Genital'nyy endometrioz (klinicheskaya lektsiya)

Abstract

В современной гинекологической практике эндометриоз является одним из самых распространенных заболеваний. По статистике, эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний внутренних половых органов и миомы матки и приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние женщин, значительно ухудшает качество жизни пациенток. Наиболее частая форма заболевания – генитальный эндометриоз (92–94%), значительно реже встречается экстрагенитальная локализация эндометриоза (6–8%). Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что у 90–99% больных эндометриоидные поражения выявляются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий.Наиболее адекватным методом лечения эндометриоидной болезни в настоящее время является хирургическое удаление анатомического субстрата и супрессивное гормональное воздействие.Актуальными препаратами при лечении эндометриоза остаются прогестагены.

Full Text

В современной гинекологической практике эндометриоз является одним из самых распространенных заболеваний. По статистике, эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний внутренних половых органов и миомы матки и приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние женщин, значительно ухудшает качество жизни пациенток. Наиболее частая форма заболевания – генитальный эндометриоз (92–94%), значительно реже встречается экстрагенитальная локализация эндометриоза (6–8%). Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что у 90–99% больных эндометриоидные поражения выявляются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий. Эндометриоз – генетически обусловленное, дисгормональное, иммунозависимое хроническое заболевание с доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием за пределами слизистой оболочки матки. Генитальный эндометриоз – наиболее частая форма заболевания, при которой эндометриоидные гетеротопии локализуются во внутренних и наружных половых органах. При экстрагенитальном эндометриозе эндометриоидные очаги встречаются в области послеоперационного рубца, кишечника, мочевого пузыря, тазового отдела мочеточников, плевры, диафрагмы и других органов и тканей. Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от овариально-менструальной функции. В то же время эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением (инвазией) в окружающие ткани и органы и к их деструкции. Эндометриоз может метастазировать лимфогенным и гематогенным путем, врастать в любую ткань или орган: стенку кишки (чаще дистальный отдел толстой кишки), мочеточник, мочевой пузырь, брюшину и т.д.). Злокачественные перерождения эндометриоза Злокачественные перерождения эндометриоза возможны и встречаются редко, примерно в 1% всех случаев заболевания. Среди онкологических аспектов эндометриоза необходимо выделить злокачественную трансформацию эндометриоза яичников, которая составляет 75%. Вторая по частоте локализация новообразований эндометриоидного происхождения – ректовагинальная перегородка, затем следуют матка, маточные трубы, прямая кишка, мочевой пузырь. Клинические особенности злокачественной трансформации эндометриоза характеризуются быстрым ростом опухоли, ее большими размерами, резким увеличением онкомаркеров. Эти данные имеют важное значение для определения алгоритма обследования, лечения и последующего наблюдения пациенток с эндометриозом с учетом онкологического риска. Этиология Этиология эндометриоза до настоящего времени не установлена и продолжает оставаться предметом обсуждения. Существует большое число гипотез возникновения этой "загадочной" болезни. Однако ни одна из них не объясняет появление эндометриоидных гетеротопий за пределами слизистой матки, и ни одна из них не стала окончательно доказанной и общепризнанной. 1. Метапластическая концепция объясняет появление эндометриоидной гетеротопии метаплазией эмбриональной брюшины или целомического эпителия под влиянием хронического воспаления, гормонального и иммунологического дисбаланса, механической травмы и других воздействий. Теория допускает возможность превращения в эндометриоидную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия плевры, эпителия канальцев почек и других тканей. 2. Имплантационная (транслокационная) концепция рассматривает возможность развития эндометриоза из жизнеспособных клеток эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно через маточные трубы в брюшную полость во время менструации. Ретроградная менструация является физиологическим процессом, во время которого жизнеспособные клетки эндометрия попадают в брюшную полость. Но почему физиологическое состояние столь часто вызывает развитие патологического процесса – на этот вопрос до сих пор нет убедительного ответа. 