Urogenital'nyy mikoplazmoz (obzor literatury)

Abstract

Обзор посвящен актуальному разделу гинекологии – воспалительным заболеваниям мочеполовой системы, вызванным генитальными микоплазмами. Своевременная диагностика и адекватная терапия данных инфекционных заболеваний позволяют улучшить качество жизни и избежать или восстановить нарушения функции репродуктивной системы у женщин. В обзоре освещены биологические свойства микоплазм, вопросы этиологии и патогенеза, классификации, клиники, дифференциальной диагностики носительства и развития инфекционно-воспалительного процесса. Кроме того, приводится анализ современных методов лечения генитальных микоплазмозов.

Full Text

Обзор посвящен актуальному разделу гинекологии – воспалительным заболеваниям мочеполовой системы, вызванным генитальными микоплазмами. Своевременная диагностика и адекватная терапия данных инфекционных заболеваний позволяют улучшить качество жизни и избежать или восстановить нарушения функции репродуктивной системы у женщин. В обзоре освещены биологические свойства микоплазм, вопросы этиологии и патогенеза, классификации, клиники, дифференциальной диагностики носительства и развития инфекционно-воспалительного процесса. Кроме того, приводится анализ современных методов лечения генитальных микоплазмозов. Ключевые слова: урогенитальный микоплазмоз, лечение. Генитальные микоплазмы (микоплазмы и уреаплазмы) входят в состав индигенной микрофлоры влагалища с детского возраста. Доказано, что колонизационная частота генитальными микоплазмами зависит от сексуальной активности женщины. В подростковом периоде жизни частота выявления возрастает от 8–10% у девственниц до 23–55,4% у девочек с половыми контактами в анамнезе. Притом оказалось, что частота колонизациии Ureaplasma urealyticum среди девственниц колеблется, по данным различных авторов, от 2,5 до 33% (при этом титр выявляемых уреаплазм, как правило, находится в диагностически незначимом диапазоне, т.е. менее 104 ЦОЕ/мл), а у девочек с половыми контактами в анамнезе – от 30 до 76,9%. Для Mycoplasma hominis частота колонизации составила для девочек без сексуальных контактов в анамнезе 10%, а при наличии таковых 27%. Эти показатели соответствуют распространенности, к примеру, М. hominis среди взрослого населения, которая, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50% [5, 16, 19, 25, 29]. Заслуживает внимания тот факт, что генитальные микоплазмы встречаются у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции. Причем U. urealyticum встречается в 2–3 раза чаще при урогенитальных инфекциях, чем M. hominis. Mycoplasma genitalium вызывает заболевания еще реже. Уреаплазмы и микоплазмы редко существуют в виде моноинфекции (для U. urealyticum 1,6–24,5%, M. hominis 2–3,2%). Наиболее частыми являются ассоциации с факультативно-анаэробными микроорганизмами, несколько реже – с хламидиями, еще реже – с вирусами. Чаще всего (73–79%) U. urealyticum встречается в ассоциации с Gardnerella vaginalis, реже – с Chlamydia trachomatis (25–30%), M. hominis (21,4%) и другими возбудителями. M. hominis выявляется наиболее часто в ассоциации с Gardnerella vaginalis, реже – с U. urealyticum, Chlamydia trachomatis и вирусами простого герпеса [33]. Частое (до 75–80% случаев) совместное выявление уреаплазм, микоплазм с анаэробной микрофлорой (гарднерелла, мобилункус), возможно, обусловлено способностью G. vaginalis выделять янтарную кислоту, которая используется другими условно-патогенными микроорганизмами. В свою очередь уреаплазмы и микоплазмы, активно использующие для своей жизнедеятельности кислород, способствуют усиленному размножению анаэробных бактерий. Течение заболевания, вызванного ассоциацией микроорганизмов, тяжелее, чем моноинфекции [8, 10, 16]. Биологические свойства микоплазм Микоплазмы относят к III отделу (Tenericutes) царства Рrоkаrуоtае. Отдел Tenericutes представлен одним классом Mollicutes (рис. 1). Класс Mollicutes объединяет микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, уреаплазмы, анаэроплазмы. Абсолютная патогенность генитальных микоплазм не доказана до настоящего времени. Однако известно, что различные воспалительные заболевания урогенитального тракта могут возникнуть при активации размножения микоплазм или уреаплазм, при ослаблении или изменении иммунного и гормонального статусов [9, 14]. Заболевания человека, вызываемые микоплазмами и уреаплазмами, объединяют в группу микоплазмозов человека. Человек является естественным хозяином по крайней мере четырнадцати видов микоплазм. Возбудители