Sovremennyy vzglyad na problemu sindroma zaderzhki vnutriutrobnogo razvitiya ploda (obzor literatury)

Full Text

Ключевые слова: синдром задержки развития плода; здоровье детей, родив шихся с синдромом задержки развития плода; физическое и половое развитие девочек в пубертатном периоде. Актуальность Репродуктивная система является одной из наиболее чувствительных систем организма, реагирующих на воздействие неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, вызывающих нарушения нормального функционирования репродуктивной системы женского организма, которые вначале носят обратимый характер (М.Г.Степанов, 1995; Н.Г.Баклаенко, Л.В.Гаврилова, 2000). Особое место среди факторов риска для репродуктивной системы занимает перинатальная патология (Е.В.Уварова, 2006). Развитие ребенка и здоровье взрослого человека взаимосвязаны с патологией плода и новорожденных. Нарушения, возникающие во время беременности в системе матьплацента-плод, осложняют адаптацию ребенка к внеутробной жизни и могут привести к тяжелым неврологическим расстройствам, повышают риск интеллектуальной неполноценности, снижая качество последующей жизни (В.А.Шапкайц, 2001). Особого внимания заслуживает проблема синдрома задержки развития плода (СЗРП), которая имеет не только медицинское, но и социальное значение. СЗРП занимает большое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, является причиной инфекционной и соматической заболеваемости новорожденных, а также дальнейших нарушений физического и полового развития. В среднем каждый десятый младенец рождается с низкой массой тела (А.Г.Ильин, 2005). Состояние здоровья детей, родившихся с СЗРП Детей с СЗРП относят к группе риска по высокой заболеваемости и смертности, частоте поражения центральной нервной системы (ЦНС), нарушения адаптации новорожденных в неонатальном периоде, снижению функций неспецифической защиты и специфического иммунитета [25, 30]. Перинатальная смертность среди доношенных детей, родившихся с явлениями СЗРП, в 3–8 раз выше, чем у детей с нормотрофией, и занимает второе место в структуре перинатальных потерь после недоношенности (I.Bernstein, S.Gabbe, 1996) [38]. Перинатальная заболеваемость детей, родившихся с СЗРП, составляет 47–50%, а перинатальные потери – 65–70%. Особенно высока перинатальная смертность среди недоношенных детей с СЗРП. Перинатальная смертность у детей, родившихся с массой тела менее 2500 г при доношенной беременности, в 5–30 раз выше, чем у детей, родившихся с нормальной массой тела (M.Chiswick, 1985). Роды у беременных с СЗРП требуют от акушеров и неонатологов повышенной готовности к различным осложнениям и неблагоприятным перинатальным исходам. По данным Э.Н.Ахмадеевой и соавт. (1989 г.), при внутриутробной задержке развития плода изменяется функциональное состояние ЦНС: нарушается мышечный тонус, повышается нервно-рефлекторная возбудимость, снижается сосательная активность. Нарушения функционального состояния ЦНС у большинства детей с СЗРП клинически проявляются в виде длительно сохраняющегося синдрома угнетения ЦНС (И.И.Евсюкова и соавт., 2003) [11]. Наблюдение за детьми с СЗРП в течение года показало, что из них 83% состояли на учете у невропатолога. Преобладающими клиническими проявлениями был синдром пирамидальной недостаточности, двигательных расстройств, нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный и астеноневротический синдромы. При этом 4 из 10 детей продолжали оставаться под наблюдением невропатолога на втором году жизни с минимальной церебральной патологией (В.Н.