Primenenie topicheskikh sredstv dlya profilaktiki ostrogo tromboflebita vo vremya beremennosti

Full Text

Острый тромбофлебит представляет собой локальное или распространенное воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Термин "тромбофлебит" применяют для обозначения тромбоза подкожных вен. Беременность сама по себе представляет "тромбогенное" состояние: в это время увеличивается коагуляционный потенциал крови, затрудняется отток крови из нижних конечностей, увеличивается объем крови, меняется ее реология. По мере прогрессирования беременности в крови матери увеличивается коагуляционный потенциал за счет прироста количества фибриногена. Его концентрация в плазме крови повышается с 3 мес беременности и достигает пика (4–6 г/л) в конце ее. Кроме того, постепенно увеличивается активность факторов (VIII, IX, X, XI и XII), составляющих внутренний путь свертывания крови, а также факторов внешнего пути (II, V, VII, X), вызывающих повышение протромбинового индекса. В целом в конце беременности постепенно возникает состояние повышенной свертываемости крови. Состояние гиперкоагуляции компенсируется многими факторами, в том числе протеином С, S, антитромбином III. Однако этот баланс является нестойким. Например, физиологический процесс послеродового отторжения плаценты сопровождается большим выбросом тромбопластина и резким выключением плацентарных факторов противосвертывающей системы, что приводит к активации всех компонентов. Повреждение эндотелия сосудов (при преждевременной отслойке плаценты, гестозе, воспалительных изменениях при тромбофлебите и флеботромбозе и других состояниях) также может привести к аналогичным последствиям с последующей активацией системы гемостаза. Нарушение одного из этих многочисленных компонентов может способствовать запуску процесса венозного тромбообразования. Одной из причин, увеличивающей риск, является хроническая венозная недостаточность у беременной, включающая в себя варикозную болезнь, встречающуюся у 30–50% женщин, посттромботическую болезнь, "болезнь перевязанной вены", экстравазальную компрессию, врожденные аномалии венозной системы и др. [3]. Данные заболевания связаны с нарушением и/или затруднением венозного оттока, изменением клапанного аппарата, наличием патологических вено-венозных рефлюксов, расширением подкожных вен, повышением венозного и капиллярного давления, увеличением проницаемости капилляров, накоплением интерстициальной жидкости, возникновением отеков, повреждением сначала эндотелия, а затем и всей толщи венозной стенки, что в целом приводит к возрастанию риска тромбоэмболических осложнений [4, 5]. Все вышеизложенное в свете высокого риска развития тромбоза и тромбофлебита требует проведения эффективной профилактики с самых ранних сроков беременности. Клиническая диагностика тромбофлебита у беременных в подавляющем большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Превалируют достаточно яркие местные симптомы, общее самочувствие большинства больных остается удовлетворительным, отмечается легкое недомогание. При распространенном поражении может наблюдаться субфебрилитет. Пациенток беспокоят боли различной интенсивности в пораженной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно-расширенной вены. Пальпация выявляет в этой зоне болезненный инфильтрат по ходу вены. Местная температура обычно повышена. В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен инфильтрат теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите поверхностных вен он носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубоких вен. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6–7-му дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок. Особенности клинической картины зависят от локализации, распространенности тромбоза подкожных вен, длительности процесса и выраженности перифокального воспаления. Дифференциальная диагностика проводится с лимфангитом, рожистым воспалением, узловатой эритемой, невритом, тендинитом, миозитом, аллергическим дерматитом. Необходимо помнить, что отеки нижних конечностей, характерные для беременных, могут маскировать отек конечности, вызванный распространением тромбоза на глубокие вены [1, 6–8]. Также важно установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку именно это определяет тактику ведения больных. Наиболее опасны так называемые восходящие формы тромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий. К сожалению, ценность физикального обследования для точного установления протяженности тромбоза невысока. У 30% больных истинная его граница в поверхностных венах расположена на 15–20 см выше клинически определяемых признаков тромбофлебита, поэтому для правильного решения вопросов лечебной тактики необходимо применение инструментальных методов диагностики [9, 10]. Для подтверждения диагноза используется ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока. Необходимо исследовать проходимость всех без исключения глубоких вен обеих нижних конечностей в связи с возможностью одновременного поражения глубоких вен контралатеральной конечности, протекающего скрыто, а также вены таза. На поздних сроках беременности диагностика значительно усложняется из-за того, что беременная матка экранирует тазовые вены, а в горизонтальном положении почти полностью их сдавливает [11]. Магнитно-резонансная томография используется в основном для диагностики тромбоза проксимальных вен, вен таза и полых вен. Метод столь же надежен, сколько и дуплексное ультразвуковое исследование. Выполнение развернутого гемостазиологического исследования имеет определенное значение в диагностике тромботических осложнений, в частности острого тромбофлебита, во время беременности. Как уже отмечалось, во время беременности возрастают коагуляционный потенциал крови, концентрации фибриногена. Аналогичная тенденция наблюдается и относительно агрегации тромбоцитов. Однако возрастание в крови концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина и Д-димера заставляет задуматься о возможных тромбоэмболических осложнениях [4]. Лечение острого тромбофлебита во время беременности имеет специфические особенности, основной акцент делается на использование наружных методов в комплексе с эластической компрессией. Если не выявлено признаков распространения тромбоза на глубокие вены голени и бедра, на перфоранты, нет поражения проксимальных отделов подкожных вен и отсутствуют показания для экстренного хирургического вмешательства, проводится консервативное лечение [12, 13]. