Klinicheskaya effektivnost' preparata "Pimafutsin" pri vul'vovaginal'nom kandidoze u beremennykh

Full Text

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки влагалища. Как правило, клинические проявления этого заболевания встречаются в репродуктивном возрасте. Принято выделять следующие варианты клинического течения ВВК [3]: 1) бессимптомное носительство: Candida выявляется у 15–20% женщин. Отсутствуют клинические признаки заболевания. В мазках из влагалища преобладают лактобациллы, присутствуетCandida в низких титрах (<10 4 КОЕ/мл); 2) истинный кандидоз: Candida является моновозбудителем и вызывает выраженную клинику кандидоза при высоком титре (≥10 4 КОЕ/мл); 3) рецидивирующий кандидоз (3–4 эпизода ВВК в течение года). Широко распространено мнение о том, что 3 из каждых 4 женщин не менее 1 раза в жизни переносят эпизод ВВК. Принято считать, что у 5–7% больных инфекция протекает в хронической, рецидивирующей форме [4, 7]. В структуре урогенитальных инфекций ВВК может занимать до 31%. У всех больных выявляются факторы повышенного риска как экзогенного (40%), так и эндогенного (60%) характера. Смешанная кандидозно-бактериальная инфекция обнаруживается у 57%, из них в 23% случаев – в сочетании с микоуреаплазмами, в 17% – с бактериальным вагинозом [5]. Как правило, при ВВК у 85–90% пациенток выявляются Candida аlbicans и в 5–10% наблюдений Candida parapsilo sis, tropicalis, glabrata . При беременности вероятность появления клинических признаков ВВК значительно возрастает. Высокая частота ВВК при беременности обусловлена рядом факторов: сдвигом pH влагалищных выделений в кислую сторону из-за гормональных изменений, присущих беременности, изменением местного иммунитета и т.д. В специальной литературе отмечается, что клинические проявления ВВК наблюдаются у 20–50% беременных. При этом наблюдается высокая частота различных осложнений от невынашивания беременности до анте- и интранатального инфицирования плода. Наличие ВВК без соответствующего лечения статистически значимо увеличивает частоту обсеменения околоплодных вод грибами рода Candida [1]. Вместе с тем высказывается суждение о том, что наличие ВВК не осложняет течение беременности и родов и отрицательно не сказывается на новорожденном [2]. В настоящее время особое внимание уделяется рецидивирующим формам ВВК, которые объясняют реинфекцией или неполной элиминацией возбудителя. Нет однозначного мнения о том, какова роль других "резервуаров" Сandida , в частности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в рецидивировании ВВК. Основная роль в диагностике, наряду с типичной клинической картиной, принадлежит микроскопическому исследованию влагалищного отделяемого и культуральным методам, позволяющим определить видовую принадлежность Candida , степень обсемененности и чувствительность к противогрибковым препаратам. Предпочтительным методом лечения ВВК у беременных является местное (интравагинальное) применение антимикотиков, при котором практически отсутствует отрицательное действие препаратов на плод. "Идеальный" препарат для лечения грибковой инфекции должен обладать широким спектром антифунгального действия при минимальных сроках лечения, не быть токсичным и не угнетать лактофлору [6]. Этим требованиям отвечает Пимафуцин. Действующее начало Пимафуцина – натамицин. К натамицину чувствительно большинство дрожжеподобных грибов, в первую очередь Candida albicans . Препарат разрушает клеточные мембраны и приводит к гибели грибов. Пимафуцин практически не имеет побочных эффектов и может использоваться при беременности даже на ранних сроках, так как не обладает тератогенным действием. Состав и форма выпуска: свечи вагинальные (натамицин 100 мг); таблетки в кишечно-растворимой оболочке (натамицин 100 мг); крем (натамицина 2%). Целью исследования являлась оценка клинической и антимикотической эффективности, нежелательных реакций и комплаентности при приеме Пимафуцина для лечения ВВК у беременных при одновременном назначении препарата в виде вагинальных свечей и пероральных таблеток. Материалы и методы Работа выполнена на базе женских консультаций Санкт-Петербурга. В исследование включены 30 беременных с подтвержденным клинически и лабораторно диагнозом ВВК. На всех беременных заполнялся специально разработанный протокол наблюдения. В протоколе учитывали данные акушерско-гинекологического анамнеза, клинические проявления ВВК (зуд в области половых органов, характер выделений, наличие дизурических явлений, болезненные ощущения при вагинальном исследовании, признаки воспаления слизистой влагалища). Микробиологическое исследование предусматривало микроскопию мазков содержимого влагалища, культуральное исследование с определением титра и видовой принадлежности Candida из влагалища и прямой кишки. Исследование проводили до начала терапии (первый этап), через 1–3 дня (второй этап) и через 10–14 дней после завершения лечения (третий этап). Дана оценка местных и общих побочных реакций в процессе реализации терапии. Во время последнего визита с позиций врача и пациентки оценивалась эффективность, переносимость и удобство применения препаратов по 5-балльной шкале. Пимафуцин назначали по 1 вагинальной свече (натамицин 100 мг) в течение 6 дней. Со 2-го дня лечения пациентки принимали таблетированный препарат 4 раза в день на протяжении 5 дней (курсовая доза 2000 мг). Критерии включения и исключения основаны на инструкции по медицинскому применению препарата. Характеристика клинической группы и полученные результаты В исследуемую группу вошли женщины 19–40 лет (средний возраст – 27,4 года). В анамнезе у обследованных было 25 родов, 19 абортов, 7 выкидышей (среднее количество беременностей на одну пациентку – 1,7). Включение в группу обследованных преимущественно женщин в I–II триместрах позволило не только