Чернышова и соавт., 1998). По мнению ряда зарубежных авторов (I.Paz, 1995; J.Piper и соавт., 1996), в неонатальном периоде у детей с СЗРП, вне зависимости от его причины, имеет место асфиксия при рождении, мекониальная аспирация, несовершенство терморегуляции и склонность к быстрому охлаждению, большая частота возникновения симптоматических гипогликемий и др. В первые часы и дни жизни имеет место нарушение неврологического статуса: общая вялость новорожденного, нарушения сна, снижение или отсутствие сосательного, реже – глотательного рефлекса, снижение тонуса мышц и безусловных врожденных рефлексов [62]. B.Vohr и соавт. (1979 г.) установили, что недоношенные младенцы с СЗРП в возрасте 18–24 мес имели одинаковые неврологические нарушения при сравнении с недоношенными младенцами, соответствующими гестационному возрасту, но без СЗРП. Более длительное наблюдение за ними подтверждало благоприятный исход (B.Vohr, W.Oh, 1983) [69, 70]. Однако J.Low и соавт. (1992 г.) у детей, имевших СЗРП при рождении, в возрасте 9–11 лет в половине случаев отмечали проблемы в обучении. У них имелись трудности с концентрацией внимания и выполнением работы [67]. Неврологическое развитие таких детей связано со степенью тяжести СЗРП (I.Sung и соавт., 1993). E.Blair, F.Stanley (1990, 1992 гг.) сообщили о существенной корреляции между внутриутробной задержкой роста и последующим детским церебральным параличом [39, 40]. Некоторые зарубежные авторы проанализировали неврологический статус в возрасте 7 лет у детей, родившихся с СЗРП (D.Ley и соавт., 1996). В качестве прогностического критерия ими был использован характер изменений кривых скоростей кровотока в аорте плода. Было установлено, что наиболее часто (38%) неврологические нарушения к 7 годам жизни сохраняются в группе, в которой отмечался нулевой и реверсный диастолический кровоток в антенатальном периоде. Эти показатели были существенно лучше у детей, степень внутриутробного страдания которых была менее выражена [55, 56]. Аналогичную закономерность появления неврологических нарушений у детей отметили A.Ertan и соавт. (1995 г.) при изучении показателей плодово-плацентарного кровотока. Авторы исследовали неврологический статус детей в возрасте от 9 до 36 мес, у которых в период внутриутробного развития были зарегистрированы патологические кривые скоростей кровотока в артериях пуповины. Гемодинамические нарушения у плода сочетались с задержкой его развития. Было установлено, что при отсутствии или реверсном кровотоке в артерии пуповины в 32% случаев в последствии отмечаются неврологические нарушения различной степени тяжести. В группе детей, у которых в антенатальном периоде не было диагностировано изменений диастолического компонента кровотока в артерии пуповины, неврологические отклонения отмечены лишь у 17% пациентов [47]. У многих детей с СЗРП выявляются изменения со стороны ЦНС. У них диагностируются нарушения психомоторного развития, поведения неврологического статуса. Например, у 22% пациентов, родившихся с признаками СЗРП, на протяжении первых лет жизни резко уменьшен словарный запас. По данным различных исследователей, частота минимальных неврологических нарушений в этой группе пациентов варьирует от 10 до 45% (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988; P.Fitzharding, E.Stevens, 1972; D.Harvey и соавт., 1982; К.Michelsson, М.Noronen, 1983; A.Calame и соавт., 1986; J.Gherpelli и соавт., 1993). Выраженными неврологическими расстройствами страдают 7–8,9% таких детей (Д.А.Полянский, В.Н.Парусов, 1997; P.Fitzharding, E.Stevens, 1972). Доказано, что даже к 7 годам жизни у значительного числа детей, родившихся с признаками задержки развития, сохраняются изменения неврологического статуса. Развитие этой патологии четко коррелирует со степенью отставания фетометрических параметров и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода. Например, J.Villar и соавт. (1984 г.) установили, что при уменьшении значений пондералового индекса (индекс Brey) частота неврологических нарушений у детей возрастает. Кроме того, D.Harvey и соавт. (1982 г.), S.Vyas, S.Campbell (1993 г.) обнаружили связь между степенью неврологических нарушений у детей и внутриутробным отставанием размеров окружности головки плода. Ими было доказано, что симметричная форма СЗРП оказывает более существенное влияние на изменения неврологического статуса ребенка. Если до 26 нед беременности происходит отставание