Ekstrennaya kontratseptsiya

Abstract

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней. Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи, с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и в последующем искусственных абортов. В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения.

Full Text

Введение По мнению специалистов, демографическая ситуация в Российской Федерации неблагоприятна. Происходит снижение рождаемости, но в основном не за счет использования высокоэффективной контрацепции, как в большинстве Европейских стран, а по причине все еще высокого числа абортов. Несмотря на то, что в последние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста). Одним из методов, позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней. Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи, с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и в последующем искусственных абортов. В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения. Экстренной или посткоитальной контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный метод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после…», но, пожалуй самое удачное название – «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях. Цель ЭК – предотвратить нежелательную беременность после незащищенного полового акта на этапе овуляции, нарушения процесса оплодотворения, имплантации. Показания Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств. Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки – 12-24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч. после полового контакта. Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно курящими женщинами старше 35 лет. Наиболее эффективными являются два метода ЭК: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива. Гормональная экстренная контрацепция Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстрогенгестагенные препараты, гестагены, антигонадотропины Блокаторы рецепторов прогестерона, антипрогестины. Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то, что мнения о механизме действия гормональной ЭК противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий нарушая процесс имплантации эмбриона. Эстрогены Эстрогены были одними из первых средств, которые использовались для экстренной контрацепции. Данный метод был предложен A. Haspels в 60-х годах. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972 и 1976 гг. В литературе имеются сведения об использовании диэтилбэстрола, коньюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении пяти дней после полового акта. Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан высокоэффективным, однако, в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы. Кроме того, большинство исследователей считает, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана, т.к. эстрогены могут оказать тератогенное действие на плод. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются одними из распространенных средств экстренной контрацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов. Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки. Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соав. (1974) она составляет 96-98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, P. Ho и M. Kwan (1993) отметили тошноту у 40,5% женщин, рвоту – у 22,4%, головокружение – у 23,1%, болезненность молочных желез – у 22,8%. Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные явления. Левоноргестрел Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Ho и Kwan (1993). Левоноргестрел – синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона и проявляющееся биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, т.к. он не обладает эффектом первичного прохождения через печень, что делает его 100% биологически активным. Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выраженным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК – нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов, и как следствие этого, предотвращают овуляцию. В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК, которое было одобрено ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе – соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота – у 5,6 и 18,8%, головокружение – у 11,2 и 16,7%, утомляемость – у 16,9 и 28,5%. Таким образом, эффективность левоноргестрела была выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе. Как считают авторы исследования, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений. В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг №2 и вдозе 1,5 мг. Постинор содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 часов. Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно не позднее 96 часов после незащищенного полового акта. Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела – дозы, содержащейся в Эскапеле, подтверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как метод первого выбора. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел существенно не влияет на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. Противопоказан при тромботических осложнениях в анамнезе. На базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии в 2000 году был создан Центр экстренной контрацепции (ЦЭК). Нами проанализированы 910 случаев применения левоноргестрела (препарат «Постинор», содержащий 750 мкг левоноргестрела в одной таблетке) в качестве препарата для экстренной контрацепции. Эффективность левоноргестрела составила в нашем наблюдении 98,6%. Побочные реакции в виде тошноты отмечались у 17,9% женщин, рвоты – 5,3%, масталгия –15,9%, головная боль у 13,3%. Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контрацепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищенный половой контакт был результатом сексуального насилия. Всем женщинам был рекомендован Постинор по общепринятой схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной пациентки не наступила беременность. Побочные реакции были в виде нарушения менструального цикла у 5,2% , головной боли у 7,9% пациенток, тошнота у 13,2%.(Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н.) Даназол Даназол является полусинтетическим стероидом, производным 17-альфа-этинилтестостерона, который обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. Впервые об использовании даназола с целью экстренной контрацепции сообщили Rowland S. и соавт. (1983). Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота), наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. Имеются данные, что с целью экстренной контрацепции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. По данным Zuliani G. и соавт. (1982) частота наступления беременности при использовании даназола в качестве экстренной контрацепции составила: при дозе 800 мг – 1,7%, при дозе 1200мг – 0,8%. В настоящее время даназол с целью экстренной контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме. Мифепристон Синтетический антипрогестин, известный под названием "RU-486", является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен, как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует, либо задерживают овуляцию, или же нарушает трансформацию эндометрия. Впервых исследованиях, для ЭК мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Однако, под руководством ВОЗ (1999) было проведено многоцентровое, рандомизированное исследование по сравнению эффективности и побочных эффектов однократной дозы 600 мг, 50 мг, и 10 мг мифепристона при экстренной контрацепции. Результаты этого исследования показали, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50, 600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. После приема мифепристона встречаются следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных железах. Наиболее частым побочным эффектом является, задержка менструации, которая отмечалась в 36% случаев применения 600 мг мифепристона, 23% – 50 мг и 18% у женщин получавших 10 мг мифепристона. Результаты этого же исследования показали также, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом. В 2004 году в России зарегистрирован и разрешен к клиническому применению Гинепристон (мифепристон 10 мг), как средство для экстренной контрацепции. В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности применения низкой дозы мифепристона (10 мг) (Мир-Фарма) для экстренной контрацепции. Обследовано 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 23,8 + 1,7 года), обратившихся для подбора экстренной контрацепции и не имевших противопоказаний для использования гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по схеме: 10 мг однократно не позднее 72 часов после незащищенного полового контакта. Результаты исследования показали, что эффективность мифепристона составила 100 % , беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16% пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34–36дней). Через 3 месяца после применения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуемых пациенток. Внутриматочная контрацепция Введение ВМС может быть произведено в течение 5–7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10–14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. Важным является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод использовать уже поздно. Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, ИППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введение ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки). Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 часов после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного использования позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно. Основы консультирования пациенток до и после назначения экстренной контрацепции Перед применением ЭК необходимо индивидуальное консультирование о правильном применении метода ЭК, о его преимуществах и недостатках. Нами предложен алгоритм консультирования и ведения пациенток до и после назначения ЭК: Уточнение даты последней менструации и исключение имеющейся беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового контакта. Если с момента незащищенного полового контакта прошло более 72 часов, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового контакта). После применения ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции. Информирование пациентки о возможных побочных эффектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2-х часов после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомендовать пациентке тесты на беременность. Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК предусматривает исключение возможной беременности, консультирование относительно выбора метода плановой контрацепции и обучения навыкам правильного применения современных контрацептивов. Таким образом, любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция лучше, чем экстренная.