Vospalitel'nye zabolevaniya organov malogo taza v praktike vracha-ginekologa

Full Text

Под воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Они могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр), ВЗОМТ выделены в Класс XIV (Болезни мочеполовой системы ) и, в частности, представлены рубриках N70 – N74: N70.0 Острый сальпингит и оофорит N70.1 Хронический сальпингит и оофорит гидросальпинкс N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные N71 Воспалительные болезни матки , кроме шейки матки эндо(мио)метрит метрит миометрит пиометра абсцесс матки N71.0 Острые воспалительные болезни матки N71.1 Хронические воспалительные болезни матки N71.9 Воспалительные болезни матки неуточненные N72 Воспалительные болезни шейки матки N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит N73.2 Параметрит и тазовая флегмона неуточненные N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин N73.4 Хронический тазовый перитонит у женщин N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточненный N73.6 Тазовые перитонеальные спайки у женщин неуточненные N73.9 Воспалительные заболевания тазовых органов у женщин неуточненные N74 Воспалительные заболевания тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках N74.1 Воспалительные болезни органов малого таза у женщин туберкулезной этиологии N74.2 Воспалительные болезни органов малого малого таза, вызванные сифилисом N74.3 Гонококковые воспалительные болезни органов малого таза у женщин N74.4 Воспалительные болезни органов малого таза, вызванные хламидиями. Значение воспаления двойственно. С биологической точки зрения это процесс защитно-приспособительного характера, направленный на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и восстановление поврежденной ткани; с клинических позиций – это болезнь, характеризующаяся не только местными, но и общими проявлениями: лихорадкой, изменениями состава белков крови, явлениями интоксикации, увеличением СОЭ и т.д.). Морфологические изменения при воспалительном процессе складываются из трех взаимосвязанных фазовых компонентов – альтерации, экссудации и пролиферации. Альтерация – повреждение ткани, которое морфологически проявляется различного вида дистрофией и некрозом и характеризуется выбросом биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Экссу дация – это стадия, следующая за альтерацией. В этот период формируется воспалительный выпот ("экссудат"), источниками которого могут быть кровь, лимфа и местные клетки ткани, в которой развивается воспалительный процесс. Формирование экссудата зависит как от микроциркуляторных изменений, так и от клеточных реакций, определяющих выраженность экссудации. Пролиферация является завершающей фазой воспаления. В очаге воспаления наблюдается пролиферация камбиальных клеток соединительной ткани, В- и Т-лимфоцитов, моноцитов, а также клеток местной ткани, в которой разворачивается процесс воспаления, – мезотелиальных, эпителиальных клеток. Камбиальные клетки соединительной ткани в дальнейшем могут дифференцироваться в фибробласты, вследствие чего разрастается волокнистая соединительная ткань. В целом, любое воспаление характеризуется: локализацией – паренхиматозное, интерстициальное (межуточное), смешанное типом тканевой реакции – специфическое, неспецифическое характером течения – острое (до 2 мес), хроническое преобладанием того или компонента морфологических изменений – альтеративного, экссудативного, пролиферативного Эпидемиология В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают первое место, составляя 60–65% всей гинекологической патологии. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдается у лиц в возрасте от 15 до 24 лет, после 30 лет их частота значительно уменьшается, что может быть обусловлено как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале (В.Н.Серов 2002, А.Л.Тихомиров, 2004). Причиной ВЗОМТ в большинстве случаев являются возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В 60–70% случаев воспалительные заболевания вызываются хламидиями ( С. trachomatis – 30%) и гонококками ( N. gonorrheae – 40–50%) (ВОЗ, 2000 г). Вызывать ВЗОМТ способны Tri chomonas vaginalis и микоуреаплазмен наяинфекция. Кроме того, причиной воспаления могут быть ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотеллы, фузобакте рии ) и грамположительных анаэробных микроорганизмов ( пептостреп тококки и клостридии ), аэробной грамотрицательной ( кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии ) и реже грамположительной ( стрепто кокк, энтерококк, стафилококк ) микробной флоры (Г.М.Савельева, 2006). Пути распространения инфекции: восходящий – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы – на брюшину органы брюшной полости, в том числе и при проведении различных медицинских манипуляций (инструментальном прерывании беременности и выскабливании полости матки, введении ВМС, гистеросальпингографии и др.) лимфогенный; гематогенный контактный – по брюшине из первичного патологического очага, например, при аппендиците. Острое начало воспалительного процесса в современных условиях наблюдается редко. Как правило, имеет место постепенное развитие, нередко без выраженных клинических проявлений, приводящее к хроническому течению (В.