темпов роста головы, прогноз для развития нервной системы становится существенно хуже по сравнению с асимметричными формами СЗРП, возникающими в III триместре [51, 71]. Ослабление неспецифических факторов защиты у детей с малой массой тела обусловливает высокую частоту у них инфекционно-воспалительных заболеваний. Транзиторный иммунодефицит, характерный для всех новорожденных, выражен сильнее и имеет более длительное течение у детей с СЗРП, что является одной из причин развития инфекционной патологии в периоде новорожденности и приводит к иммунопатологическим процессам в постнатальном периоде. Т.К.Чувакова и соавт. (1991 г.) установили, что у детей с СЗРП показатели клеточного и гуморального иммунитета были ниже, чем у новорожденных группы сравнения, и зависели от степени выраженности СЗРП. В связи с нарушениями иммунологического статуса на первом году жизни у них отмечается склонность к повышенной заболеваемости острыми респираторными и кишечными инфекциями, чаще встречаются местные гнойно-воспалительные заболевания, пневмонии, экссудативный диатез, анемия, рахит. При этом заболевания у детей с СЗРП протекают более длительно, нередко дают осложнения и усугубляют течение неонатального периода. С одной стороны, СЗРП является одним из наиболее часто встречающихся симптомов внутриутробного инфицирования, с другой – предрасполагает к антенатальному инфицированию [8, 17, 24]. Нередко наблюдаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта (склонность к срыгиваниям, неустойчивый диспептический характер стула). Мекониальный характер стула иногда продлевается до 4–5 сут жизни. У большинства новорожденных регистрируется выраженное снижение массы тела (более 8% от исходной), потеря массы затягивается до 6–7-го дня жизни, кроме того, более длительно происходит восстановление первоначальной массы тела [4]. Коньюгационная (физиологическая) желтуха появляется на 2–3-й день жизни, носит выраженный и длительный характер из-за снижения конъюгирующей функции печени вследствие недостаточной зрелости ферментных систем. Новорожденные с пренатальной гипотрофией рождаются с выраженными нарушениями обменных процессов (гипопротеинемия, гипогликемия, липидемия), сниженной функцией ферментных систем, нарушениями водного и билирубинового обмена, изменениями кислотно-основного состояния крови. Обменные нарушения особенно выражены при гипотрофии II и III степени. Так, Е.В.Неудахин и соавт. (1988 г.) установили дисбаланс липидного обмена при гипотрофии у детей грудного возраста, что выразилось в тенденции к уменьшению всех показателей липидограммы крови в вечерние часы. Вместе с тем использование глюкозы указывало на ее недостаточную утилизацию при введении в утренние часы, о чем свидетельствовало снижение уровня триглицеридов в крови и увеличение отношения неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) к уровню триглицеридов [20]. При исследовании липидного состава крови из пуповины детей с нормальной массой тела и с СЗРП установлено, что уровни холестерина и β -липопротеинов у них достоверно не различаются, но у детей с низкой массой тела отмечено достоверное повышение концентрации глюкозы, общих липидов, триглицеридов, НЭЖК и фосфолипидов [18]. Ф.Н.Рябчук, Л.М.Лавут (1988 г.) обнаружили значительные нарушения состава липидов крови у детей раннего возраста, родившихся с низкой массой, а также существенные сдвиги в процессах резорбции пищевых жиров в кишечнике и их последующего метаболизма в тканях [24]. Для детей с СЗРП характерны замедленная адаптация функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, связанная как с гипоксическим поражением ЦНС, обменными нарушениями, так и с незрелостью легочной ткани и нарушением становления легочного кровообращения. Дыхание у таких детей поверхностное, частота и ритм дыхательных движений нарушены, нередко возникают явления вторичной асфиксии. Имеет место склонность к брадикардии и брадипное приглушение тонов сердца [4]. Среди детей, родившихся с симметричной формой СЗРП, каждый второй имеет полиорганную недостаточность [11]. По мнению M.Neerhof (1995 г.), причиной таких полиорганных нарушений у новорожденных с СЗРП является перинатальная асфиксия. Л.