3. Дизонтогенетическия эмбриональная концепция предусматривает возникновение эндометриоза из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности, Мюллерова протока. Эндометриоз нередко сочетается с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка), мочевыделительной системы и др. К сожалению, ни одна из концепций происхождения эндометриоза не в состоянии объяснить ключевой момент развития эндометриоза. Очевидно, этот процесс невозможен без следующих условий: "регургетированные" клетки эндометрия обладают повышенной способностью к выживанию, адгезии, имплантации и пролиферации; "защитные" факторы организма (брюшной полости) не в состоянии обеспечить уничтожение (гибель) эктопических эндометриальных клеток или предотвратить метаплазию целомического эпителия. Эти условия могут реализоваться под воздействием одного или совокупности нескольких факторов, комбинация которых может варьировать: генетическая предрасположенность; нарушение местного и общего иммунитета; гормональный дисбаланс (гиперэстрогения); нарушение метаболизма клеток эндометрия; нарушение в системах ангиогенеза; хроническое воспаление, механическая травма; влияние неблагоприятной экологии. Современные достижения молекулярной биологии и медицины послужили толчком в изучении различных аспектов происхождения эндометриоза. 4. Иммунологическая теория развития эндометриоза предполагает, что врожденные и приобретенные нарушения иммунитета могут лежать в основе развития эндометриоидной болезни. Ряд авторов рассматривают эндометриоз как аутоиммунное заболевание, считая, что патологические изменения в иммунологической защите провоцируют прогрессирование эндометриоза. Установлено, что при эндометриозе развивается Т-клеточный иммунодефицит, угнетение функции Т-супрессоров, понижение функции NK-клеток (естественные киллеры), активация В-лимфоцитов, брюшинных макрофагов и реакция гиперчувствительности замедленного типа. Известно, что при активации макрофаги секретируют цитокины, простагландины, гидролитические ферменты и компоненты комплемента. В свою очередь, цитокины служат посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях, участвуют во многих физиологических и патологических процессах. Эндометриоидная ткань, как перитонеальные макрофаги при эндометриозе, продуцируют VEGF (фактор роста эндотелиальных сосудов), который оказывает выраженное стимулирующее действие, на ангиогенез и пролиферацию эндотелиальных клеток, инициируя прогрессирование заболевания. Наряду с этим для эндометриоза характерен сложный комплекс молекулярнобиологических расстройств, приводящих к изменению пролиферативной активности клеток слизистой тела матки и эндометриоидной гетеротопии. Данное положение подтверждается высокой экспрессией пролиферативных факторов: инсулиноподобного фактора роста 2, эпидермального фактора роста и их рецепторов, онкобелка С-тус на фоне снижения апоптоза, эстроген- и прогестеронрецепторных связей. Этот процесс способствует имплантации, росту и распространению эндометриодных очагов. Появление экспрессии белка Р53 свидетельствует о приобретении злокачественного потенциала. Так, столь высокая пролиферативная активность клеток эктопического эндометрия, возможно, вызывает повреждение иммунной системы, и наблюдаемые изменения локального и общего иммунитета, вероятно, носят вторичный характер. 5. Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии – одно из новейших предположений, однако способ наследования эндометриоза не известен. В результате цитогенетических исследований установлена взаимосвязь HLAантигена с эндометриозом, найдены количественные и структурные изменения хромосом в тканях эндометриоза. Возможно, это наличие одного или нескольких дефектов генов отвечает за предрасположенность к эндометриозу. Генетическая концепция предполагает рассматривать эндометриоз как полигенное/мультифакторное заболевание. 6. Определенный интерес представляет концепция развития эндометриоидных структур в зависимости от гормонального статуса, нарушения содержания и соотношения стероидных гормонов. Для возникновения эндометриоза имеют значение нарушения изменения функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а именно гиперэстрогения, снижение базального уровня прогестерона. У многих больных эндометриозом выявлены гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников, дисфункция щитовидной железы. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием. Эндометриоз не встречается до наступления менархе и редко диагностируется у женщин с хронической ановуляцией. Индуцированная лекарственными препаратами или естественная менопауза приводит к регрессии эндометриоза. Однако эндометриоз может наблюдаться и в постменопаузе. При этом наиболее часто он ассоциируется с повышением уровня эстрогенов, обусловленным метаболическим синдромом или экзогенным введением эстрогенов при заместительной гормональной терапии. Как было показано в эксперименте на кастрированных обезьянах, в течение первых 4 нед развития эндометриоза не требуется гормональных влияний, однако в дальнейшем эстрадиол, прогестерон или их комбинация необходимы для поддержания роста и развития эндометриодных очагов. 