталий, вызываемого дрожжеподобными грибами рода Candida . Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данного заболевания, ВВК продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре инфекционных поражений влагалища и вульвы и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью [1, 2]. В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает проблема хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (ХРВВК), при котором эпизоды заболевания возникают 4 раза и более в год и поражают, как правило, женщин репродуктивного возраста, т.е. наиболее трудоспособную часть. Значительные трудности возникают при лечении рецидивирующих форм ВВК. Терапия ХРВВК предполагает, прежде всего, применение антимикотиков системного действия, в частности препаратов, относящихся к группе триазолового ряда: флуконазол, итраконазол [3]. Большим преимуществом антимикотиков системного действия является распределение их во многие органы и ткани, что обеспечивает воздействие на возбудителя при любой локализации процесса. "Идеальный" препарат для лечения грибковой инфекции должен обладать широким спектром противогрибкового действия при минимальных сроках лечения, отсутствием токсичности и не должен угнетать лактофлору. Среди системных антимикотических препаратов, применяемых в лечении ХРВВК, приоритет, несомненно, принадлежит такому представителю класса триазольных соединений, как флуконазол (Микосист). Мы имеем опыт применения препарата Микосист (флуконазол) в лечении хронического рецидивирующего ВВК. Целью исследования явилось: 1) оценка клинико-микробиологической эффективности и безопасности применения Микосиста (флуконазола) у пациенток с ХРВВК; 2) оценка состояния иммунного статуса и локального иммунитета (содержания цитокинов в слизи из цервикального канала) у пациенток с ХРВВК. В исследование были включены 30 женщин в возрасте 18–45 лет (средний возраст 26,2±1,2 года) с подтвержденным клинико-микробиологическим диагнозом ХРВВК. У всех 30 пациенток диагноз хронического ВВК был поставлен на основании жалоб, гинекологического осмотра, клинических проявлений заболевания, расширенной кольпоскопии и подтвержден данными микробиологических методов исследования. Микробиологическая диагностика основывалась на оценке состояния микроценоза влагалища по результатам комплексного исследования: микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования влагалищного содержимого. При микроскопии оценивали: 1) лейкоцитарную реакцию (количество лейкоцитов в поле зрения); 2) характер вагинального эпителия (принадлежность к поверхностному, промежуточному или парабазальному слоям); 3) общую микробную обсемененность, морфологический состав микрофлоры и количественное соотношение микробных морфотипов. Культуральное исследование было направлено на выделение дрожжеподобных грибов, их видовую идентификацию, определение их чувствительности к антимикотикам, а также оценку фоновой микрофлоры. Посев вагинального отделяемого проводили на следующие питательные среды: сахарный агар с добавлением 5% донорской крови, агаризованный вариант среды Сабуро и МРС, также хром – агар Candida ID2. Для идентификации дрожжеподобных грибов использовали тест-систему "Mycotube" (BBL), полуавтоматический анализатор “АТВ Expression” (Bio Merieux), а также дополнительные тесты, позволяющие оценить характер колоний, способность формировать ростковые трубки, псевдомицелий и хламидоспоры. Все штаммы грибов, выделенные при первичном исследовании, а также штаммы, выделенные из вагинального отделяемого в случае неэффективного лечения, тестировали на чувствительность к антимикотикам. Чувствительность грибов к антимикотическим препаратам оценивали с помощью тест-системы "Fungitest" (BioRad), являющейся модификацией стандарта M-27 и воспроизводящей стандарты NCCLS. При этом определяли чувствительность дрожжеподобных грибов к 6 антимикотикам: флуцитозину, амфотерицину-В, препаратам групп триазолов (итраконазолу, флуконазолу) и имидазолов (миконазолу, кетоконазолу). Кроме того, у включенных в исследование женщин был оценен иммунный статус, который заключался