В.Удодова, Н.В.Тарасов (2004 г.) у детей с СЗРП в раннем неонатальном периоде отмечали нарушение постнатальной адаптации, каждый третий из них нуждался в наблюдении и лечении в палате интенсивной терапии. Из 10 новорожденных 7 имели гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС, чаще всего в виде синдрома церебральной депрессии (37%), синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (25%), гипертензионного синдрома (3%). У 15% детей отмечен синдром дыхательных расстройств в виде ателектазов в легких, у 3% – врожденная пневмония. Тяжесть состояния новорожденных с СЗРП в первую неделю жизни была обусловлена, в основном, перенесенной внутриутробной и интранатальной асфиксией. Дети были склонны к большой потере массы тела (до 400–500 г за неделю) и медленному ее восстановлению. Отмечена склонность к транзиторной желтухе у 29% новорожденных и развитию вирусно-бактериальной инфекции у 19%. В 5% случаев у новорожденных развилась кардиопатия, отмечены кисты сосудистого сплетения в 9%, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) I–II степени в 19%. У 3% детей обнаружены множественные стигмы дисэмбриогенеза (1% со стороны черепа, лица, глаз, ушей, шеи, конечностей и кожи), у 1% – хондродистрофия, у 1% – полидактилия; парез 5-й пары черепно-мозговых нервов – у 6% детей [32]. Исследования Б.Я.Вялушкина и соавт. (1988 г.) дают основание считать, что у детей с СЗРП имеет место снижение уровня энергетического обмена в лимфоцитах крови, наиболее выраженное в 9–12-месячном возрасте, обусловленное депрессивным функциональным состоянием субпопуляции лимфоцитов с более выраженной активностью сукцинатдегидрогеназы [8]. По мнению Н.А.Жерновой (1990 г.), внутриутробная гипотрофия обусловила целый ряд соматических нарушений при дальнейшем развитии организма. Так, под диспансерным наблюдением в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ревматизмом, неврастенией, пороками развития костной системы, сердца, зрения находилась каждая четвертая девочка. У них отмечена высокая частота детских инфекционных заболеваний и хронического тонзиллита [13]. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь отдельные исследования, посвященные изучению адаптации и становления сердечно-сосудистой системы в раннем неонатальном периоде у новорожденных с СЗРП. У них довольно часто выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенные тоны сердца, брадикардия, систолический шум на верхушке сердца [4]. И.А.Кельмансон и соавт. (1997 г.) установили, что малая масса тела при рождении оказывает влияние на последующий рост и функцию сердца ребенка. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у детей, родившихся с малой массой тела, наблюдались меньшие значения диастолического диаметра полости правого желудочка, полости левого предсердия и толщины межжелудочковой перегородки [16]. Подобной же точки зрения придерживаются В.Р.Амирова и соавт. (1990 г.), которые обнаружили в раннем неонатальном периоде у новорожденных с внутриутробной гипотрофией напряжение компенсаторно-приспобительных механизмов сердечно-сосудистой адаптации, что проявлялось артериальной гипертензией, лабильностью артериального давления (АД), высокими показателями периферического сопротивления сосудов, недостаточно адекватной реакцией прекапиллярного русла к величине минутного объема кровотока (МОК). Выявленные гемодинамические сдвиги направлены на поддержку адекватных для данного возраста показателей сердечного выброса. Но при воздействии дополнительных неблагоприятных факторов указанные сдвиги могут приобрести патологический характер и привести к нарушению адаптации в системе сердца и сосудов [2]. K.Godfrey (1998 г.), T.Henriksen и соавт. (1998 г.) указывают на связь СЗРП с последующими коронарными заболеваниями сердца, гипертонической болезнью и сахарным диабетом типа 2 [50, 52]. Интересными являются результаты Е.