Kontratseptsiya u bol'nykh sakharnym diabetom

Full Text

В последние годы отмечается тенденция к повышению распространенности эндокринных заболеваний. В настоящее время различными эндокринопатиями страдает 2% населения России, в том числе сахарным диабетом (СД) – 1,5% населения страны (Е.Н.Андреева, 2006). Вся территория нашей страны является эндемическим районом по заболеваниям щитовидной железы. У женщин, страдающих СД, часто диагностируется различная гинекологическая патология – гиперполименорея (34%), мастопатия (31,9%), предменструальный синдром (54,3%), дисменорея, миома матки, нарушения менструального цикла (70%), гиперплазия эндометрия (51,8%), дисфункциональные маточные кровотечения (31,9%). Известно, что женщины, страдающие СД, – это группа риска по возникновению рака эндометрия. Беременность для женщин с СД представляет большую опасность в связи с риском невынашивания беременности, рождения крупного плода, внутриутробной его гибели, фетопатии, развития гестозов, многоводия, гипогалактии и т.д. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что главным фактором, определяющим перинатальную заболеваемость и смертность, развитие акушерских и гинекологических осложнений СД у матери, является степень компенсации метаболических нарушений, прежде всего уровня гликемии с первых дней беременности. Доказана связь врожденных пороков развития плода при СД у женщин с состоянием углеводного обмена не только с первых дней беременности, но и за 2–3 мес до зачатия. В связи с этим существует точка зрения, что попытки зачатия больным СД женщинам следует отложить до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет пределов нормы, а уровень гликированного гемоглобина не приблизится к верхней границе нормы. Таким образом, женщины, страдающие СД, крайне нуждаются в высокоэффективных и надежных методах контрацепции. К сожалению, при опросе пациенток выяснилось, что наиболее популярными оказались малоэффективные барьерные и естественный методы контрацепции. Подбор подходящего метода контрацепции для таких пациенток – не простая задача, так как больные СД составляют группу риска по возникновению заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), метаболических и сосудистых осложнений. При назначении гормональной контрацепции женщинам с СД надо учитывать метаболический эффект и возможное системное влияние контрацептивов на их организм, в результате чего могут развиться гипергликемия и увеличиться потребность в инсулине, появиться и прогрессировать поздние сосудистые осложнения СД (ретинопатия, нефропатия, нейропатия и т. д.). В таких случаях лучше рекомендовать низкодозированные гормональные контрацептивы при условии самоконтроля пациентки за своим состоянием, наблюдением за уровнем гликемии и проведении коррекции лечения инсулином при необходимости. Внутриматочные системы (ВМС) не оказывают системного влияния на организм женщины, но следует учитывать последствия диабета – снижение иммунологической реактивности, что способствует развитию любой инфекции, в том числе и ВЗОМТ. Причинами воспалительных процессов могут быть экстрагенитальные заболевания и искусственные аборты, глюкозурия, создающая благоприятные условия для размножения микроорганизмов. У больных СД нередко наблюдается сочетанная инфекция, вызванная ассоциацией микроорганизмов. С целью снижения риска возникновения перечисленных побочных эффектов была разработана и внедрена в практику ВМС с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС), которая сочетает положительные свойства ВМС и оральной контрацепции. ЛНГ-ВМС Мирена® представляет собой Т-образное пластиковое внутриматочное средство, на вертикальном стержне которого находится контейнер с 52 мг левоноргестрела, покрытый специальной мембраной, обеспечивающей контролируемое ежедневное высвобождение в полость матки 20 мкг гормона (рис. 1). Левоноргестрел (C21H28O2) – самый активный из известных гестагенов, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектом, а также выраженным антипролиферативным действием. Левоноргестрел оказывает выраженное защитное действие на эндометрий, не увеличивает кровопотерю во время менструации, сгущает цервикальную слизь, чем оказывает профилактическое влияние на возникновение ВЗОМТ, снижает концентрацию простагландинов и сократительную активность матки, чем уменьшает процент экспульсий ВМС и не усугубляет дисменорею (рис. 2). Кроме того, левоноргестрел выделяется в полость матки, не проходит желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), следовательно, отсутствует пресистемный метаболизм и эффект первичного прохождения через печень, что способствует профилактике обострения патологии ЖКТ, которой