этой группы инфекций – микоплазмы – являются самыми мелкими свободноживущими организмами (рис. 2). Микоплазмы относят к порядку Mycoplasmatales отдела Tenericutes (Mollicutes), семейству Mycoplasmataceae, роду Mycoplasma. Термином "микоплазмы", как правило, обозначают все микроорганизмы семейств Mycoplasmataceae и Acholeplasmataceae. Mollicutes – свободноживущие прокариоты без клеточной стенки, которую они не способны образовывать из-за отсутствия собственных ферментов, участвующих в синтезе ее компонентов (мурамовой и a-Е-диаминопимелиновой кислоты) [7]. Функцию клеточной стенки выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана. Вследствие этого микроорганизмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и разнообразие форм. Мollicutes имеют минимальное количество органелл. Помимо трехслойной цитоплазматической мембраны, более похожей на мембрану эукариот, в состав клетки входит прокариотический нуклеоид и рибосомы [9, 37]. Благодаря отсутствию ригидной клеточной стенки микроорганизмы способны проходить через поры с диаметром до 0,22 мкм, а также резистентны к различным агентам (антибиотикам, в том числе к пенициллину и его производным), подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки и ее предшественников сближает молликуты с L-формами бактерий. По размерам (0,1–0,45 мкм) молликуты приближаются к крупным вирусам, но так же, как и бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты – РНК и ДНК, и поэтому их иногда рассматривают как переходную ступень от примитивных микроорганизмов, вирусов к одноклеточным [35]. Согласно другой теории молликуты рассматривают как регрессивную ветвь эволюции некоторых грамположительных бактерий и/или клостридий; сторонники данного направления считают, что клеточную стенку молликуты утратили в процессе эволюции [9, 32, 37, 40, 48]. Большинство видов молликут в цепочке ДНК содержит минимум (23–41%) пар азотистых оснований гуанина и цитозина (Г+Ц), необходимых для кодирования белков с нормальным аминокислотным набором. Теоретический минимум необходимого содержания Г+Ц равен 26%, поэтому многие эволюционисты полагают, что эти микроорганизмы находятся на грани жизни. Мollicutes имеют наименьший для прокариот размер генома – 0,45–1,0 МДа, причем для сравнения он составляет 1/16 генома E. coli, 1/10 генома риккетсий. Характерно, что самый малый размер генома имеют уреаплазмы и микоплазмы (0,45–0,55 МДа). Простота организации, размер генома определяют ограниченность биосинтетических возможностей молликутов и, следовательно, их высокие требования к условиям культивирования. На твердой питательной среде эти микроорганизмы образуют мелкие колонии с приподнятым центром, плотно врастающим в агар, и более светлой периферией, что позволило сравнить их с яичницей-глазуньей [18]. Поверхностную часть колонии обычно составляют более крупные, иногда вакуолизированные клетки, а центральную, более глубинную часть – мелкие, оптически более плотные клетки [15]. На уровне световой микроскопии в окрашенном по методу Романовского–Гимзы препарате видны полиморфные клетки молликутов: глобулы, зерна, иногда нити. При окраске по Граму все молликуты грамотрицательны. Фазово-контрастная микроскопия выявляет гетерогенность популяции не только по величине, но и по оптической плотности отдельных клеток. Жизненный цикл и метаболизм молликутов зависят от клетки-хозяина, с которой они тесно связаны. Размножаются эти микроорганизмы очень интенсивно путем равновеликого и неравновеликого деления материнской клетки, фрагментации, распада нитей на кокковидные клетки, почкования, а также путем образования в цитоплазме или на ограничивающей мембране клетки "элементарных тел", размером 0,1–0,25 мкм [21]. Деление молликутов напоминает аналогичный процесс у бактерий. Однако отсутствие клеточной стенки приводит к тому, что процесс деления цитоплазмы часто значительно отстает от процесса репликации генома и приводит к появлению многоядерных форм, способных образовывать псевдомицелий. Цикл развития занимает около 6 сут [22, 24, 30, 39, 41]. Большинство молликутов – симбионты и факультативные паразиты растений и животных, подобно хламидиям, риккетсиям, бартонеллам и вирусам. Но в отличие от упомянутых микроорганизмов предпочитают населять не ядро или цитоплазму, а клеточные мембраны, располагаясь на их поверхностях, углубляясь в них или даже "сливаясь" с ними. У человека выделяют представителей родов микоплазма, уреаплазма и ахолеплазма, включающих патогенные и сапрофитные виды. Эти виды молликутов