В.Неудахина и соавт. (1998 г.), которые установили, что у новорожденных с СЗРП в крови повышено содержание гемоглобина, что связано с компенсаторным увеличением концентрации фетального гемоглобина, замедлен темп замещения фетального гемоглобина гемоглобином взрослого, высокий гематокрит, гипогликемия и гипокальциемия. Количество лейкоцитов у них несколько снижено и продолжает снижаться вплоть до 7-го дня жизни. Отмечается умеренно выраженная гипокоагуляция. Это создает опасность развития геморрагического синдрома. Однако у детей в возрасте от 0,5 до 2 лет, по сравнению с контрольной группой, выявлены выраженные расстройства микроциркуляции в виде четкой тенденции к спастическому состоянию периферических сосудов, склонность к внутрисосудистой агрегации эритроцитов и состояние гиперкоагуляции [19]. Аналогичные наблюдения были у Э.Н.Ахмадеевой и соавт. (1989 г.), по данным которых к особенностям гемостаза у детей с внутриутробной гипотрофией относятся полицитемия, высокий уровень гемоглобина (выше 200 г/л), высокий гематокрит (более 0,6), гипогликемия и гипокальциемия. В структуре заболеваемости на первом году жизни у детей, родившихся с СЗРП, нарушения функции желудочнокишечного тракта наблюдаются в 1,5 раза, кишечные инфекции и пневмонии – в 2–3 раза, анемии – в 2,1 раза чаще (Н.П.Шабалов и соавт., 1983). Среди наиболее частых заболеваний следует выделить также острые респираторные заболевания, экссудативный диатез, анемию, рахит [35]. В настоящее время уже имеются данные клинических исследований, доказывающих тесную взаимосвязь массоростовых параметров новорожденного и его дальнейшего физического, психомоторного и неврологического развития (R.Deter и соавт., 1995). Кроме того, у детей с признаками СЗРП отмечаются особенности становления статокинетических функций и функций многих органов и систем. В 45% наблюдений выявляется позднее прорезывание зубов. К году жизни у 29,4% пациентов количество зубов меньше нормы. При анализе развития речи выявлено, что к году жизни практически все дети начали говорить, но словарный запас у 22% был уменьшен (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988) [27]. Вместе с тем А.Н.Стрижаков и соавт. (2003, 2004 гг.) при изучении психомоторного развития детей, родившихся с СЗРП, в возрасте 6 мес выявили синдром мышечной дистонии по гипертоническому типу у 53,3%, выраженные неврологические нарушения у 46,7%, в том числе задержку психомоторного развития у 28,3%, гипертензионно-гидроцефальный синдром у 13,3%, эписиндром у 5% детей. При этом, несмотря на проводимое лечение, задержка психомоторного развития в возрасте 1 года была у 10% детей. Патологическая активность головного мозга, по данным электроэнцефалографии, отмечена у 8,3% детей [28, 29]. У многих детей с задержкой внутриутробного развития выявлены изменения со стороны ЦНС, выраженные в нарушениях психомоторного развития, поведения, нередких отклонениях в неврологическом статусе, вегетодистонии. Имели место функциональные расстройства ЦНС, которые проявлялись нарушениями со стороны пищеварительной системы (снижение аппетита, упорные срыгивания, особенно в первые месяцы жизни), а также нарушения сна (медленное засыпание, беспокойный сон). Как результат нарушенной адаптации у 45% обследованных детей наблюдали нарушение мозгового кровообращения (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988). Эти явления зависели от степени выраженности СЗРП и осложнений беременности. Так, по данным Н.В.Афанасьевой, И.В.Игнатко (2003 г.); А.Н.Стрижакова, И.В.Игнатко, Н.В.