Narushenie mikrobiotsenoza vlagalishcha, puti ego korrektsii

Full Text

Если ранее инфекционная патология в акушерстве и гинекологии была обусловлена мономикробным возбудителем, то в настоящее время в клинической практике мы все чаще встречаемся c полимикробной ассоциацией микроорганизмов, которые вызывают заболевание. К числу таких заболеваний относится бактериальный вагиноз (БВ), при котором большая роль наряду с G.vaginalis принадлежит ассоциации различных анаэробных микроорганизмов, таких какMobiluncus, Bacteroides, M.hominis и др., концентрация которых возрастает в несколько раз и достигает астрономических цифр 10 9 –10 11 КОЕ/мл. При этом количество лактобактерий в отделяемом влагалища резко снижается или отсутствует. Частота возникновения БВ, по данным различных авторов, варьирует от 30 до 60–80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов [3, 5]. Показано, что в 50% случаев заболевание может протекать бессимптомно. В США БВ ежегодно обусловливает 10 млн. обращений женщин к врачу. По данным отечественных авторов [2, 4]. БВ встречается у 61–86,6% женщин с патологическими выделениями. Среди беременных женщин БВ встречается от 10 до 46% случаев. Следует отметить, что БВ часто встречается в комбинации с другими генитальными инфекциями, в частности в западных странах чаще всего БВ сочетается с трихомонадной и кандидозной инфекцией, в США – с гонореей. Рядом авторов показано, что у лиц, страдающих БВ, риск заражения гонореей увеличивается в 4 раза, хламидиозом в 3,4 раза. Безусловно, в настоящее время нормальной микрофлоре влагалища отводится первостепенное значение в сохранении колонизационной резистентности влагалищного биотопа и предотвращения развития заболевания, в частности БВ. По определению А.С.Анкирской, под колонизационной резистентностью подразумевают совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видового состава компонентов нормального микроценоза, предотвращающих заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условнопатогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав нормального микроценоза [1]. На фоне видового разнообразия микроорганизмов ведущее место в вагинальном микроценозе в норме у здоровой женщины занимают лактобациллы. Лактобациллы – это грамположительные факультативные бактерии, которые колонизируя слизистую влагалища, участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают, тем самым, резистентность вагинального биотопа. В норме количество лактобацилл во влагалище здоровой женщины составляет 10 5–10 7 КОЕ/мл, что составляет 95% всей микрофлоры влагалища. В настоящее время известно 7 видов лактобацилл, которые способны предотвращать развитие инфекционных процессов гениталий, в частности: L. Rhamnosus GG, L. Acidophylus NCFM, L. Casei Shirota, L. Reuters MM53, L. Casei CRL-431, L. Rhamnosus GR-1, L. Reuteri (Fermentum) RC-14. Показано, что некоторые виды лактобацилл производят биосурфактант, который блокирует адгезию патогенных микроорганизмов на тканях эпителия. Кроме того, известно, что лактобациллы способны продуцировать кислоты, бактериоцины, которые также служат ингибиторами роста различных бактерий. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8–4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты – продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов наиболее часто встречаются эпидермальный стафилококк, реже – бактероиды и анаэробные кокки, коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки, которые выявляются в низких концентрациях и не вызывают заболевание. При БВ отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G.vaginalis над L.acidophilus . Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, количество которых, как было сказано выше, достигает высоких цифр. Анаэробные бактерии, в свою очередь, синтезируют ферменты – аминопептидазы, расщепляющие пептиды до аминокислот, и декарбоксилазы, которые расщепляют аминокислоты до аминов, что обусловливает характерный для БВ рыбный запах. Амины, образуемые аминопептидазами, способствуют еще большему сдвигу рН в сторону щелочной среды. Таким образом создаются условия для прикрепления присутствующих во влагалище в большом количестве бактерий, в основном G.vaginalis , к эпителиальным клеткам влагалища, которые слущиваются с поверхности слизистой оболочки. Зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки), носят название «ключевые клетки» и характерны для БВ. Клинические проявления БВ Клинические проявления БВ, в случае его течения в виде моноинфекции, весьма типичны и характеризуются обильными выделениями из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Жалобы на зуд, дизурические расстройства, диспареунию встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. При сочетании БВ с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), как правило, наблюдаются признаки воспалительной реакции в виде отека, гиперемии слизистой влагалища, шейки матки и вульвы. Поэтому при подозрении на микстинфекцию целесообразно проведение дополнительных лабораторных методов исследования для их выявления и проведения в последующем адекватной этиопатогенетической терапии. Вместе с тем следует отметить, что в 24–50% случаев БВ может протекать бессимптомно, без каких-либо клинических проявлений заболевания и диагноз БВ может быть поставлен только на основании лабораторных методов исследования. Диагноз БВ может быть поставлен на основании клинико-лабораторных методов исследования, которые включают: 1) патологический характер вагинальных выделений; 2) РН вагинального отделяемого более 4,5; 3) положительный аминый тест; 4) выявление "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму. Наличие 3-х из 4-х вышеперечисленных диагностических признаков свидетельствует о БВ. В настоящее время самым простым и диагностически значимым признаком БВ является микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Данный метод позволяет выявить «ключевые клетки». Показано, что при микроскопии в мазках в массивном количестве выявляются морфотипы грамотрицательных строго анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус) и гарднереллы, которые характерны для БВ. Проведение культурального метода исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов, для постановки диагноза БВ, не имеет диагностического значения и может быть использовано в научных исследованиях или при подозрении на смешанную инфекцию. Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой. Следует отметить, что рН-метрию не следует проводить во время менструации, сразу после полового контакта или применения гигиеничсеких или спермицидных средств, это может привести к ложноположительным результатам исследования. Проведенный статистический анализ больных БВ показал, что наличие «ключевых клеток» в сочетании с положительным результатом аминного теста позволяет точно диагностировать заболевание в 99% случаев. Основные принципы, определя ющие успех проводимой тера пии: 1) создание оптимальных физиологических условий среды влагалища путем назначения на 1 этапе препаратов с антианаэробным действием; 2) восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоциноза влагалища путем назначения пробиотиков. В настоящее время препаратами выбора на 1 этапе этиотропной терапии является метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия. Препараты выпускаются в различной лекарственной форме. Метронидазол (трихопол, метрогил, флагил и др.), относящийся к группе 5-нитроимидазолов, рекомендуют 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней per os или вагинально свечи 0,5 г 1 раз на ночь в течение 5 дней. Также при лечении БВ используется 0,75% метронидазоловый гель, который назначают интравагинально в течение 2-х недель. В лечении инфекционных заболеваний гениталий, в частности БВ, используют клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Кроме того, препарат активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую (91%) эффективность клиндамицина применяемого per os и интравагинально в виде крема и свечей при лечении БВ. Клидамицин перорально назначают по 300 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней. Среди препаратов локального действия в клинической практике используют препарат клиндамицина фосфат (2% далацинвагинальный крем), выпускаемый в тубах по 20 г с прилагающимися 3-разовыми аппликаторами. Препарат назначают по 1 аппликации (5,0 г) на ночь. Курс лечения 3 дня. Также в настоящее время в практической деятельности врачей используется препарат клиндамицин в виде вагинальных суппозиториев, с прилагаемым к нему аппликатором. Препарат применяется по 1 свече во влагалище на ночь в течение 3-х последовательных дней. Как показали наши исследования оптимальной схемой терапии БВ является двухэтапный метод: на первом этапе – применение антианаэробных препаратов в сочетании с противогрибковыми препаратами (с целью профилактики развития вульвовагинального кандидоза); на втором этапе – пробиотические препараты. Причем следует отметить, что до недавнего времени для восстановления нормальной микрофлоры влагалища использовались местные пробиотики, такие как ацилакт, лактобактерин и др. В настоящее время для нормализации вагинальной микрофлоры влагалища на российском рынке появился принципиально новый препарат – Лактогин, первый оральный пробиотик для нормализации вагинальной микрофлоры, который содержит в своем составе штаммы Lactobacillus rhamnosus GR 1 и Lactobacillus reuteri RC-14. Впервые в 1980 г. канадские ученые G.Reid и A.W.Bruce выделили данные штаммы лактобацилл из урогенитального тракта здоровых женщин, именно поэтому они обладают высокими адгезивными свойствами в отношении вагинальных эпителиоцитов. Следует отметить, что штамм Lactobacillus rhamnosus GR-1 обладает способностью продуцировать бактериоциноподобные вещества и устойчив к спермицидам, а Lactobacillus reuteri RC-14 – продуцировать перекись водорода. Важно отметить, что используемые локально биопрепараты (ацилакт, лактобактерин и др.) не всегда приводят к желаемому клиническому и терапевтическому эффекту, ввиду того, что входящие в состав препаратов лакто и бифидобактерии выделены из желудочно-кишечного тракта человека и при попадании в несвойственные ему условия обитания, в частности во влагалище, обладают низкими адгезивными свойствами по отношению к эпителиоцитам влагалища. Препарат выпускается в виде капсул для перорального применения. Каждая капсула содержит пробиотические штаммы лактобацилл в суммарном количестве не менее 10 9 живых бактерий. Лактогин назначают по 1 капсуле в день во время еды, запивая водой. Курс терапии – 2–6 нед. Препарат поступает в желудок, где под воздействием соляной кислоты на поверхности капсулы образуется гелеобразный слой, в тонком кишечнике происходит его регидратация и высвобождение лактобацилл. Как показали исследования ряда авторов [9], штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 после перорального применения, совершая пассаж по тонкому и толстому кишечнику, способны выживать, колонизировать влагалище и подавлять рост и размножение различных патогенных микроорганизмов. Эффективность терапии препаратом Лактогин по данным различных авторов составляет 82%. Reid G. и соавт. [6] показали, что данные штаммы лактобацилл представляют собой первую пробиотическую комбинацию, которая при пероральном применении снижает колонизацию влагалища патогенными бактериями. Рядом авторов показано, что при применении препарата в течение 2 месяцев не отмечено никаких побочных явлений ни у одной пациентки. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности и переносимости препарата Лактогин при отсутствии побочных явлений [7, 8, 10]. В заключение хотелось бы отметить, что внедрение в широкую клиническую практику новых современных препаратов с учетом показаний и противопоказаний, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов безусловно является чрезвычайно важным для успешного излечения и снижения числа рецидивов заболевания.

About the authors

V N Prilepskaya

G R Bayramova

References

Supplementary files