страдают пациентки с СД. Использование ЛНГ-ВМС Мирена® противопоказано при беременности, острых или подострых воспалительных заболеваниях половых органов, при подозрении на злокачественные заболевания матки или шейки матки, аномальных маточных кровотечений, аномалиях развития матки, остром гепатите и остром тромбофлебите или тромбоэмболических нарушениях. Перед введением ВМС следует тщательно собрать анамнез, провести полное клинико-лабораторное исследование, ультразвуковое исследование половых органов, обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, кольпоскопию, обследование состояния молочных желез. Согласно результатам многочисленных исследований, индекс Перля в процессе контрацепции Миреной® составляет 0,1–0,2, что приравнивается к хирургической стерилизации. У женщин, страдающих СД, с обильными и длительными менструациями, нередко возникает железодефицитная анемия. Уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери на фоне ЛНГ-ВМС приводит к повышению не только уровня гемоглобина, но и общих запасов железа в организме женщины, что помогает в лечении и профилактике железодефицитной анемии (рис. 3). ЛНГ-ВМС Мирена® – это первая внутриматочная рилизинг-система, обеспечивающая стабильную, эффективную контрацепцию с дополнительными лечебными преимуществами. На фоне применения ЛНГ-ВМС отмечается выраженное снижение длительности и количества менструальной кровопотери. Причиной изменения менструальной функции является торможение пролиферативных процессов, развитие атрофических преобразований в слизистой оболочке матки, подавление митотической активности клеток желез, выраженная децидуальная реакция стромы и капиллярный тромбоз. Достигнуты хорошие результаты в лечении гиперплазии эндометрия. У пациенток с СД лечение прежде всего должно быть направлено на уменьшение инсулинорезистентности, при этом если речь идет о рецидивирующей гиперплазии эндометрия, мы рекомендуем ЛНГ-ВМС Мирена®. Система оказывает хороший эффект у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями. Многие специалисты считают Мирену® альтернативой медикаментозному и хирургическому лечению меноррагии и дисменореи. В нашем исследовании установлено, что левоноргестрел снижает вероятность и тормозит рост лейомиомы матки. Зарегистрировано достоверное уменьшение объема матки и узлов в 1,2 и 1,1 раза. Безопасность Мирены® доказана во многих исследованиях. В частности, она не оказывает отрицательного влияния на состояние шейки матки, сердечно-сосудистую систему, артериальное давление, параметры свертывания крови, уровень печеночных ферментов, углеводный обмен и массу тела. Самыми распространенными побочными эффектами Мирены® в первые 3 мес после введения могут быть ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. Удаление Мирены® приводит к быстрому восстановлению морфологии и функции эндометрия. Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ-ВМС Мирены®. В качестве контрацепции Мирена® рекомендуется всем женщинам, не планирующим беременность в ближайшие 5 лет, а также рожавшим, желающим иметь длительную, но обратимую контрацепцию, пациенткам старшего возраста, имеющим сопутствующие заболевания. ЛНГ-ВМС Мирена® используется и как компонент гормонотерапии у женщин старшего возраста (профилактики рака эндометрия). Терапевтические эффекты Мирены® нисколько не уступают ее контрацептивным свойствам. Мирена® является адекватной альтернативой гистерэктомии у больных миомой матки и аденомиозом. Кроме того, ЛНГ-ВМС Мирена® можно применять в комплексной терапии, в качестве ее стабилизирующего эффекта на размеры миоматозных узлов, после применения антагонистов гонадотропного рилизинг-гормона и эмболизации маточных артерий. Важнейшим критерием достоинства любого контрацептивного средства является сохранение репродуктивной функции. Контрацептивное действие ЛНГ-ВМС полностью обратимо. Состояние эндометрия приходит в норму через 1–3 мес после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение первого цикла. Таким образом, ЛНГ-ВМС Мирена® достаточно эффективна для женщин, страдающих СД. Это лучший выбор для женщин старшего репродуктивного возраста, с большим сроком заболевания СД, уже имеющих детей и не планирующих беременность в ближайшем будущем. Кроме того, это лучший метод контрацепции для женщин с различными сосудистыми осложнениями (гипертоническая болезнь, ретинопатия, нефропатия и др.). Использование Мирены® позволяет решить ряд актуальных задач, являясь способом необременительной эффективной контрацепции и средством терапии наиболее распространенных в гинекологической практике патологических состояний.

About the authors

E Yu Antropova

L M Tukhvatullina

Supplementary files