в определении субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови. Определение субпопуляционного состава лимфоцитов проводили с использованием моноклональных антител на проточном цитофлуорометре FACScan фирмы "Becton-Dickinson" (США). Обозначение CD (кластеров дифференцировки) дано в соответствии с Международной классификацией, принятой на 4-ом международном совещании по антигенам дифференцировки лимфоцитов человека: CD3–маркер, специфичный для Тлимфоцитов, CD4–маркер, специфичный для Т-лимфоцитов с хелперной функцией, CD8–маркер, специфичный для Т-лимфоцитов с цитотоксической функцией, CD56–маркер, специфичный для больших гранулярных лимфоцитов (натуральных киллеров), CD16, CD3 - CD56, 16 + , CD3 + CD56, 16-маркеры, специфичные для лимфоцитов с функцией натуральных киллеров, CD19-маркер, специфичный для В-лимфоцитов, маркер CD5+CD19+ -маркер небольшой субпопуляции периферических В-лимфоцитов, продуцирующих естественные полиреактивные аутоантитела. Лимфоциты выделяли из периферической крови стандартным методом центрифугирования в градиенте плотности с использованием смеси фиколл-верографин плотностью 1,078/1/. После выделения отмытые фосфатным буфером лимфоциты инкубировали с моноклональными антителами к CD3, CD4, CD8, CD16, CD3 - CD56,16 + , CD3 + CD56, 16 + , CD19 фирмы "Caltag" в течение 30 мин при 4 o С в соотношении: 5 мкл антител на 100 мкл клеточной суспензии, содержащей 10 6 кл/мл. После двукратной отмывки клеток фосфатным буфером проводили анализ субпопуляционного состава на проточном цитофлуориметре. Оценивали относительное (%) значение показателей содержания клеток с перечисленным выше фенотипом. Слизь из цервикального канала брали универсальным зондом. Встряхиванием на вортексе в течение 1 мин материал смывали в 1 мл буфера, содержащего 5 мМ ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), 10мМ ТРИС (трис-гидроксиметиламинометан), 1% БСА (бычий сывороточный альбумин) и ex tempore 0,5 мМ ингибитора протеиназ (PMSF) в 100 мл дистиллированной воды, рН 7,4. Затем образцы центрифугировали и надосадок немедленно замораживали и хранили до анализа при –80 о С. В образцах слизи из цервикального канала определяли содержание цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН- γ , ФНО- α иммуноферментным анализом (ELISA) с помощью наборов фирмы "Цитокин" (СПетербург, Россия). Всем пациенткам с подтвержденным диагнозом ХРВВК, по данным клиниколабораторных методов исследования, назначали Микосист, содержащий 150 мг флуконазола. Схема применения: по 150 мг трижды с интервалом 72 ч, затем ежемесячно по 150 мг в течение 6 мес в 1-й день менструального цикла. Результаты исследования При первичном обращении 20 (66,7%) пациенток предъявляли жалобы на выделения из половых путей; зуд во влагалище отмечали 22 (73,3%) женщины; зуд в области вульвы – 28 (93,3%); жжение в области наружных половых органов – 14 (46,7%); дизурические расстройства – 9 (30%) пациенток. При гинекологическом осмотре у всех пациенток отмечены гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, шейки матки и вульвы той или иной степени выраженности. Клинические симптомы, которые отмечены у пациенток до начала терапии, представлены в табл. 1. При расширенной кольпоскопии у всех пациенток были выявлены признаки вагинита (гиперемия и отечность слизистой влагалища и шейки матки). При проведении пробы Шиллера отмечено неравномерное окрашивание поверхности слизистой шейки матки, пестрое, с характерной крапчатостью, расширенные субэпителиальные сосуды. Микробиологическое исследование показало, что у 22 (73,3%) женщин диагностирован классический вариант ВВК, у 6 (20,0%) – комбинированная форма бактериального вагиноза и ВВК, у 2 (6,7%) ВВК сочетался с выделением условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк) в высоком титре. При видовой идентификации дрожжеподобных грибов, выделенных из вагинального отделяемого исходно, а также после лечения в случае неэффективности препарата или рецидивирования ВВК, установлено 2 рода: Candida и Saccharomyces . При первичном исследовании установлено, что возбудителями