Н. Прилепская, 2000). Основными клиническими проявлениями ВЗОМТ являются : болезненность в нижних отделах живота, в области придатков матки; иррадиация болей в область промежности, поясничный и крестцовый отделы; болезненные тракции шейки матки при влагалищном исследовании диспареуния; бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые; повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость; частое мочеиспускание с чувством покалывания и резями; частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки). Однако следует помнить, что воспалительные заболевания нередко протекают бессимптомно, длительное время оставаясь нераспознанными. В связи с широким диапазоном симптомов и признаков клиническая диагностика ВЗОМТ представляет значительные трудности. Лабораторные и инструментальные методы носят определяющий характер. В частности, большое значение придается бактериоскопическму и бактериологическому методам, ПЦР, УЗИ, гистеро – и лапароскопии, патоморфологическому исследованию. Выделяют минимальные, дополни тельные и определяющие критерии диагностики ВЗОМТ. Минимальные критерии Болезненность при пальпации в нижней части живота Болезненность в области придатков Болезненные тракции шейки матки При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания должно проводиться эмпирическое лечение ВЗОМТ у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста. Гипердиагностика в данном случае оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и несвоевременная терапия могут привести к более серьезным последствиям Дополнительные критерии , используемые для повышения специфичности диагностики: температура выше 38,0°С, патологические выделения из шейки матки или влагалища, лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ и С-реактивного белка, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями. Определяющие критерии ВЗОМТ Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия УЗИ, показывающее утолщенные маточные трубы, наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариальное образование Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ Важно подчеркнуть, что ни один инструментальный или лабораторный метод исследования не является универсальным, поэтому обследование должно быть комплексным. Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза проводят с: внематочной беременностью острым аппендицитом эндометриозом перекрутом кисты яичника Лечение Алгоритм лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должен учитывать все звенья патогенеза заболевания (В.И. Кулаков, А.В. Шуршалина, 2004). При наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, - с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности. Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей и прежде всего гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспрообразующих облигатных анаэробов, снижению активности и купированию вирусных поражений и т.д. В то же время следует предполагать и возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. Применяются схемы для и пероральной терапии (амбулаторный этап) и парентерального лечения (госпитальный этап). При госпитализации - начинать лечение целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на пероральные формы . Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации: высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др.) беременность неэффективность или невозможность проведения амбулаторного лечения тяжелое состояние пациентки (тошнота, рвота, высокая температура) тубоовариальный абсцесс наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.) возникновение воспалительных процессов после гинекологических манипуляций. В силу того, что практически ни одно лекарственное средство не активно против всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов в таких случаях сегодня основан на комбинированном применении антибиотиков с целью обеспечения перекрытия спектра основных, в том числе устойчивых возбудителей. В частности, рекомендуются следующие схемы терапии (Л.С. Страчунский, 2002, А.Л. Тихомиров и соавт., 2004). Пероральная терапия смешанных генитальных инфекций, ВЗОМТ-(амбулаторно) . Амоксициллин/клавуланат 1 г × 2 раза в день + офлоксацин 400 мг. 2 раза в день (или доксициклин 100 мг × 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить флуконазол 150 мг однократно или 50мг – 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней. Парентеральная антибиотикотерапия (госпитальный этап) . Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в день в виде медленной инъекции в течение 3–4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30–40 мин + офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутривенно капельно (или локсициклин 100 г 2 раза в день). Через 1–2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема. Необходимо подчеркнуть целесообразность применения препаратов, содержащих комбинацию амоксициллин/ клавуланат, бактерицидное действие которых осуществляется через блокаду синтеза пептидогликана оболочки микробных клеток (амоксициллин) и ингибирование β -лактамаз (клавулановая кислота). Преимущество ингибиторозащищенных пенициллинов заключается в их высокой активности в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, в том числе продуцирующих β -лактамазы. Таким препаратом, в частности, является Аугментин, высокоактивный в отношении микроорганизмов (стрептококков, стафилококков, энтеробактерий, анаэробов), как правило, выделяемых в ассоциации и играющих существенную роль в развитии инфекционных осложнений при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. Высокая клиническая эффективность Аугментина при антибиотикопрофилактике в гинекологии подтверждена рядом исследований. Так, сравнение эффективности антибиотикопрофилактики, проводимой Аугментином и рядом препаратов сравнения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон, цефазолин, цефуроксим + гентамицин + метронидазол), показало, что частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе Аугментина составила 6% (n=2685), в то время, как в группе сравнения – 10% (n=2290) (A. Wilson и соавт., 1992). Проведенное в России сравнительное исследование эффективности различных схем антибиотикотерапии эндометрита у женщин после родов показало тенденцию к более высокой общей эффективности амоксициллин/клавуланата (88,5%) по сравнению с традиционными комбинациями гентамицина с линкомицином (80%) и цефалоспоринов с метронидазолом (76%) (А.