7. В последние годы выдвигаются предположения о влиянии неблагоприятной экологической обстановки, в том числе загрязнения окружающей среды вредными побочными продуктами промышленного производства (диоксидин), на возникновение эндометриоза. На это указывает более высокая частота данного заболевания в развитых странах по сравнению с развивающимися. Таким образом, основными этиологическими факторами развития эндометриоза следует считать генетическую предрасположенность, ретроградную менструацию, целомическую метаплазию, активацию эмбриональных остатков, изменения метаболизма клеток эндометрия, усиление пролиферативной активности и автономный рост эндометриоидных гетеротопий, ятрогенные причины. Факторами риска развития эндометриоза являются гиперэстрогения, раннее менархе, обильные и длительные менструации, ожирение, курение, стресс, неблагоприятная экология. Классификация В настоящее время принято выделять генитальный (внутренний и наружный) и экстрагенитальный эндометриоз. В последние годы активно обсуждается вопрос о единстве этиологии и патогенетических механизмов развития наружного и внутреннего эндометриоза. Многие исследователи высказывают мнение о том, что "внутренний эндометриоз" надо рассматривать как отдельное заболевание, и называют его аденомиозом, а "эндометриозом" – в основном заболевание, которое традиционно относят к наружному генитальному эндометриозу. Ряд исследователей, опираясь на данные морфофункциональных особенностей наружного и внутреннего эндометриоза, считают, что ретроцервикальный эндометриоз – это вариант аденомиоза. Не существует и общепризнанной классификации эндометриоза: в течение последних 50 лет предложено около 10 ее различных вариантов. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала классификация Американского общества по репродуктивной медицине 1996 г. (классификация наружного генитального эндометриоза по степени распространения). В этой классификации предпринята первая попытка оценить выраженность (тяжесть) отдельных эндометриоидных поражений в баллах и определить стадию заболевания на основе суммации баллов. Классификация является ориентиром для выбора доступа, метода и объема хирургического лечения. Недостатком данной классификации является частое несоответствие стадии распространения процесса истинной тяжести заболевания. Тяжесть эндометриоза в первую очередь определяется не размерами образования, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих тканей клетчаточных пространств малого таза (вокруг шейки матки, мочеточников, дистального отдела толстой кишки) и той клинической картиной, которая характеризует течение конкретного варианта заболевания. Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза) (Б.И.Железнов, А.Н.Стрижаков, 1985 г. и Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998 г.): I стадия – патологический процесс ограничен под слизистой оболочкой матки; II стадия – патологический процесс распространяется до середины толщины миометрия; III стадия – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова; IV стадия – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и сосудистых органов. В зарубежной литературе принято выделять диффузную, очаговую формы аденомиоза. Существуют также классификации ретроцервикального эндометриоза . Одна из них (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998 г.) дает четкое представление об эндометриоидной инвазии и тяжести заболевания: I стадия – эндометриоидный очаг располагается в ретровагинальной клетчатке; II стадия – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист; III стадия – распространение патологического процесса под крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки; IV стадия – вовлечение в патологический процесс стенки прямой кишки, брюшины прямокишечного маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Эпидемиология Основными источниками информации по эпидемиологии эндометриоза являются данные хирургических вмешательств (в том числе и лапароскопия), а также результаты обследования с помощью различных методов визуализации. До тех пор, пока в широкую практику не будут внедрены методы неинвазивной диагностики эндометриоза, истинная распространенность этого заболевания останется неизвестной. Частота наружного генитального эндометриоза составляет 7–10% в общей популяции, достигает 50% у женщин с бесплодием и 80% у женщин с тазовыми болями. В течение последнего десятилетия отмечено увеличение частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Аденомиоз диагностируется более чем у 60% женщин в возрасте 40–50 лет и выявляется у 30% подвергшихся тотальной гистерэктомии. Важно понимать, что дооперационный диагноз эндометриоза всегда носит предварительный (эмпирический) характер, поэтому наиболее важные клинические симптомы (тазовые боли, менометроррагии, бесплодие, нарушение функции соседних органов) указывают на возможность у пациентки эндометриоза и определяют в первую очередь