могут паразитировать на различных клетках: эпителиальных, клетках нервных волокон, паренхиматозных органов, мышц, суставов, желез, а также кровяных клетках и даже других микроорганизмов, нормально или патологически населяющих органы человека [3]. С M. pneumoniae связано развитие так называемых абактериальных атипичных пневмоний. M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum ассоциированы с негонококковыми уретритами и другими заболеваниями урогенитального тракта. На сегодняшний день считается доказанной роль микоплазм в развитии ревматоидного артрита (M. arthritidis) [3]. Основное свойство любого инфекционного агента – патогенность (потенциальная способность микроорганизма вызывать инфекционный процесс у хозяина) – обусловлена присутствием генов, определяющих образование факторов вирулентности. Эти факторы (фенотипическое выражение патогенного генотипа) обеспечивают адгезию, адаптацию, колонизацию, подавление защитных сил хозяина и персистенцию микроорганизма в макроорганизме, образование токсинов, ферментов, метаболитов и других соединений, оказывающих неблагоприятное воздействие на клетки-мишени и нарушающих нормальные регуляторные механизмы макроорганизма и переход к новому хозяину. Материальные носители патогенности называются факторами патогенности. У бактерий к ним относят адгезины, инвазины, агрессины, экзотоксины, эндотоксины, ферменты-токсины, аллергены и др. Основным фактором патогенности генитальных микоплазм считают реактивную генетическую изменчивость [20]. К ведущим факторам патогенности относят адгезины, протеазу, фосфолипазы, а также уреазу для U. urealyticum. В развитии начальной стадии инфекционного процесса важную роль играют адгезины – поверхностные компоненты клеток, которые обеспечивают связывание клеток микроорганизма с клетками-мишенями макроорганизма. Вначале происходит неспецифическое взаимодействие клеток хозяина и инфекционного агента, а затем лиганд-рецепторное взаимодействие, при котором функцию лиганда выполняет адгезин, а функцию рецептора – соответствующие структуры мембраны клетки-мишени гликопротеиновой природы. Адгезины занимают почти 5% крохотного генома микроорганизма. За счет рекомбинаций между его копиями адгезин постоянно меняет свою антигенную структуру, что помогает микоплазмам преодолеть иммунный ответ хозяина. Адгезины могут обладать антигенными свойствами и быть видо- и серотипоспецифичными. Последние исследования указывают на наличие у генитальных микоплазм нескольких адгезинов [43]. Фосфолипазы гидролизуют фосфолипиды мембраны клеток, что приводит к увеличению количества свободной арахидоновой кислоты и вследствие этого к активации синтеза простагландинов [15, 27, 45]. Протеазы уреаплазм строго специфичны, т.е. разлагают только IgA человека. Обнаружено, что протеазы U. urealyticum расщепляют IgA человека на 2 фрагмента, по массе соответствующие Fc- и Fab-фрагментам. В результате воздействия протеаз иммуноглобулины теряют способность связывать антигены уреаплазм и предотвращать развитие инфекции. У других представителей класса Mollicutes такая протеаза не обнаружена [2, 9, 44]. U. urealyticum обладают уреазной активностью. При гидролизе мочевины образуется аммиак, который оказывает токсический эффект на клетки-мишени в организме, местную микрофлору мочеполовых путей и цитотоксическое действие на клетки in vitro [17, 23]. Для микоплазменной инфекции характерна длительная персистенция, латентное течение. Проведение специфической терапии, приводящее к клиническому благополучию, часто не приводит к элиминации возбудителя из организма, а лишь способствует переходу острой формы инфекции в латентную. Персистирующие микоплазмы могут активироваться под влиянием различных факторов (присоединение инфекции другой природы, изменение физиологического и иммунного статуса организма) [37]. Генитальные микоплазмы, являясь мембранными паразитами (в отличие от свободноживущих комменсалов), конкурируют с клеткой-хозяином за субстрат, истощают ее энергетические и материальные резервы, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, привносят новую генетическую информацию и искажают структуру ее активной поверхности, что может приводить к нарушениям процессов всасывания, метаболизма, экскреции и обмена биологическими сигналами с другими клетками и системами организма. Микоплазмы объединяются в род Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae. В этот род входят около 100 видов. Название произошло от греческих слов: myce – гриб и plasma – плазма. Большинство микоплазм