Афанасьевой (2004 г.), среди детей с СЗРП 2–3-й степени от матерей с тяжелым гестозом, родоразрешенных путем кесарева сечения, в возрасте 3–4 лет у 53,3% из них были отмечены неуклюжесть, неловкость, вялость и плохая координация движений или, наоборот, гиперактивность, агрессивность, которая проявляется не только избыточной двигательной активностью, но и беспокойством, посторонними движениями при выполнении заданий, требующих усидчивости. На втором месте (у 40%) находятся нарушения поведения. У 6% обследованных детей были выявлены эмоционально-волевые нарушения (стеснительность, обидчивость, раздражительность, поведение, не соответствующее возрасту). На четвертом месте отмечено нарушение внимания, нарушения устной речи, агрессивность и реакции аппозиции [3, 27]. Особый интерес представляет влияние задержки внутриутробного развития плода на интеллект ребенка в постнатальном периоде. Если отставание у детей в пренатальный период было диагностировано ранее 26 нед беременности, то в возрасте 5–9 лет у них были трудности в усвоении программы школьного образования, у мальчиков затруднения были большими, чем у девочек. Обнаружено, что у детей, имеющих окружность головки при рождении ниже 10-го процентиля, частота неврологических отклонений и отставание в интеллектуальном развитии увеличивались. Была установлена четкая зависимость снижения интеллекта в раннем детстве от степени внутриутробных гемодинамических нарушений. При выявлении в пренатальном периоде патологических кривых скоростей кровотока в аорте интеллектуальное развитие детей в возрасте 7 лет было существенно ниже. У детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, но имевших внутриутробно нормальные показатели кровотока, в большинстве случаев IQ не был изменен (D.Ley и соавт., 1996). По данным T.Markestad и соавт. (1997 г.), СЗРП может оказывать отрицательный эффект не только на умственный потенциал, но и на рост мозга [58]. Вместе с тем H.Andersson и соавт. (1997 г.) отметили, что наряду с влиянием физических и неврологических аспектов задержки роста, объясняющих некоторые поведенческие отклонения и задержки в развитии у детей с маленькой массой тела, факторы окружающей среды также могут играть в этом важную роль. Эти дети в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент появления на свет, но и спустя много лет. Их воспитание и лечение представляет существенную проблему для общества и семьи с немалыми моральными и финансовыми затратами. Каждый этап жизни таких детей имеет особенности течения и медицинского наблюдения [37]. Отдельного обсуждения заслуживает еще один аспект рассматриваемой проблемы – особенности физического развития детей, родившихся с СЗРП. Дети, рожденные с СЗРП, представляют собой особую группу, имеющую определенные особенности физического развития, что подтверждается результатами как отечественных, так и зарубежных исследований. По данным J.Gherpelli и соавт. (1993 г.), у 32,5% детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии [49]. Результаты отечественных исследователей аналогичны. У 1/3 детей, имеющих признаки СЗРП при рождении, в течение года сохраняется отставание физического развития. Дефицит их массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста – от 2 до 7 см. У большинства детей, родившихся с СЗРП, в первые 6–24 мес жизни отмечается период бурного роста, быстрое увеличение ростовесовых показателей [53, 54]. В литературе данный феномен получил название "ранний скачек роста". Тем не менее примерно 15–20% детей с СЗРП сохраняют низкий темп роста в постнатальном периоде. Данный дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном итоге приводит к низкорослости. Имеются сведения о том, что при СЗРП, ассоциированном с задержкой роста в постнатальном периоде, могут наблюдаться нарушения в системе гормон роста–инсулиноподобный фактор 1 (В.А.Петеркова и соавт., 2005). По данным Д.А.