Nuzhny li pereryvy v prieme oral'nykh kontratseptivov?

Abstract

Любой обратимый метод контрацепции связан с меньшими негативными последствиями и является более щадящим для организма женщины, чем индуцированный аборт. При назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) одним из важных вопросов как для пациентов, так и для врачей является допустимый срок для непрерывного приема контрацепции. Многие женщины опасаются длительно принимать КОК и прекращают их прием преждевременно.Вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов, пока существует потребность в контрацепции (United States Agency for International Development, 2000).Можно утверждать, что при правильном назначении КОК являются одновременно эффективными и безопасными методами контрацепции. Длительный прием современных КОК приводит к ряду положительных неконтрацептивных эффектов, благоприятно влияющих на здоровье женщины.

Full Text

По данным статистики, в 2005 г. в России было зафиксировано 25,4 случая материнской смерти на 100 тыс. родившихся живыми, тогда как в странах Европейского cоюза этот по казатель составил в среднем 4,9 на 100 тыс. В структуре причин материнской смертности на аборты приходится 25% – это 37,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста. При этом большинство умерших от аборта женщин – это женщины, перенесшие внебольничные аборты. В связи с этим грамотное применение противозачаточных средств и обучение населения, а особенно подростков, вопросам контрацепции является весьма актуальным. Любой обратимый метод контрацепции связан с меньшими негативными последствиями и является более щадящим для организма женщины, чем индуцированный аборт. При назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) одним из важных вопросов как для пациентов, так и для врачей является допустимый срок для непрерывного приема контрацепции. Многие женщины опасаются длительно принимать КОК и прекращают их прием преждевременно: 30–50% – в течение 1-го года; большинство – в течение 6 мес, из них основная часть – в течение первых двух месяцев; 50% молодых женщин, в течение 3 мес; начинающие – ранее 3 мес. Не проконсультировавшись с врачом прекращают прием КОК 42% женщин. Из них 19% прекращают, не выбрав новый способ контрацепции, а 70% выбирают менее эффективный метод контрацепции (Rosenberg и соавт., 1998). На рисунке представлены данные о количестве женщин (среди всех использующих КОК в настоящее время), которые сообщили, что в течение последнего года возобновили прием КОК после длительного перерыва. Практически во всех европейских странах эта цифра составляет 20–25%. Причины, которые заставляют женщин делать перерыв в приеме контрацептивов, различны, но в большинстве случаев, это связано с беременностью и рождением ребенка. К сожалению, в России немотивированный отказ от приема КОК встречается в среднем в 3 раза чаще чем в других странах. Среди опрошенных российских женщин, принимающих ОК в настоящее время, 60% женщин отметили, что в текущем году возобновили прием ОК после длительного перерыва. Этот перерыв они делали несмотря на то, что у них оставалась необходимость в предохранении от беременности. Почти половина женщин получила рекомендации от своего доктора о необходимости сделать перерыв после 1–2 лет приема таблеток, 90% пациенток последовали этому совету. Так, нужны ли перерывы в приеме гормональных контрацептивов, и какие причины настораживают врачей в отношении более широко го применения данного метода в России? Ниже представлены аргументы, которые, подтверждают необоснованность выводов о негативном влиянии КОК на организм при длительном применении. Существует ли риск развития синдрома гиперторможения гипоталамо-гипофизной функции? В качестве контраргумента повреждающему воздействию гормональной контрацепции на гипоталамо-гипофизарное звено репродуктивной системы можно привести результаты исследования Ф.Т.Шмидта (1993 г.). Автор доказал, что частота аменореи после отмены КОК у подростков, принимавших их, не отличается от таковой у их сверстников, не применявших этот метод контрацепции. Кроме того, следует учитывать, что контрацептивный эффект КОК обусловлен блокадой овуляции за счет подавления секреции рилизинг-гормонов и гонадотропинов. Этот эффект является обратимым. КОК не вызывают "синдром гиперторможения", однако следует учитывать, что "таблеточный цикл" может маскировать имеющиеся нарушения менструальной функции, вызванные скрытыми патологическими изменениями в гипоталамической области и гипофизе. Повышают ли КОК риск развития бесплодия? Частота бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у их сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции (Harlap, 1991). Более того, есть данные о том, что кратковременный прием КОК может в последующем увеличить вероятность наступления беременности, – так называемый ребаунд-эффект. Cовременные КОК обладают тормозящим действием на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (ГГЯС) и с успехом применяются для лечения бесплодия по типу ребаунд-эффекта. Идея применения синтетических прогестинов для лечения бесплодия по типу ребаунд-эффекта не является новой. Она заключается в кратковременном торможении всей ГГЯС с последующим восстановлением ее функции. Стимулирующий эффект оценивается как положительный, если у больной с ановуляцией после приема препаратов устанавливаются регулярные менструальные циклы с двухфазной базальной температурой и продолжительностью гипертермической фазы более 10 дней. При проведении терапии КОК по типу ребаунд-эффекта самая высокая частота наступления беременности отмечается после отмены первого курса лечения (Т.