является условно-патогенными микроорганизмами. Наиболее часто в половых путях женщин выявляют виды M. hominis, M. genitalis. Урогенитальным микоплазмозом называют воспалительный процесс в органах мочеполовой системы, при котором лабораторное обследование позволило выявить М. hominis, M. genitalium, М. fermentans. М. genitalium впервые выделена из урогенитального тракта человека (поэтому ей было дано соответствующее название). Однако она по своим генетическим и антигенным признакам близка М. pneumoniae и более склонна колонизировать респираторный тракт. М. hominis обитает в основном в нижних отделах урогенитального тракта и достаточно часто выявляется при исследованиях. Уреаплазмы объединяются в род Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. В этот род входят U. urealyticum и U. diversum. Паразитом человека является U. urealyticum, а U. diversum выделяют от крупного рогатого скота и других животных. U. urealyticum населяет в основном урогенитальный тракт и носоглотку человека. В отличие от других микоплазм, выделенных из мочеполовой системы, которые образуют на твердых питательных средах крупные колонии, эти штаммы образуют мелкие колонии и были обозначены как Т-штаммы (от англ. tiny – очень маленький, крошечный). Уреаплазмы ранее относили к микоплазмам, но затем Т-штаммы были выделены в отдельный род из-за своей способности гидролизовать мочевину до аммиака, т.е. наличия уреазной активности (на этой особенности основан диагностический культуральный метод – цветной тест). Кроме того, в отличие от M. hominis уреаплазмы нечувствительны к линкомицину, что используется для дифференцировки данных микроорганизмов в тесте ингибиции роста. Ранее выделяли два биовара Ureaplasma urealyticum: Parvo (включает 4 серотипа: 1, 3, 6, 14) и Ureaplasma urealyticum T-960 (остальные 10 серотипов – 2, 4, 5, 7–13). Часть исследователей полагали Ureaplasma urealyticum T-960 причастной к развитию хронических воспалительных заболеваний, хотя окончательные доказательства еще не представлены. Кроме того, 10–40% выделенных культур представляют собой смесь серотипов, что затрудняет определение патогенности отдельных сероваров. В настоящее время эти биовары расценивают как два самостоятельных вида: U. parvum и U. urealyticum. Урогенитальные уреаплазмозы – воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, вызванные U. urealyticum. Они занимают значительное место среди генитальных микоплазмозов. Известно, что уреаплазменное носительство может сопровождаться воспалительными процессами гениталий, в репродуктивном возрасте приводящими к бесплодию, прерыванию беременности, преждевременным родам, пренатальной патологии плода. Генитальные микоплазмы оказывают также цитотоксическое действие и на лимфоциты, они способны подавлять пролиферацию лимфоцитов и активацию естественных Т-киллеров, повреждать нейтрофилы, снижать уровень интерферонов. С этим связывают упорное течение микоплазменных уретритов, вульвовагинитов, цервицитов. Одним из важнейших звеньев в цепи защиты макроорганизма от инфекционных агентов являются фагоциты. Мико- и уреаплазмы способны к длительной персистенции вследствие "ускользания" от фагоцитоза. При микоплазменной инфекции нередко наблюдают искажение соотношения CD4/ CD8 в сторону его повышения, что указывает на тенденцию к развитию аутоиммунных процессов. Воспалительный процесс может поддерживаться и за счет способности М. hominis индуцировать синтез простагландинов и их предшественников [11]. Течение и прогноз урогенитальных инфекций, вызванных M. hominis и U. urealyticum, зависят от качественного и количественного состава ассоциантов смешанных инфекций, а также особенностей воздействия инфекционного процесса на лимфоцитарное звено иммунной системы. Этиология и патогенез Источником инфекции при урогенитальном мико- или уреаплазмозе является асимптомный носитель или человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Носителями генитальных микоплазм (чаще уреаплазмы) являются около половины женщин. Распространение в организме происходит каналикулярно, трансплацентарно, лимфогенно, гематогенно, а также при участии сперматозоидов. Для детей описывают такие основные пути заражения мико- и уреаплазмами, как антенатальный и интранатальный. При генитальном микоплазмозе в ранние сроки беременности часто происходит инфицирование плодного яйца, что нередко приводит к потере беременности. После формирования плаценты заражение плода встречается редко, так как полноценная, интактная плацента надежно защищает от инфекции. При