ВВК были только представители рода Candida , выделенные в монокультуре. Из 30 штаммов исходно выделенных грибов 27 (90%) отнесены к Candida albicans . Среди 10% не- albicans видов 2 (6,7%) штамма идентифицированы как Candida glabrata и 1 (3,3%) – как Candida lusitania (табл. 2). Тестирование грибов, выделенных при первичном исследовании, на чувствительность к антимикотикам показало, что все 27 (100%) штаммов Candida albicans чувствительны ко всем изученным антимикотикам: амфотерицину, флуцитозину, миконазолу, кетоконазолу, флуконазолу и итраконазолу. Среди 2 штаммов Candida glabrata один был чувствителен к амфотерицину, флуцитозину, миконазолу, кетоконазолу, флуконазолу и умеренно устойчив к итраконазолу, а другой был чувствителен к амфотерицину, флуцитозину, кетоконазолу, флуконазолу и имел промежуточный тип устойчивости к миконазолу и итраконазолу. Штамм Candida lusitania был чувствителен ко всем изученным препаратам. Таким образом, 100% штаммов выделенных грибов были чувствительны к флуконазолу, активной составляющей препарата Микосист (табл. 3). Оценку эффективности Микосиста при лечении ВВК проводили при контрольном микробиологическом исследовании трижды: через 7–10 дней после первого этапа терапии, а затем на 3 и 6-м мес после окончания лечения. Через 7–10 дней после окончания терапии клинические симптомы, характерные для ВВК, и явления экзоцервицита при расширенной кольпоскопии отсутствовали у 28 (93,3%) пациенток, что согласно критериям оценки эффективности проведенной терапии расценено как хороший эффект (на основании протокола). У 1 пациентки отмечены незначительные клинические симптомы заболевания (удовлетворительный эффект). У 1 (3,3%) пациентки сохранялись симптомы, характерные для ВВК (неудовлетворительный эффект). Установлено, что элиминация дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого при первом контрольном исследовании через 7–10 дней после окончания терапии достигнута у 29 (96,7%) женщин. У 1 (3,3%) пациентки выделен дрожжеподобный гриб той же видовой принадлежности, что и до лечения, Candida glabrata в умеренном титре (10 6 КОЕ/мл). Выделенный повторно штамм Candida glabrata тестирован на чувствительность к антимикотикам. Установлено, что, как и при первичном исследовании, он был чувствителен к амфотерицину, флуцитозину, миконазолу, кетоконазолу, флуконазолу и имел промежуточный тип устойчивости к итраконазолу. Эта пациентка пролечена другим препаратом, назначенным с учетом антимикотикочувствительности и исключена из дальнейшего исследования. В процессе динамического наблюдения 1 пациентка обратилась повторно, через 2 мес от начала терапии, с жалобами на незначительный зуд в области влагалища и вульвы, выделения из половых путей. Пациентка связывает рецидив заболевания с обострением хронического тонзиллита и приемом антибактериальной терапии. Результаты клинико-микробиологического обследования подтвердили рецидив заболевания. Установлено, что возбудителем реинфекции, как и в начале заболевания, был штамм вида C.albicans , чувствительный к флуконазолу, по данным тестирования на чувствительность к антимикотикам. Контрольное клинико-микробиологическое обследование (согласно протоколу) через 3 мес терапии Микосистом не выявило рецидива заболевания ни у одной пациентки. Следует отметить, что через 4 мес от начала терапии отмечен рецидив заболевания у 1 пациентки, что было подтверждено данными клинического и микробиологического методов обследования. При микробиологическом исследовании был выделен штамм Sac charomyces cerevisiae , чувствительный к флуконазолу, по данным тестирования на чувствительность к антимикотикам, что свидетельствует о смене возбудителя – исходно кандидаинфекция ассоциировалась у данной пациентки с Candida lusitania . При опросе пациентки какой-либо причины, способствующей рецидиву заболевания, выяснить не удалось. Данные клинического обследования через 6 мес от начала терапии не выявили симптомов, характерных для ВВК ни у одной пациентки. Вместе с тем при микробиологическом исследовании у 1 пациентки выявлен рецидив заболевания: из