В.Овсянникова, 2006). В 1995 г. были опубликованы результаты исследования Bagwell и соавт. (Fertil Steril, 1995), продемонстрировавшие, что применение КОК способствует снижению риска первичного бесплодия (в особенности у молодых женщин), независимо от продолжительности приема и дозы эстрогенов. Что происходит с яйцеклетками в яичниках на фоне приема КОК? Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желаемого количества беременностей создают условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшимся от беременности и имеющим 10–12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез. Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины (Guillenbaud, 1996). Вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов, пока существует потребность в контрацепции. По данным V.Bagwell и соавт. (1996 г.), благотворное воздействие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен намного сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. Однако выраженности гонадотропных стимулов оказывается недостаточно для стимуляции развития из больших зреющих фолликулов, как правило, одного зрелого преовуляторного фолликула, называемого доминантным из-за его готовности к оплодотворению. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть наиболее генетически полноценных сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому, по мнению J.Ford и соавт. (1996 г.), применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии. По данным J.Ford и соавт. (1995 г.), частота самопроизвольного прерывания беременности у женщин, принимавших КОК в течение 9 и более лет, составляла 11,3%, что на 1/2 меньше уровня (23%) у женщин, не принимавших ОК. Английские ученые из Бристоля доказали, что пролонгированный прием оральной контрацепции не влияет впоследствии на срок наступления запланированной беременности и уменьшает риск задержки развития плода (A.Farrow, M.Hull и соавт., 2002). В результате проспективного исследования 8497 запланированных беременностей, наступивших после длительного приема контрацепции, было показано, что 74% из них наступили в течение первых 6 мес после отмены контрацепции, 14% – в период от 6 до 12 мес, а 12% – через 1 год после отмены КОК. Как КОК влияют на риск развития внематочной беременности? Все гормональные контрацептивы снижают риск возникновения внематочной беременности, предотвращая овуляцию и/или зачатие, но среди пользователей КОК вероятность наступления внематочной беременности самая низкая: 0,005 на 1000 женщин-лет (W.Chow и соавт., 1987). Эти показатели сопоставимы с таковыми при вазэктомии и ниже, чем у женщин, применяющих в качестве контрацептивных методов презервативы, диафрагму, медь-содержащие ВМС и хирургическую контрацепцию (B.Mol и соавт., 1995). Обладают ли КОК профилактиче ским действием против онкологических заболеваний? Продолжительное функционирование яичников в условиях блокады овуляции на 50% снижает частоту развития рака яичников (Vessey и соавт., 1995) и на 60% – рака эндометрия (J.Schlesselman и соавт., 1997), причем риск развития рака половых органов прогрессивно снижается с увеличением продолжительности приема КОК. Применение КОК сопровождается снижением риска возникновения злокачественных и доброкачественных опухолей яичников, причем "защитное действие" сохраняется в течение длительного времени после прекращения приема препарата (M.Vessey, 1995). В 1971 г. было высказано предположение о том, что фактором риска для возникновения рака яичников является "непрерывная овуляция". При этом социальные условия делают большинство овуляций бесполезными. Небольшая, но часто повторяющаяся повторная травматизация поверхностного эпителия яичников в результате овуляции с последующей репарацией эпителия на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В связи с тем, что при применении КОК происходит блокада овуляции, кажутся вполне логичными доказательства их профилактического действия в отношении развития рака яичников. Предотвращая процессы пролиферации и повторяющееся отторжение поверхностного слоя эндометрия, гормональные контрацептивы тем самым способствуют уменьшению частоты возникновения рака эндометрия. Ряд зарубежных исследователей указывают на двукратное снижение заболеваемости раком эндометрия среди женщин, применявших КОК более 2 лет, что приводит, например в США, к ежегодному снижению на 2000 госпитализаций по поводу этого заболевания (G.Ursin и соавт., 1994). Защитный эффект гормональной контрацепции сохраняется, по данным многочисленных исследований, не менее 15 лет после прекращения приема препаратов. Кроме того, следует отметить значительное уменьшение риска развития внематочной беременности и частоты развития кист яичников. Детальный анализ литературы, опубликованной за 10 лет, показывает, что частота возникновения рака шейки матки у женщин, применяющих КОК, не превышает таковую в популяции (В.Н.