поражении микоплазмами эндометрия, фаллопиевых труб инфекция распространяется на децидуальные и плодные оболочки. И лишь при инфицировании плаценты, развитии децидуита происходит гематогенное заражение плода. Микоплазмы мельче бактерий и поэтому значительно легче проникают через плодные оболочки. Отсутствие нормальной микрофлоры делает плод незащищенным от инфекции. Внутриутробно происходит инфицирование мико- и уреаплазмами 5,5–23% плодов, матери которых инфицированы генитальными микоплазмами. Заражение новорожденного происходит в основном в родах, при прохождении через инфицированные родовые пути (50% новорожденных от инфицированных матерей). Генитальные микоплазмы выявляют на половых органах примерно у каждой третьей новорожденной девочки, у мальчиков этот показатель значительно ниже. Риск инфицирования плода возрастает при затяжных родах, с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод. Нередко у детей, зараженных во время родов, со временем происходит самоизлечение от мико- и уреаплазм. Элиминация микробных агентов у инфицированных во время беременности и родов детей происходит обычно к 5 годам. Возможен контактно-бытовой путь заражения, встречающийся у детей в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), хотя в последнее время подавляющее большинство исследователей расценивают его как крайне редкий. Генитальные микоплазмы неустойчивы во внешней среде и высокоспецифичны в отношении эпителия, особенно генитального [38, 42]. По мнению большинства авторов, основным путем передачи уреамикоплазменной инфекции является половой. Подтверждением этому является, в частности, параллельное возрастание, согласно ряду научных исследований, выявляемости генитальных микоплазм и сексуальной активности к подростковому периоду. Дебют заболевания связан, как правило, с началом половой жизни, сменой полового партнера [4, 16, 25, 26, 28, 29, 46, 47]. О длительности инкубационного периода до сих пор нет единого мнения. По данным литературы, продолжительность этого периода может колебаться от 3 до 60 дней [6]. Учитывая тот факт, что уреа- и микоплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами, возможно носительство в течение многих лет и развитие патологических процессов в организме лишь при возникновении определенных условий (изменение состояния макроорганизма, в том числе его иммунной системы, состояния гомеостаза, наличия либо появления сопутствующей патологии и другими факторами). Следует учитывать, что у больных с острыми воспалительными заболеваниями уреаплазменной природы инкубационный период более короткий, чем у больных с подострым течением заболевания. Отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с мембранами клеток организма-хозяина обеспечивают внедрение уреа- и микоплазм в мембрану клеток организма и делают их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразие этой инфекции, протекающей преимущественно латентно, бессимптомно. Генитальные микоплазмы тропны к цилиндрическому эпителию и заселяют в основном нижний этаж мочеполового тракта, вызывая цервициты. Уреа- и микоплазмы могут вызывать локальный воспалительный процесс и не проникать в подлежащие ткани. Возможно заселение мико- и уреаплазмами верхних отделов генитального тракта (цервикального канала, эндометрия, маточных труб). В основном колонизация происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад. При этом мико- и уреаплазмы могут вызывать вялотекущие воспалительные процессы. Заселение уреаплазмами эндометрия в 50% случаев приводит к самопроизвольным абортам. Сальпингит, вызванный мико- и уреаплазмами, характеризуется вялым, практически бессимптомным, течением. Генитальные микоплазмы, прикрепляясь к клеткам мерцательного эпителия, оказывают цилиостатическое действие. Постепенно воспалительный процесс может приводить к сужению просвета трубы, а порой к полной ее непроходимости. Таким образом, мико- и уреаплазменная инфекции верхних отделов могут приводить к вялотекущим воспалительным процессам и нарушению репродуктивной функции. Классификация По топографии поражения выделяют: • заболевания нижнего урогенитального тракта (хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит); • восходящую инфекцию (эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит, пельвиоперитонит). С 2000 г. (приказ МЗ РФ № 315 от 07.08.2000) в связи с введением в России МКБ-10 уреаплазмоз и микоплазмоз были исключены из списка заболеваний, которые регистрировались как передаваемые половым путем [13]. В связи с этим в соответствии