реализовать программу лечения, но и провести их обследование через 2 нед после его окончания, что иногда затруднительно в конце беременности из-за произошедших родов. Эпизоды ВВК, от 1 до постоянных клинических проявлений, отмечены в анамнезе у 11 (36,7%) беременных. В большей части случаев (у 7 женщин) местная терапия ВВК оказалась эффективной, однако у части пациенток клинического излечения не произошло. Клинические проявления ВВК у беременных до начала лечения были типичными для данного заболевания и выражались в зуде во влагалище, в выделениях, дизурических явлениях, неприятных ощущениях при влагалищном исследовании, гиперемии и отеке слизистой оболочки (рис. 1) в группе обследованных до начала лечения. Степень выраженности симптомов ВВК была различной и с определенной долей субъективизма оценивалась как слабая, умеренная или выраженная (табл. 1). При микробиологическом исследовании грибы рода Candida выявлены в мазках из влагалища у всех 30 (100%) беременных, что подтверждает наличие у пациенток ВВК. При посевах биологического материала из влагалища у 29 (96,6%) больных идентифицированы Candida albicans и у 1 (3,4%) – Candi da glabrata . У 26 беременных титр грибов рода Candida составлял от 10 4 до 8 × 10 5 КОЕ/мл. У 4 беременных титр Candida был <10 4КОЕ/мл, однако выраженность клинической картины, наличие нитей мицелия гриба в мазках позволили поставить диагноз ВВК. Результаты исследования материала, полученного из прямой кишки, свидетельствуют о том, что микотическое инфицирование имело место у 18 (60%) беременных и как во влагалище было обусловлено в подавляющем большинстве случаев Candida albicans . После реализации курса терапии Пимафуцином частота и выраженность симптомов ВВК существенно изменились. Прежде всего это относится к субъективным ощущениям, объему и характеру выделений и в меньшей степени – к объективным признакам воспалительного процесса. Через 1–3 дня после завершения лечения отдельные симптомы ВВК или их совокупность отмечались у 39,6% беременных, через 2 нед слабовыраженные проявления ВВК отмечены лишь у 13,4% больных. В контрольных мазках и при культуральном исследовании у беременных персистенция Candida имела место на втором этапе у 23,3% больных, а на третьем – у 26,6%. Во время заключительного визита была оценена комплаентность проведенной терапии с точки зрения лечащего врача и пациентки. Критериями оценки по 5-балльной шкале (высший балл – оценка "отлично") являлись эффективность лечения, переносимость препарата, удобство применения лекарств. Результаты оценки терапии врачом и беременной совпали (рис. 2). Наиболее высоко оценили переносимость лечения, низший балл выставлен за эффективность. Ни в одном наблюдении не зарегистрировано побочных эффектов как при местном, так и при пероральном применении Пимафуцина. Результаты и обсуждение Задачей исследования являлось доказательство эффективности и безопасности местного применения Пимафуцина в сочетании с кишечно-растворимыми таблетками для санации депо Candida в ЖКТ. Выраженность симптомов ВВК у беременных оказалась более значительной, чем у гинекологических больных: беременные чаще предъявляли жалобы на выделения (100 и 90% случаев соответственно), боли при влагалищном исследовании (46,7 и 23,7%), несколько чаще у них отмечалась гиперемия слизистой влагалища (96,7 и 85,5%). Не исключено, что такая, хотя и несущественная разница обусловлена изменениями в половом аппарате при беременности и субъективизмом в оценке симптомов ВВК. По мере реализации терапии исчезновение симптомов ВВК в обеих группах происходило практически с одинаковой скоростью. Исключение составляла гиперемия и отек слизистой влагалища, что можно объяснить спецификой кровообращения в половых органах при беременности. Клиническую эффективность Пимафуцина оценивали как излечение (при отсутствии клинических и микробиологических проявлений заболевания), улучшение – при ослаблении субъективных и объективных признаков заболевания, неэффективное – при сохранении симптомов заболевания. При оценке эффективности учитывали также и мнение о полученном результате врача и пациентки. Комплексная оценка апробированной схемы терапии ВВК у беременных позволяет утверждать, что она оказалась эффективной у 26 (86,7%) из 30 беременных. Следует подчеркнуть, что использование кишечно-растворимых таблеток привело к полной эрадикации Candida из кишечника у всех беременных. В группе беременных при комбинированном назначении Пимафуцина не было отмечено побочных эффектов, в то время как среди гинекологических больных с клиникой ВВК, получавших Пимафуцин, их частота составила 8% (раздражение слизистой влагалища, тошнота, боли в животе). Выводы 1. В подавляющем большинстве (96,6%) случаев у беременных с ВВК определяется Candida albicans в титре >10 4КОЕ/мл. Инфицирование rectum грибами рода Candida наблюдается у 36,6% беременных. 2. Проведение комбинированной терапии ВВК Пимафуцином в виде интравагинального введения свечей с одновременным приемом кишечно-растворимых таблеток приводит к быстрому уменьшению симптомов заболевания. Прежде всего исчезают зуд, болезненность во влагалище и дизурические явления, в меньшей степени уменьшается объем и характер выделений, гиперемия и отек слизистой. 3. Комбинированная терапия ВВК приводит к эрадикации Candida из влагалища у 73,4% и из rectum у 100% беременных. 4. Комплексная оценка апробированной схемы терапии ВВК у беременных позволяет утверждать, что она оказывается клинически эффективной у 86,7% беременных. 5. С точки зрения врачей и пациенток комбинированная терапия Пимафуцином является высокоэффективной, удобной и хорошо переносимой. 6. Комбинированная терапия Пимафуцином ВВК у беременных не сопровождается побочными эффектами.

About the authors

B N Novikov

References

Supplementary files