Полянского и соавт. (1997 г.), эти показатели были даже выше. Отставание в физическом развитии на первом году жизни составило 59%, в психомоторном – 31%, а у детей с нормальными антропометрическими данными эти показатели составили 6 и 3% соответственно. Скорость роста во многом определяется формой и тяжестью синдрома задержки внутриутробного развития. Так, новорожденные с симметричной формой длительное время отстают в последующем развитии, в то время как при асимметричной форме уже в первые 6 мес жизни достигают нормальных показателей физического развития [23]. Это согласуется с данными C.Brook (1983 г.), также отметившим, что дети с симметричной задержкой внутриутробного развития имеют более медленный темп роста в постнатальном периоде, в то время как при асимметричнй форме СЗРП ребенок растет быстрее, догоняя своих сверстников [41]. Определенный клинический интерес представляют данные В.В.Горячева (1990 г.), который установил, что относительный дефицит массы у детей с признаками СЗРП при рождении нивелируется только в возрасте от 1 года 9 мес до 2 лет 7 мес. В его исследованиях у 39% пациентов к концу второго года жизни сохранялся небольшой дефицит массы (в пределах 8–12%). Скорость восстановления физической формы после рождения во многом определяется видом и степенью тяжести СЗРП. Так, новорожденные с симметричной формой СЗРП дольше отстают в развитии, в то время как при асимметричной форме в большинстве случаев в течение первых 6 мес жизни их физические параметры нормализуются [9]. М.М.Вартанова (1984 г.) при комплексном обследовании физического и полового развития девушек и подростков, родившихся с признаками СЗРП, в возрасте 7–15 лет выявила отставание в физическом развитии девочек на 1–1,5 года. Только к 15 годам физическое развитие у большинства девочек приближается к норме. У девочек отмечено замедление темпов и интенсивности появления вторичных половых признаков и задержка становления менструальной функции. У мальчиков также установлена задержка становления половой функции. Треть младенцев, которые имели СЗРП во время беременности, не достигали нормального роста. M.Ounsted и соавт. (1985 г.) отмечали у детей, родившихся с СЗРП, отставание в физическом развитии в возрасте от 5 до 11 лет. Вместе с тем обнаружили ранний скачок роста и полового созревания в пубертатном периоде у девочек с СЗРП, однако, связывая это с возможными эндогенными факторами и влиянием окружающей среды, которые могли воздействовать на гипоталамические функции, регулирующие процесс полового развития [61]. По данным В.А.Жерновой (1990 г.), в пубертатном периоде при морфотипировании девочек, родившихся с СЗРП, отставание физического и полового развития и уменьшение размеров грудной клетки выявлены у каждой третьей девочки, что было в 3 раза чаще, чем в контрольной группе. У девочек с выраженной гипотрофией при рождении инфантильный морфотип отмечался в 2 раза чаще, к концу пубертатного периода они чаще были низкорослыми, чем их сверстницы контрольной группы. Отличались меньшими, чем в контроле, размерами таза (d. cristarum и c. externa). Однако эти особенности зависели от степени выраженности СЗРП [14]. В последние годы активно обсуждается вопрос об особенностях полового развития детей, родившихся с СЗРП. По данным С.И.Елгиной и соавт. (2004 г.), у доношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 3000 г и ростом менее 48 см либо с массой тела более 4000 г и ростом более 54 см, 37,5% девочек и 44,4% мальчиков имели отклонения в состоянии здоровья, и недоразвитие наружных половых органов у всех девочек и 2/3 мальчиков, что зависело от особенностей внутриутробного периода [12]. Н.А.Жерновая и М.М.Мельникова (1991 г.) длительное время изучали отдаленные последствия СЗРП. Было установлено, что у этих детей в возрасте от 10 до 17 лет имеются существенные особенности физического и полового развития. Нередко выявляются различные скелетные диспропорции, а также значительные отклонения в становлении половой системы. При этом нарушается не только последовательность появления вторичных половых признаков, но и степень их выраженности. У этих девочек частота нарушений менструальной функции регистрируется чаще, чем в популяции [14]. Н.А.