вагинального отделяемого, как и в начале наблюдения, выделен штамм C. albicans , чувствительный ко всем исследованным антимикотикам, в том числе к флуконазолу. Таким образом, рецидивирование ВВК отмечено у 3 (10,3%) женщин из 29. Результаты исследования иммунного статуса включенных в исследование пациенток представлены в табл. 4. Обращает на себя внимание отсутствие значимых изменений в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови, в том числе отражающих состояние иммунодефицита, по данным литературы, считающимся характерным для больных с подобным диагнозом [4, 5]. Значения содержания поверхностных маркеров, характеризующих лимфоциты различных функциональных субпопуляций как в период обострения заболевания, так и после проведенного лечения оказались в границах принятой нормы. Отсутствие значимых изменений связано, скорее всего, с несистемным характером заболевания у обследованных пациенток в отличие от случаев, рассмотренных в упомянутых публикациях. Среди исследованных в слизи из цервикального канала цитокинов отмечены провоспалительные – ИЛ-6, Иф- γ , ФНО- α , противовоспалительные – ИЛ-4 и ИЛ-10. Анализ их соотношения позволяет охарактеризовать направления развития иммунного ответа в сторону развития цитотоксических реакций (Th1-пути) или в сторону гуморальных реакций (дифференцировки В-клеток и синтеза антител, Th2-пути). Считается, что для успешной защиты от активации кандидаинфекции большее значение имеют фагоцитарные и цитотоксические реакции, сопровождающиеся продукцией провоспалительных цитокинов, тогда как активация Th2-пути сопровождается угнетением клеточно-опосредованных реакций. Эти выводы были сделаны из анализа разнообразных экспериментальных исследований, проведенных на мышах [3, 4]. Известно, что ИЛ-4 синтезируется активированными Th2 Т-лимфоцитами, является ростовым и дифференцировочным фактором В-лимфоцитов, ингибирует активность макрофагов и является антагонистом функций, реализуемых через ИФ- γ . ИЛ-10 подавляет активацию и эффекторную функцию Т-клеток, NK-клеток, моноцитов и макрофагов, что в конечном итоге приводит к завершению воспалительного процесса за счет супрессии выработки ФНО- α (из активированных макрофагов), ФНО- β , ИФ- γ (из Th1-лимфоцитов). ИФ- γ вырабатывается активированными Th1 CD4 + Т-клетками, CD8 + Тклетками, NK-клетками, усиливает действие, оказываемое ФНО на эндотелиальные клетки, активирует мононуклеарные фагоциты, стимулируя синтез ферментов, приводящий к лизису фагоцитированных микроорганизмов. ФНО- α вырабатывается моноцитарно-макрофагальными клетками в процессе острого воспаления или иммунного повреждения и местно через специальные механизмы способствует усилению лизиса клеток-мишеней, инфицированных внутриклеточными паразитами. ИЛ-6 – провоспалительный цитокин, главный индуктор конечного этапа дифференцировки В-клеток и макрофагов, мощный стимулятор продукции антител in vivo и in vitro [6]. В результате наших исследований спектра цитокинов у пациенток с хроническим кандидозом в период обострения в слизи из цервикального канала соотношения цитокинов оказались схожими: низкий уровень ИФ- γ и ФНО α , Ил-10, ИЛ-4 и высокий уровень ИЛ-6, причем значения содержания всех цитокинов (кроме ИЛ-6) находятся практически на одном уровне (табл. 5). Выявленное соотношение цитокинов, при котором регистрируется высокий уровень только ИЛ-6, позволяет предположить, что при обострении хронического течения кандидаинфекции, не сопровождающегося изменением субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, не происходит активации клеточно-опосредованных реакций. Однако увеличение содержания ИЛ-6 может рассматриваться как признак изменения функционального состояния клеток гуморального звена иммунитета. На правомочность такого предположения указывает факт наличия у грибов рода Candida гликопротеинов клеточной стенки (маннопротеины), являющихся активными стимуляторами гуморального иммунитета [7]. Таким образом, проведенное лечение привело к снижению содержания в слизи из цервикального канала ИЛ-6 и ИЛ-4, что отражает снижение эффекта воздействия инфекционного