показания к углубленному обследованию. Клиника Клиническая картина эндометриоза разнообразна, набор симптомов и степень их выраженности индивидуально варьируют, определяя для каждой больной вариант течения заболевания. Клинический опыт позволяет констатировать, что эндометриоз ассоциирован с тазовыми болями. Тазовые боли (тянущие боли внизу живота и в области поясницы, усиливающиеся во время и накануне менструации) характерны как для наружного эндометриоза, так и для аденомиоза. Жалобы на диспареунию (боли при половом контакте) предъявляют 26–70% пациенток, страдающих НГЭ (наружный генитальный эндометриоз) с преимущественным поражением ретроцервикальной перегородки, крестцово-маточных связок. Не всегда наблюдается корреляция между анатомическими характеристиками эндометриоза, длительностью процесса и выраженностью болевого синдрома. Достаточно частое явление – отсутствие болевой симптоматики при значительных размерах эндометриоидных кист яичников. В то же время интенсивные тазовые боли часто сопутствуют "малым" формам эндометриоза. Почти у 35% пациенток, больных наружным генитальным эндометриозом, за несколько дней до начала менструации появляются мажущего характера кровянистые выделения из половых путей. Менометроррагия является одним из характерных симптомов аденомиоза, а также его сочетания с миомой матки. Бесплодие нередко сопровождает эндометриоз и встречается у 46–50% пациенток. Причинно-следственные связи между двумя этими состояниями не всегда ясны. Частота наступления беременности после лечения эндометриоза составляет от 30 до 80%; в нашей клинике репродуктивная функция восстанавливается у 40% больных эндометриозом. Диагностика Диагностика эндометриоза предусматривает следующие методы обследования. 1. Гинекологическое обследование пациентки. Достоверно диагностировать эндометриоз во время гинекологического исследования пациентки не представляется возможным. Промежность, влагалище, шейка матки должны быть внимательно осмотрены, хотя здесь эндометриоз встречается нечасто. Косвенными признаками эндометриоза, которые возможно определить при влагалищном исследовании, являются некоторое увеличение размеров матки, ее округлая форма в случае аденомиоза, объемные образования яичников при наличии эндометриоидных кист, напряжение, уплотнение и болезненность крестцово-маточных связок, пальпируемые образования в заднем своде влагалища. При распространенных формах эндометриоза матка и придатки могут быть фиксированы, ограничены в подвижности. Данные физикального обследования могут быть ложноположительными, в связи с этим для подтверждения диагноза применяют дополнительные методы диагностики. 2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) считается наиболее доступным и оптимальным методом в алгоритме обследования больных с разными формами эндометриоза, хотя и не позволяет выявить поверхностные очаги. Разработанные УЗИ-критерии разных локализаций эндометриоза позволяют с высокой степенью точности диагностировать аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз. 3. Метод гистероскопии в выявлении аденомиоза является спорным, так как визуальная характеристика очагов крайне субъективна. Для повышения значимости этого метода в диагностике аденомиоза при гистероскопии следует выполнять биопсию миометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата. 4. При наличии эндометриоза ректовагинальной клетчатки целесообразно проведение обследования толстой кишки (ректосигмоскопия) и экскреторной урографии для уточнения распространенности инвазии эндометриоза на клетчаточные пространства малого таза и соседних органов. 5. В последние годы исследуется роль в патогенезе и значение в диагностике эндометриоза различных биомолекулярных факторов (пролиферация, апоптоз, неоангиогенез, инвазия). Однако для широкого диагностического применения до настоящего времени не предложен ни один маркер, концентрация которого коррелировала бы с наличием заболевания, степенью его распространения и регрессии в результате лечения. 6. Абсолютное большинство гинекологов признают наиболее точным методом диагностики наружного генитального эндометриоза лапароскопию. Лапароскопия не только позволяет обнаружить очаги эндометриоза и с максимальной точностью дифференцировать их от опухолевого процесса (произвести биопсию "подозрительных структур"), но и в 75% случаев установить причину хронических тазовых болей и/или бесплодия. При локализации очагов эндометриоза на поверхности брюшины информативность лапароскопической диагностики составляет 100%. Лечение В последние годы широко обсуждается лечение эндометриоза. Терапия эндометриоза должна быть комплексной и этапной. Современный и оптимальный подход лечения больных эндометриозом заключается в комбинации (сочетании) хирургического метода и супрессивной гормональной терапии. Эта точка зрения имеет много сторонников. Несмотря на хорошие результаты при использовании консервативных методов терапии эндометриоза, эффективность