с МКБ-10 правомочна формулировка диагнозов с учетом двух рубрик: одна из них соответствует локализации воспалительного процесса, а другая – B96.8. Другие уточненные бактериальные агенты как причина болезней классифицированы в других рубриках. Например: N34+B96.8. Вагинит, вызванный уточненным бактериальным агентом (указание вида генитальных микоплазм). По длительности заболевания различают свежий урогенитальный уреаплазмоз (с давностью заражения до 2 мес) – острый, подострый, вялотекущий и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес), для которого характерно малосимптомное течение. С практической точки зрения достаточно трудно определить давность заражения, учитывая частое бессимптомное носительство данной инфекции. Диагноз свежего урогенитального уреа- или микоплазмоза наиболее достоверен в случае необнаружения возбудителя при исследовании отделяемого из половых путей в течение последних 2 мес, а после появления клинических проявлений – лабораторного подтверждения, т.е. выявления уреа- или микоплазм. Данный диагноз также может быть правомерен при появлении симптомов воспалительного процесса после начала половой жизни (смены полового партнера, при сексуальном насилии и т.п.) в сочетании с обнаружением возбудителя в диагностически значимых титрах. Однако в практике такие ситуации нечасты, так как активность "дремавшего" инфекционного агента может быть спровоцирована изменением микробиоценоза, физиологического состояния макроорганизма, а также учитывая редкость моноинвазии. Клиническая картина При хронических урогенитальных заболеваниях, таких как нарушение течения беременности (самопроизвольное прерывание беременности или угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, плацентарная недостаточность, задержка развития и гипотрофия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды), а также развитие во время беременности острых воспалительных заболеваний мочеполовых органов (вульвита, кольпита, цистита) следует провести обследование на наличие генитальной инфекции, в том числе и микоплазменной, не только женщины, но и новорожденного ребенка. Врожденный генитальный микоплазмоз протекает, как правило, в виде генерализованной инфекции с поражением органов дыхания, зрения, печени, почек. Локализация экстрагенитальных проявлений зависит от входных ворот инфекции. Выраженность патологического процесса также вариабельна от стертых, вялотекущих ринофарингита, евстахиита, проктита до внутриутробного сепсиса, пневмонии, респираторного дистресс-синдрома и т.п. Чаще всего такая патология встречается у недоношенных детей. Симптоматика урогенитального уреамикоплазмоза обычно слабо выражена [31, 36]. Спектр выраженности клинических проявлений воспалительных заболеваний половых органов, вызванных генитальными микоплазмами, – от очень острой, яркой клинической картины до стертой, малозаметной, и даже практически полного отсутствия клинических проявлений. При отсутствии своевременной и патогенетической терапии симптомы заболевания нередко исчезают. При этом возможно самопроизвольное излечение или переход воспалительного процесса в хроническую форму с периодическими обострениями. Может происходить восходящее распространение инфекции с развитием пиелонефрита и воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Отличительной особенностью урогенитального уреаплазмоза является частое поражение мочевыделительной системы. Заболевание, как правило, начинается с симптомов уретрита, не имеющего специфических проявлений. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию, зуд, жжение при мочеиспускании, возможно появление выделений из половых путей, повышение температуры тела (обычно до субфебрильных значений) и ухудшение общего самочувствия. Описаны случаи острого геморрагического цистита с вовлечением верхних и нижних отделов мочевыделительного тракта. Уреаплазмы продуцируют энзим, расщепляющий мочевую кислоту (уреазу), этот же фермент вызывает деструкцию эпителия мочеиспускательного канала. Описанные выше процессы способствуют появлению специфического "мочевого" запаха. В 20% случаев уреаплазмы были выделены из конкрементов при мочекаменной болезни [2]. Клинические проявления уреамикоплазменного вульвовагинита неспецифичны. Наблюдается гиперемия генитальной области, отечность вульвы и влагалища. Вагинальные выделения, как правило, жидкие, появляются при напряжении брюшных мышц, дефекации, мочеиспускании, ходьбе, поднятии тяжестей, могут усиливаться в период овуляции. Зуд при моноинфекции выражен слабо. Может