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I–II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации подкожных вен с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10–15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4–6 нед) [4]. Топические лекарственные средства (мази и гели) занимают важное место в профилактике и лечении тромбофлебита, пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Обусловлено это тем, что стоимость этих препаратов относительно низка, а использование их не связано с какими-либо трудностями. Проникновение большинства этих препаратов в ткани ограничено поверхностными слоями кожи. Таким образом, возможности самостоятельного использования местных лекарственных форм ограничены и их следует комбинировать с эластической компрессией, а также другими препаратами для перорального или парентерального приема. Обычно используемые местные средства содержат в своем составе гепарин либо его комбинацию с флеботропными средствами либо средствами, улучшающими трофику тканей. Наружные формы на основе гепарина выпускаются в форме мазей и гелей, различаются по концентрации действующего вещества, глубине его проникновения и используются для профилактики и лечения варикотромбофлебита. Глубина проникновения гепарина в мягкие ткани – это прямой дозозависимый эффект: чем выше исходное содержание гепарина, тем более выражен его местный лечебный эффект. Оптимальным можно считать 600–1000 МЕ гепарина в 1 г геля. Эти препараты целесообразно использовать для профилактики и лечения тромбофлебита, уменьшения симптомов венозной недостаточности, ускорения резорбции поверхностных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения. Топические формы гепарина с высокой концентрацией действующего вещества, применяемые местно, при наличии симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) во время беременности уменьшают клинические проявления данного заболевание, частоту тромбофлебитов и в сочетании с различными методами эластической компрессии являются эффективным и безопасным методом лечения. Установлено, что повышение концентрации гепарина с 300 до 1000 (МЕ/г) в лекарственной форме повышает его уровень в подкожной клетчатке в 8 раз (с 0,9 до 7,2 МЕ/г). Положительные результаты местного применения препаратов, содержащих гепарин, связаны с его различными, не только антикоагулянтными эффектами. Топические формы препарата гепарина обладают выраженной антитромботической и умеренной антикоагулянтной активностью, модулируют процессы пролиферации и заживления, восстанавливают проходимость сосудов. Одним из препаратов, содержащих наиболее высокую концентрацию гепарина, является Лиотон-1000 гель ("Berlin-Chemie", "Menarini Group"). При остром тромбофлебите местное применение геля Лиотон 3 раза в день на фоне эластической компрессии является особенно эффективным. При местном применении гепaрин препятствует образованию тромбов, облaдaет противоотечным и противовоспaлительным действием, улучшaет местный кровоток. Использование Лиотон-1000, так же как и применение компрессионной терапии, сопровождается снижением частоты встречаемости основных симптомов ХВН и их тяжести. У беременных с острым тромбофлебитом, получавших только местную терапию, отмечается уменьшение отеков, болевых ощущений, чувства тяжести, судорог нижних конечностей на 60, 62,5, 51,25 и 21,25% соответственно. Особо следует отметить целенаправленное действие на зону тромбофлебитических изменений комбинированного препарата Гепатромбин ("Хемофарм", Сербия), выпускаемого в виде мази и геля. Гепатромбин представляет собой комбинированный препарат с антитромботическим, противовоспалительным и улучшающим регенерацию тканей действием для наружного применения. В отличие от Лиотона он содержит в 2 раза меньше гепарина, но дополнительные, обусловливающие эффективность действия компоненты – аллантоин и декспантенол, входящие в состав мази и геля Гепатромбин, а также эфирные масла сосны, входящие в его состав, оказывают выраженное противовоспалительное действие, уменьшают явления кожного зуда и локальной боли в зоне тромбофлебита, т.е. способствуют купированию основных симптомов тромбофлебита и потенцируют действие препарата. Декспaнтенол улучшaет всaсывaние гепaринa, стимулирует грaнуляцию и эпителизaцию ткaней. Aллaнтоин окaзывaет противовоспaлительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в ткaнях и способствует пролиферaции клеток. Гепатромбин обладает сильным антитромботическим действием при местном применении, нанося слой мази на пораженные участки 1–3 раза в день. Хорошая переносимость препарата и многоплановость воздействия его на патологический очаг ставит данное лекарство на первый план в лечении больных тромбофлебитом как в амбулаторных условиях, так и при лечении в стационарах. Гепатромбин может применяться в комплексе консервативного лечения или как средство, направленное на купирование воспаления варикозных узлов. Гепатромбин содержит гепарин (300 ЕД в 1 г и 500 ЕД в 1 г). Гелиевая форма обладает большей эффективностью по сравнению с мазью в связи с более глубоким проникновением в ткани. Препарат не оказывает системного действия и не противопоказан во время беременности. В некоторые топические средства, помимо антикоагулянта гепарина и провитамина В5 – декспантенола, входят ангиопротекторы (например, троксерутин), как в гелевой форме – Венолайф. Препарат содержит 300 МЕ/г гепарина, 0,05 г/г декспантенола и 0,02 г/г троксерутина. Считают, что дополнение данной формы троксерутином усиливает ангиопротекторное действие, поскольку троксерутин обладает Р-витаминной активностью, снижает сосудисто-тканевую проницаемость и ломкость капилляров, способствует нормализации микроциркуляции и трофики тканей, уменьшает застойные явления в венах и паравенозных тканях, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие. Однако необходимо помнить, что местное использование медикаментозных средств в лечении острого тромбофлебита может служить лишь дополнением к основному лечению, что согласуется с данными литературы.

About the authors

A V Murashko

O E Krasnoshchoka

References

Supplementary files