хирургического удаления (ликвидация) анатомического субстрата эндометриоза является неоспоримой. Оперативное удаление очага эндометриоза или его деструкции с помощью технических средств (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвук, лазер) следует рассматривать как надежный метод устранения патологического субстрата. Хирургическое устранение очагов эндометриоза производят путем лапароскопии, лапаротомии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией. Принцип органосберегающей консервативной хирургии имеет особое значение для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в восстановлении и сохранении генеративной функции. В настоящее время лапароскопия является наиболее адекватным доступом для хирургического лечения и контроля его эффективности у больных эндометриозом. Лапароскопическое удаление очагов эндометриоза на брюшине малого таза, поверхности яичников, ретроцервикальной перегородки, эндометриоидных кист яичников, рассечение спаечных сращений, а также лапароскопическая гистерэктомия при эндометриозе общепризнано. В результате лапароскопических хирургических вмешательств устраняется клиническая симптоматика, значительно уменьшается или исчезает болевой синдром, диспареуния, восстанавливаются генеративная функция и трудоспособность. Лапароскопическое лечение может быть неоднократным в связи с хроническим, рецидивирующим течением заболевания. При рецидиве заболевания целесообразно произвести повторную операцию для устранения новых очагов эндометриоза. Радикальным лечением аденомиоза следует считать лишь тотальную гистерэктомию. Итак, показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндометриозом следует считать: очаговую или диффузную форму; отсутствие положительного клинического эффекта консервативной терапии; аденомиоз II–III степени распространения; гиперплазию эндометрия; сочетание аденомиоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства (миома матки, опухоли яичников, пролиферативные процессы эндометрия). Каждый из основных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, лапаровагинальный) с целью гистерэктомии имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия является доступом выбора при распространенных формах эндометриоза с длительным персистирующим течением, нарушениями функций и поражением эндометриозом соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, клетчаточные пространства малого таза, кишечника), при значительных размерах матки, а также при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, подозрении на злокачественную трансформацию и при отсутствии условий для проведения адекватной эндохирургии. При проведении гормональной терапии эндометриоза следует учитывать, что он представляет собой хроническое, персистирующее заболевание. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только опосредованное влияние на его биологическую активность. Этим и объясняется непродолжительный клинический эффект гормональной терапии. Выбор гормонального препарата, дозы, длительности лечения определяется возрастом больной, клиническими проявлениями заболевания, локализацией и распространенностью эндометриоза, состоянием молочных желез, костной тканью. Кроме того, консервативное лечение зависит от репродуктивных планов, состояния внутренних органов, центральной нервной системы, показателей гемостаза. Гормональная терапия предусматривает снижение уровня эстрогенов и поддержание гипоэстрогенного состояния на протяжении лечения. Характер и длительность воздействия на эндометриоз зависят от вида, дозы и продолжительности гормонального препарата. За последние 30 лет при лечении эндометриоза стали широко применяться гормональные препараты, вызывающие состояние "псевдобеременности" (эстроген-гестагены, прогестагены), "псевдоменопаузы" (антигонадотропин), "медикаментозной гипофизэктомии" (агонисты, ГРГ). В настоящее время из перечисленных препаратов для лечения эндометриоза наиболее широко используют ингибиторы гонадотропинов и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ). Механизм действия антигонадотропных препаратов заключается в блокировании секреции и гонадотропинов, торможении стероидогенеза в яичниках, взаимодействии с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Аменорея, как правило, наступает через 1–2 мес на фоне лечения. Менструальный цикл восстанавливается через 28–35 дней после прекращения лечения. Оптимальная доза составляет 400 мг/сут, назначение меньших доз не позволяет достичь оптимального клинического эффекта, а более высокие дозы повышают частоту побочных реакций. Обычно рекомендуемая продолжительность курса лечения препаратами данной группы составляет 6 мес. При их использовании наблюдаются преимущественно андрогенобусловленные побочные эффекты: увеличение массы тела, акне, себорея, гирсутизм, снижение тембра голоса, тошнота, аторогенные изменения спектра липопротеинов, снижение либидо. Выраженность побочных реакций индивидуальна. ГРГ – новый класс препаратов, применяемых с 1980-х годов в комплексной терапии эндометриоза. Экзогенные гонадолиберины взаимодействуют преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с незначительным количеством других белковых рецепторов. Синтетические аналоги гонадолиберинов во много раз активнее эндогенных. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующему ритму естественных нейротрансмиттеров. Аналоги ГРГ применяют в виде депо-форм (одна инъекция, содержащая 3,6–3,75 мг препарата, 1 раз в 28 дней). Минимальная продолжительность лечения составляет 3 мес, максимальная – 6 мес. Восстановление менструальной функции после отмены агонистов ГРГ наступает в течение 35–60 дней. Послеоперационное лечение агонистами Гн-РГ назначают женщинам репродуктивного возраста и больным из группы высокого риска рецидивирования заболевания, у которых были выполнены органосохраняющие операции. Длительность гормональной терапии определяется индивидуально при тщательном наблюдении, контроле за биохимическими показателями, параметрами свертывания крови, желательно денситометрии. Большинство побочных реакций аналогии ГРГ обусловлено гипоэстрогенией (головная боль, приливы, потливость, депрессия, смена настроения, уменьшение размеров молочных желез, снижение либидо, сухость во влагалище, снижение плотности костной ткани). При назначении ГРГ с целью снижения гипоэстрогенных эффектов целесообразно применение препаратов кальция до 1,0 мг/сут и витамина D 3 , центральных вазодилататоров (стугерон или циннаризин), а также возможно использование натуральных эстрогенов (эстрадиола валерата по 2 мг/сут, 17(3)-эстрадиола по 2 мг/сут). Однако перечисленные лекарственные формы, применяемые в терапии эндометриоза, нередко вызывают негативные побочные реакции, которые значительно ухудшают качество жизни пациенток. В этой связи актуальными препаратами при лечении эндометриоза остаются прогестагены. Прогестагены делятся на две основные группы: прогестерон и прогестеронподобные соединения и производные 19-нортестостерона. Механизм лечебного действия прогестагенов при эндометриозе состоит в снижении пролиферативной активности эндометриоидной гетеротопии. Широкое применение нашел Дюфастон ® – аналог натурального прогестерона. Его молекулярная формула почти идентична структуре натурального прогестерона и в то же время имеет уникальные особенности, благодаря которым препарат при пероральном приеме эффективнее в 20 раз, чем прогестерон. Дюфастон ® имеет предсказуемую фармакокинетику, он метаболически стабилен. В отличие от других прогестагенов Дюфастон ® химически не родствен тестостерону, поэтому у него отсутствуют нежелательные андрогенные эффекты даже при длительном применении и применении в высоких дозах. Препарат в организме не превращается в эстроген и не оказывает нежелательного эстрогенного действия. Его важным преимуществом является метаболическая нейтральность: он не оказывает неблагоприятного действия на метаболизм углеводов и липидный спектр крови, не вызывает задержку жидкости в организме и не влияет на вес пациентки. Препарат применяется в основном для лечения больных с эндометриозом незначительной степени выраженности. Официальное назначение Дюфастона при эндометриозе 20–30 мг с 5 по 25 день менструального цикла или непрерывно. Иногда в начале лечения при режиме приема с 5-го по 25-й дни менструального цикла могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения или, значительно реже, "кровотечения прорыва", в дальнейшем частота этих проявлений снижается. Повышение дозы до 30 мг/сут в большинстве случаев приводит к остановке кровотечения. Длительность курса лечения обычно составляет 6–9 мес. Особое место среди вариантов гормонального лечения занимает заместительная гормональная терапия после радикальных операций, по поводу эндометриоза (гистерэктомия с придатками или без придатков). Персистенция очагов эндометриоза после радикального хирургического лечения описана в литературе. Учитывая, как возможность рецидива, так и опасность малигнизации остаточных очагов, при проведении заместительной гормональной терапии рекомендуется использовать тиболон или эстрогены в комбинации с прогестагенами (Дюфастон ® ). Частота рецидивирования эндометриоза, по данным литературы, вариабельна и составляет от 2 до 47%. Непредсказуемость эндометриоза и рецидивы заболевания объясняются, с одной стороны, генетической предрасположенностью к заболеванию, системными нарушениями организма (изменения иммунитета, гипоталамогипофизарно-яичниковой системы, биологической активности клеток эндометрия и ткани эндометриоза и т.д.), с другой – отсутствием гарантии полного хирургического удаления эндометриоидного субстрата и эффективного метода контроля за проведением хирургического вмешательства. Наиболее адекватным методом лечения эндометриоидной болезни в настоящее время является хирургическое удаление анатомического субстрата и супрессивное гормональное воздействие.