фактора и наличие положительного эффекта от проведенного лечения. В процессе изучения терапевтической эффективности оценивали безопасность и переносимость препарата на основе регистрации нежелательных явлений. Побочные реакции в виде легкой тошноты выявлены у 2 (6,7%) пациенток, диареи – у 1(3,3%) женщины, что не потребовало отмены препарата и назначения дополнительной терапии. Таким образом, проведенное исследование показало, что в подавляющем большинстве (90%) случаев возбудителем хронического ВВК у обследованных женщин был дрожжеподобный гриб Candida albicans. Частота ВВК, этиологическим агентом которого были виды не-albicans (Candida glabrata, Candida lusitania), не превышала 10%. Анализ чувствительности выделенных грибов к антимикотическим препаратам показал 100% чувствительность к флуконазолу. Клинико-микробиологическая эффективность лечения Микосистом хронического ВВК составила после первого этапа лечения 96,7%. Учитывая, что доля Candida albicans в структуре возбудителей хронического ВВК составила 90% при 100% чувствительности к флуконазолу и элиминации гриба после первого этапа лечения, очевидна целесообразность использования флуконазола (Микосист) при лечении пациенток с ВВК, возбудителем которого является Candida albicans. Что касается видов не-albicans, то перед назначением препарата желательно тестирование гриба на чувствительность к антимикотикам, особенно, когда это касается таких видов грибов, обладающих природной устойчивостью ко многим антимикотическим препаратам, как Candida krusei и Candida glabrata. В то же время 2 случая ВВК в данном исследовании, возбудителями которого были штаммы Candida glabrata, чувствительные к флуконазолу, свидетельствуют о том, что данные о чувствительности in vitro не всегда позволяют предсказать успешное лечение инфекции. Частота рецидива ВВК составила 10,3%. Факт выделения дрожжеподобного гриба Candida albicans, чувствительного к флуконазолу, в случаях рецидивива ВВК, а также смена возбудителя на штамм Saccharomyces cerevisiae, также чувствительного к флуконазолу, по-видимому, требует тщательного анализа использования препарата, соблюдения схем лечения, а также возможности использования антибактериальных препаратов пациентками в период наблюдения, что могло спровоцировать рецидив заболевания. Кроме того, в случаях реинфекции C. albicans нельзя исключить, что это связано со способностью этого вида переживать неблагоприятные условия в глубоких слоях слизистой влагалища. По утверждению некоторых авторов, C. albicans в мицелиальной фазе пенетрирует в ороговевшие эпителиоциты, проникает и выживает в глубоких слоях вагинального и цервикального эпителия. Проведенное лечение привело к снижению содержания в слизи из цервикального канала ИЛ-6 и ИЛ-4, что отражает снижение эффекта воздействия инфекционного фактора и наличие положительного эффекта от проведенного лечения. Иммунный статус пациенток, включенных в исследование как в период обострения заболевания, так и после проведенного лечения, находился в границах нормы. Заключение 1. Эффективность лечения ХРВВК препаратом Микосист, по данным клинико-лабораторных методов исследования, составила 96,7%. 2. При тестировании выделенных штаммов к антимикотическим препаратам большинство (100%) были чувствительны к флуконазолу – активной составляющей препарата Микосист. 3. Рецидивы заболевания выявлены в небольшом проценте случаев – у 3 (10,3%) пациенток. 4. Побочные реакции в виде легкой тошноты и диареи отмечены у 3 (10,3%) пациенток, что не потребовало отмены препарата и назначения дополнительной терапии. 5. Снижение содержания в слизи из цервикального канала ИЛ-6 и ИЛ-4 свидетельствует о положительном влиянии Микосиста на локальный иммунитет. Таким образом, мы рекомендуем Микосист (флуконазол 150 мг) для терапии ХРВВК, как препарат с доказанным лечебным эффектом на основании нашего собственного опыта и данных других клинических исследований.

About the authors

V N Prilepskaya

A S Ankirskaya

G R Bayramova

V V Murav'eva

P R Abakarova

L V Krechetova

M M Ziganshina

References

Supplementary files