Прилепская и соавт., 1998). В последних работах исследователи подтверждают отсутствие взаимосвязи между приемом КОК и развитием рака шейки матки, а также приходят к выводу, что чем длительнее прием КОК, тем меньше вероятность развития рака эндометрия и яичников (M.Lech, L.Ostrowska, 2006). Есть данные о том, что КОК способствуют снижению риска развития колоректального рака на 20% (Fernandez и соавт., 2001). Могут ли КОК уменьшать риск воз никновения острых сальпингитов и других воспалительных заболеваний органов малого таза? КОК обеспечивают защитную функцию от возникновения острых сальпингитов и других воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). У женщин, принимающих КОК, риск развития таких заболеваний снижается на 50–80% по сравнению с теми, кто не получает КОК (G.Rubin и соавт., 1982; P.Wolner-Hansson и соавт., 1985; P.Wolner-Hansson и соавт., 1990). В США ежегодно предотвращается 50 тыс. случаев ВЗОМТ и 12 500 госпитализаций по причине профилактики данных заболеваний у пользователей КОК (G.Rubin и соавт., 1982). Защита от возникновения сальпингитов может быть результатом изменений в толщине и проницаемости цервикальной слизи, вызванной КОК. Другие возможные причины связаны с изменениями в миометрии, которые могут снижать проникновение бактериальной флоры в маточные трубы (R.Ness и соавт., 1997; R.Buckman, 2001). Помимо снижения риска возникновения ВЗОМТ, прием КОК уменьшает риск их клинического проявления и в первую очередь заболеваний хламидийной этиологии (Wolner-Hanssen и соавт., 1990). Какими другими неконтрацеп тивными эффектами обладают современные КОК? Помимо перечисленных, применение КОК приводит к ряду других положительных неконтрацептивных эффектов. Под влиянием КОК восстанавливается регулярный менструальный цикл и уменьшается кровопотеря. В зависимости от гестагенного компонента отмечается лечебный эффект при акне, эндометриозе, предменструальном синдроме (ПМС), альгодисменорее и т.д. Например, уже накоплен положительный клинический и практический опыт применения препарата "Ярина" у женщин с акне легкой и средней степени тяжести. Кроме того, этот же препарат оказался высокоэффективным для снижения выраженности симптомов ПМС (устраняет напряженность молочных желез, способствует повышению работоспособности, улучшению настроения, снижению аппетита и пр.). Могут ли КОК помочь женщинам с ПМС и предменструально-дисфо рическим синдромом? ПМС характеризуется проявлением физических и психоэмоциональных симптомов, которые начинают проявляться за 2 нед до наступления очередной менструации. Тяжелые формы ПМС получили название предменструальнодисфорический «синдром», который встречается у 3–8% женщин репродуктивного возраста (H.Wittchen и соавт., 2002; U.Halbreich и соавт., 2003). Результаты последних исследований, посвященных изучению ПМС/ПМДС, свидетельствуют о том, что КОК, содержащие дроспиренон, значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания и улучшают общее самочувствие женщин (K.Parsey и соавт., 2000; C.Brown и соавт., 2002; J.Borenstein и соавт., 2003; M.Sangthawan и соавт., 2002; E.Freeman и соавт., 2001). Как КОК влияют на массу тела? Часть женщин, принимающих КОК, отмечают некоторое увеличение массы тела на фоне приема препаратов. Эти изменения могут быть объяснены задержкой жидкости в организме, вызванной эстрогенами, входящими в состав КОК (W.Oelkers, 2002). Дроспиренон, входящий в состав препарата Ярина, препятствует задержке жидкости и в целом препарат не оказывает негативного влияния на массу тела. По последним данным библиотеки Cochrane, анализ трех плацебо-контролируемых исследований подтверждает отсутствие влияния современных КОК на массу тела (M.Gallo и соавт., 2006). Могут ли КОК предотвращать ос теопороз? Показано положительное влияние КОК на минеральный обмен. Это связано с действием эстрогенов. Минимальная доза этинилэстрадиола для поддержания костного метаболизма составляет 15–20 мкг. Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, что, в свою очередь, ведет к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе (D.Baird и соавт. 1999). На основании анализа данных 13 исследований, американские ученые подтверждают положительное влияние КОК на плотность костной ткани (W.Kuohung и соавт., 2000). Нужны ли перерывы каждые не сколько лет при приеме КОК? В настоящее время нет никаких научнообоснованных данных, указывающих на необходимость прерывания приема КОК каждые несколько лет: гормоны не аккумулируются в организме женщины (Assurance on safety of contraceptive pil, 1996); с медицинской точки зрения нет никакой пользы для организма от подобных перерывов, более того при возобновлении приема после отмены частота развития побочных эффектов (в том числе межменструальных кровотечений) в течение первых 3 мес может быть выше, так как организм будет вынужден опять адаптироваться к приему КОК (Planned Parenthood Federation of America, 2004); во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины (Guillenbaud, 1996), что заставляет усомниться в необходимости перерыва; могут уменьшаться положительные неконтрацептивные эффекты, связанные с применением КОК. Вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов, пока существует потребность в контрацепции (United States Agency for International Development, 2000). Таким образом, можно утверждать, что при правильном назначении КОК являются одновременно эффективными и безопасными методами контрацепции. Длительный прием современных КОК приводит к ряду положительных неконтрацептивных эффектов, благоприятно влияющих на здоровье женщины. M.Potts (1992 г.) приводит данные о том, что у женщин моложе 30 лет, принимающих КОК постоянно в течение 5 лет, увеличивается продолжительность жизни.