П. Никонов и соавт., 2000 г.). Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) может быть использован в качестве препарата первого выбора для проведения антибиотикопрофилактики при выполнении любых инвазивных амбулаторных вмешательств в гинекологии, в том числе при диагностическом выскабливании полости матки, гистероскопии и др. (А.А. Куземин, 2005). Преимуществами Аугментина являются: высокая активность против всех основных возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе анаэробов; доказанная эффективность однократного введения и монотерапии; максимальная безопасность и хорошая переносимость; возможность использования во время беременности высокая и стабильная концентрация в возможных очагах инфекции на протяжении всего периода операции; приемлемые фармакоэкономические показатели. При диагностированном трихомониазе и ВЗОМТ в стационаре применяют: офлоксацин 200 мг 2 раза в день внутривенно капельно + метронидазол 500 мг 3 раза в день внутривенно непрерывно (струйно) или капельно. Вводить офлоксацин и метронидазол раздельно. Через 1–2 дня перейти к схеме перорального приема. При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метронидазол 500 мг 2 раза в день 10–14 дней, орнидазол 500 мг 2 раза в день 5 дней ), при выявлении хламидий – доксициклин, азитромицин. При герпетических процессах назначают валацикловир в дозе 1 г 2 раза в день в течение 7–10 дней. Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекцию иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций и др.). В комплекс лечения необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводит к перераздражению лимбико-ретикулярных структур. В частности, быстрым купированием боли обладает диклофенак калия, который выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Огромное значение должно уделяться восстановлению морфофункционального потенциала поврежденных тканей: коррекции метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановлению гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть хорошо продуманным и достаточно продолжительным. Целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. Могут быть использованы различные метаболические препараты: актовегин (1 драже 2 раза в день в течение 3–4 недель), витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. С целью профилактики развития дисбактериоза, в течение 10–14 дней возможно использование таких препаратов как бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. При присоединении вирусной инфекции целесообразно использование интерферонов и иммуноглобулинов. Для улучшения микроциркуляции и оксигенации органов и тканей в комплекс лечения больных с ВЗОМТ необходимо включать антиагреганты и антикоагулянты к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, гепарин и др. препараты, назначаемые под контролем гемостазиограммы. При наличии условий возможно проведение плазмофереза, оказывающего выраженное детоксикационное, гемодинамическое и иммуннокорригирующее воздействие. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, в комплекс восстановительно- реабилитацинных мероприятий необходимо включать и микро/низкодозированные гормональные контрацептивы. Немедикаментозное лечение Традиционно в комплексной терапии хронических воспалительных процессов органов малого таза применяются физические факторы, в частности преформированные – ультразвук, электрои фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента. В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хи рургическое вмешательство(В.И.Краснопольский, С.И. Буянова, 2001). Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций ( пункция или кольпотомия ) являются: наличие абсцесса и угроза его перфорации в брюшную полость или полый орган наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно тяжелая степень интоксикации Показаниями для лечебно-диагностической лапароскопии являются: отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита в течение 12–48 часов наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно нерожавших женщин. Наконец, показаниями для лапаротомии являются : пиовар, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24–36 часов распрострнаненный перитонит угроза перфорации гнойного тубоовариального образования в брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течении 24 часов при наличии гнойного тубоовариального образования и острого пельвиоперитонита септический шок Профилактика ВЗОМТ подразделяется на первичную (предупреждение возникновения воспалительного процесса) и вторичную (предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания) и включает в себя: санитарно – просветительную работу среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями или имеющими высокий риск подобной патологии рациональное лечение острых воспалительных заболеваний функциональную реабилитацию больных лечение экстрагенитальных заболеваний, как фона для возникновения ВЗОМТ Таким образом, проблема ВЗОМТ – по-прежнему актуальна, а своевременное и правильно подобранное лечение в значительной степени помогает ее решению.

About the authors

V V Yaglov

V N Prilepskaya

References

Supplementary files