наблюдаться кровоточивость тканей. В дальнейшем могут образовываться сухость слизистой оболочки, экскориации, синехии наружных половых органов. Микоплазменный цервицит, особенно вызванный U. urealyticum, часто сочетается с уретритом. Цервицит при остром течении заболевания характеризуется слизисто-гнойными выделениями, при хроническом течении – выделения чаще слизистые, жидкие, периодически усиливающиеся, особенно под влиянием неблагоприятных факторов. Признаки воспаления экзоцервикса при генитальных микоплазмозах неспецифичны в своих проявлениях: слизистая оболочка отечна, сосудистая сеть расширена, имеется большое количество ретенционных наботовых кист. Проявления хронического эндометрита, так же как и при неспецифической этиологии, часто характеризуются межменструальными кровянистыми выделениями, болями в животе, а также диареей, тошнотой, рвотой. Достаточно часто больных беспокоят длительные, периодически усиливающиеся, жидкие или слизисто-гнойные бели, при вагиноскопии обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из цервикального канала [34]. Сальпингит микоплазменной этиологии характеризуется длительным стертым течением, зачастую приводит к цилиарной дискинезии, образованию спаек в маточных трубах и бесплодию. Характерны периодические неинтенсивные боли внизу живота, усиливающиеся при переохлаждении, в середине или конце менструации, в середине цикла (в период овуляции). Могут беспокоить мажущие кровяные выделения в период овуляции. При ректоабдоминальном исследовании выявляют болезненность, увеличение и пастозность придатков, при ультрасонографическом исследовании – увеличение придатков в размерах при остром течении или обострении хронического воспалительного процесса. При хроническом течении заболевания при эхографии могут определяться гиперэхогенные включения, нарушение архитектоники внутренних половых органов (придатки, как правило, "припаяны" к матке). Пациенты могут жаловаться на боли в животе, крестцово-поясничной области. Обострение заболевания связано с простудными заболеваниями, стрессами, гормональной перестройкой организма в период полового созревания. Лабораторная диагностика Из-за отсутствия специфической клинической картины, характерной для уреа- и микоплазмозов, распространенности стертых и вялотекущих форм заболеваний большое значение придается лабораторной диагностике. Для диагностики этих видов микоплазм в настоящее время используют целый ряд методов. Микоплазмы крайне слабо прокрашиваются обычными лабораторными красителями и зачастую просто не визуализируются. Поэтому, несмотря на простоту и дешевизну выполнения, диагностическая значимость морфологических методов очень низка. При обследовании девочки цитологический метод дает общее представление о цитологической картине, морфологии клеток из очага поражения, наличии микробного обсеменения, мицелия грибковой флоры и простейших, позволяет выявить неспецифические морфологические изменения эпителиальных клеток, которые могут косвенно свидетельствовать о наличии поражения урогенитального тракта. Современным, доступным и высокоинформативным методом диагностики генитального микоплазмоза является культуральный метод, т.е. посев отделяемого из урогенитального тракта на жидкие диагностические среды и выделение возбудителя на культуре клеток. Из-за высокой специфичности и чувствительности (условная около 100%, реальная порядка 80%) метод называют "золотым стандартом" и, несмотря на недостатки (высокая стоимость, трудоемкость, длительность исполнения), является методом выбора для диагностики микоплазмоза. Идентификация микроорганизмов основана на характерном для M. hominis гидролизе аргинина, ферментации М. genitalium глюкозы, гидролизе мочевины с выделением аммиака и закислением среды U. urealyticum. Визуализация реакции фиксируется при смене цвета индикатора pH с желтого на красный. Количественное определение базируется на принципе разведения в жидкой среде. Для диагностики принято проводить бактериологическое исследование с количественным определением уреа- и микоплазм, при этом диагностически значимым считают титр микроорганизмов >104 ЦОЕ/мл [1]. Посев на плотные питательные среды – более длительный процесс, он занимает обычно 5–7 сут. После инкубации в анаэробных условиях посевы на плотных средах просматривают при малом увеличении микроскопа (60–100 раз) на 3–5-е сутки инкубации и позже. Выделенные культуры идентифицируют, используя различные модификации генетических или иммунологических методов. В последние годы широко распространены