Жерновая (1990 г.) при изучении у девочек, родившихся с СЗРП, содержания в сыворотке крови ФСГ, ЛГ эстрадиола и прогестерона обнаружила особенности становления гормонального профиля, которые наиболее отчетливо проявлялись у девочек с выраженной гипотрофией. Отмечены более высокие концентрации ФСГ и эстрадиола по сравнению со сверстницами контрольной группы, которые, вероятно, обусловливают у них более раннее наступление менархе. По ее мнению, в позднем пубертате происходит истощение резервных адаптационных возможностей в становлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с последующим развитием гипофункции яичников и нарушением менструальной функции [13]. По данным В.А.Агейкина и соавт. (1988 г.), у новорожденных и детей первого года жизни, родившихся с гипотрофией различной степени, выявлено изменение функции гипофизарно-тиреоидной системы. При этом степень тяжести гормональных нарушений щитовидной железы была прямо пропорциональна дефициту массы тела при рождении. У 21,9% новорожденных с задержкой развития плода был выявлен транзиторный гипотиреоз [1]. J.de Bruin и соавт. (1998 г.) считают, что при СЗРП имеет место недоразвитие внутренних органов, в том числе и яичников. При дальнейшем исследовании было обнаружено существенное снижение числа премордиальных фолликулов в яичниках у плодов женского пола с СЗРП, что предполагает преждевременное истощение яичников и различные нарушения репродуктивной функции у них [45]. В этой связи D.Torgerson и соавт. (1997 г.) не исключают роли наследственного сходства первоначального числа ооцитов, подтверждая связь между возрастом наступления менопаузы у матери и дочери вне зависимости от массы тела при рождении [66]. Важным наблюдением в исследовании В.Д.Петерсон (2004 г.) явилось то, что у девочек-подростков, рожденных с малой массой тела, в 15–17 лет размеры матки были достоверно меньше, чем у сверстниц, родившихся с нормальной массой тела, а в возрасте 16 лет были установлены различия по размерам яичников. У девушек-подростков, рожденных с малой массой тела, к 17 годам задержка полового развития наблюдалась в 3 раза чаще [22]. Однако J.Cresswell и P.Egger (1997 г.) при изучении возможной взаимосвязи массы тела при рождении и возраста наступления менопаузы отметили, что менопауза наступала раньше у женщин с большой массой тела при рождении, но маленькой в возрасте 1 года, и у женщин, родившихся с меньшим ростом. Они не исключают, что у них может быть и низкое число премордиальных фолликулов, что в свою очередь приводит к более ранней менопаузе [44]. Таким образом, процесс становления репродуктивной функции в пубертатном периоде у девочек, родившихся с СЗРП, изучен недостаточно. Вместе с тем знание этих вопросов необходимо для проведения коррекции возможных отклонений при формировании функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Заключение Очевидно, что задержка внутриутробного развития плода является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает влияние на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма. Чем тяжелее степень СЗРП и гемодинамические нарушения, тем хуже не только перинатальный прогноз, но и прогноз для здоровья. Практически важно изыскать возможность коррекции отклонений репродуктивного потенциала подростков, который оценивается по распространенности общесоматической заболеваемости, уровню физического и полового развития, гинекологической заболеваемости, психологической готовности к половому партнерству и материнству (Ю.А.Гуркин, 1998; Е.А.Богданова, 2002). Дети, родившиеся с признаками задержки развития, требуют длительного диспансерного наблюдения и, при необходимости, проведения соответствующей корригирующей терапии. Целесообразно найти адекватный подход к диагностике и лечению у девочекподростков, родившихся с СЗРП. Правильная акушерская тактика и адекватное ведение неонатального периода позволят снизить частоту неблагоприятных исходов для детей и улучшить отдаленный прогноз. В этой связи требуется дальнейшее изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и акушерской тактики при СЗРП.

About the authors

A B Khuraseva

References

Supplementary files