методы, использующие принципы молекулярной биологии. Методы основаны на идентификации в клинических образцах нуклеиновых кислот, специфичных для микроорганизма. К молекулярно-биологическим относят следующие методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР), метод транскрипционного анализа, ДНК-зонды. Данные методы обладают высокой специфичностью и чувствительностью, практически приближающейся к культуральному, и позволяют обнаружить единичных возбудителей в исследуемом материале [21, 25]. Высокой чувствительностью обладает иммунофлюоресцентный анализ со специфическими моноклональными антителами к цитоплазматической мембране уреа- или микоплазм, конъюгированными с флюоресцентным красителем (прямой метод), или вторичными антителами, конъюгированными таким красителем (непрямой метод). Метод прямой иммунофлюоресценции является достаточно простым и доступным с высокой степенью чувствительности и специфичности. Диагноз считается положительным, если при люминесцентной микроскопии выявляют гранулярное свечение определенного цвета на мембранах эпителиальных клеток, лейкоцитов и в межклеточном пространстве. К недостаткам метода относят большое влияние субъективного фактора в оценке результатов теста. Верификация диагноза должна основываться на идентификации генитальных микоплазм, определении их количественного содержания. Обязательным условием является также наличие клинических проявлений воспалительного процесса в органах малого таза. Обнаружение генитальных микоплазм при отсутствии жалоб и патологических изменений расценивают как носительство мико- и/или уреаплазм. Риск развития воспалительного процесса при этом сохраняется (при присоединении сопутствующей инфекции, изменении гормонального фона, иммунного статуса и т.п.). Кроме того, если девушка сексуально активна, сохраняется возможность инфицирования половых партнеров. Лечение Выявление M. hominis, M. genitalium, M. fermentans, U. parvum и U. urealyticum не является показанием к лечению. По современным данным, терапия урогенитального уреа- и микоплазмоза проводится лишь при выявлении у девочки воспалительных заболеваний (уретрит, воспалительные заболевания матки и придатков), возбудителями которых могут быть данные микроорганизмы при обнаружении их в диагностически значимых титрах (>104 ЦОЕ/мл). При планировании оперативных вмешательств или инвазивных манипуляций при выявлении уреамикоплазм также назначается этиологическая терапия с учетом риска развития осложнений воспалительного характера. При лечении генитальных микоплазмозов следует учитывать, что мико- и уреаплазмы чаще вызывают инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов в ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами. Терапия генитальных микоплазмозов должна включать этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения [13]. При лечении острых форм антибактериальная терапия более эффективна даже при одном курсе лечения. При персистирующих, осложненных формах нередко требуются повторные курсы лечения. Уреаплазмы и микоплазмы чувствительны к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Отрицательное действие тетрациклинов и фторхинолонов на растущие хрящевую и костную ткани не позволяет их применять в терапии детей: первые – до 10-летнего возраста, вторые – до прекращения роста, т.е. до 15 лет. В последнее время в литературе появились данные о снижении чувствительности генитальных микоплазм к фторхинолонам. Следует учитывать также, что были обнаружены штаммы U. urealyticum, устойчивые к тетрациклинам и эритромицинам [13]. У взрослых применяют тетрациклины (доксициклин) и фторхинолоны в соответствующих возрастных дозировках. При лечении уреа- и микоплазмоза у детей препаратами выбора являются макролидные антибиотики. Культуральное исследование проводится не ранее чем через 14 дней после завершения терапии. Иммунофлюоресцентный тест и ПЦР применяют не ранее чем через 5–6 нед после окончания лечения. Критерии излеченности Выявление U. parvum и U. urealyticum не является показателем неэффективности терапии. Следует ориентироваться на титр уреа- или микоплазм – он не должен превышать 104 ЦОЕ/мл. Для профилактики рецидивов, реинфекции и осложнений необходимы обследование и лечение половых партнеров, обязательное обследование через 3 и 6 мес после лечения и ежегодное обследование сексуально активных пациентов, особенно при частой смене половых партнеров и нерегулярном использовании барьерных методов контрацепции или применении альтернативных методов предохранения от беременности.