Rezul'taty fotodinamicheskoy terapii virus-assotsiirovannoy onkologicheskoy patologii sheyki matki

Full Text

Рак шейки матки (РШМ) является уникальной моделью канцерогенеза, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), уникальность которой определяется постоянной персистенцией в опухолевых клетках вирусной ДНК, обладающей трансформирующим потенциалом. Об этом свидетельствует накопление большого числа эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований, подтверждающих связь между злокачественным перерождением клеток и наличием вирусного генетического материала [1, 20]. 99,7% случаев РШМ вызван разными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) как при плоскоэпителиальных карциномах, так и при аденокарциномах [9, 19]. В настоящее время известно более 120 типов ВПЧ. Более 30 типов могут инфицировать генитальный тракт. Прогрессирование цервикальной неоплазии зависит прежде всего от типа вируса. Наибольший удельный вес прогрессирования интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией, наблюдается при инфицировании вирусом типов 16 и 18 [14]. Доказанная роль онкотропных типов ПВИ человека в развитии диспластических состояний и РШМ (ВОЗ, 1996 г.), контагиозность ПВИ [13, 17], высокий удельный вес латентной формы течения и вирусоносительства при инфицировании онкогенными типами [8, 12], преобладание вирус-позитивного РШМ среди женщин молодого возраста [10] определяют необходимость разработки новых подходов к ранней диагностике вирус-позитивных РШМ, поэтапного изучения и установления факторов, способствующих возникновению злокачественных опухолей шейки матки [5]. В настоящее время ни один из современных методов лечения (хирургическая, противовирусная и иммуномодулирующая терапия) не приводит к полному излечению ПВИ и не гарантирует отсутствие рецидивов [4]. Основная группа лечебных воздействий направлена на разрушение патологической ткани (кондилом, CIN), что часто не избавляет пациентку от ВПЧ ввиду значительного числа мультифокальных поражений и наличия скрытого компонента, что обусловливает наступление рецидива заболевания в разные сроки после удаления первичного патологического очага (в пределах 25% независимо от применяемого метода) (В.Н.Прилепская, 2000). Какой должна быть тактика по отношению к скрытой или субклинической ВПЧ-инфекции до настоящего времени не решено [17]. Причиной недостаточной эффективности противовирусных мероприятий является удаление только поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, которые являются постоянным источником инфицированных эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные стадии дифференцировки с персистирующим репликативно неактивным вирусом [3]. С учетом современных знаний об особенностях жизненного цикла ВПЧ, тесно связанного с дифференцировкой клеток эпидермиса [3], проводится активный поиск новых лекарственных средств для "точечного" противовирусного воздействия. Поиск и решение этой задачи стали возможными вследствие все большего применения в клинической онкологии достижений в области химии, биологии и квантовой физики [16]. Среди них особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на применении природных и синтетических фотосенсибилизаторов [11]. Механизм ФДТ довольно сложный и основан на деструкции злокачественных новообразований в результате возникновения ряда фотохимических реакций при взаимодействии лазерного излучения определенной длины волны и опухолетропного фотосенсибилизатора [11]. Задачами проводимого исследования были разработка методики ФДТ с фотосенсибилизатором Фотогем предрака и начальных форм РШМ, оценка противоопухолевой и противовирусной эффективности препарата, возможных побочных эффектов и осложнений. Материалы и методы В основу наших исследований положен анализ клинико-морфологических данных, касающихся результатов ФДТ шейки матки, 72 женщин в возрасте от 22 до 52 лет, 2/3 из которых находились в репродуктивном возрасте. Обследование проводилось по общепринятой схеме с уточнением акушерского и гинекологического анамнеза. Макроскопическая картина в единичных случаях соответствовала отсутствию видимых патологических изменений цервикального эпителия, в остальных – псевдоэрозии, эрозированному эктропиону, лейкоплакии, плоскоклеточной папилломе, остроконечным кондиломам. При кольпоскопическом исследовании выявлена многообразная картина: экзофитные кондиломы, плоскоклеточные папилломы, атипическая зона трансформации, эктопия цилиндрического эпителия, ацетобелый эпителий, тонкая и толстая лейкоплакия, йодпозитивная мозаика и пунктация, ороговевающие железы, а также атипическая васкуляризация. Одними из основных критериев диагностики являлись патоморфологическое исследование шейки матки и тестирование ДНК ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сроки динамического наблюдения составили от 6 мес до 5 лет. На основании патоморфологического исследования соскоба из цервикального канала и биоптата шейки матки у 56 пациенток диагностирована дисплазия тяжелой степени (1-я группа) и у 16 – cr in situ (2-я группа). Наиболее часто патологические изменения цервикального эпителия в обеих группах больных были локализованы в экзоцервиксе, наименее – в эндоцервиксе. В остальных клинических наблюдениях имело место одновременное поражение экзо- и эндоцервикса (табл. 1). Цервикоскопия установила локализацию очагов предрака и cr in situ в зоне переходного эпителия. В большинстве случаев при морфологическом исследовании выявлены сопутствующие маркерные признаки инфицированности ВПЧ: койлоциты, многочисленные дву- и многоядерные клетки, дискератоциты [5], в связи с чем все женщины подверглись тестированию на ДНК ВПЧ методом ПЦР. Материалом для исследования являлся соскоб из цервикального канала. В 59 (81,9%) клинических наблюдениях идентифицированы генотипы высокого онкологического риска ДНК ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 58): 1-й и во 2-й группах в 78,6 и 93,8% случаев соответственно (табл. 2). В 95% случаев идентифицированы ДНК ВПЧ 16/18, что является неблагоприятным фактором прогноза [6]. С целью исследования активности иммунной системы у 28 вирус-позитивных женщин выполнены серологические тесты методом ПЦР. Материалом для исследования являлась венозная кровь. При выборе метода лечения мы стремились соблюдать два основных принципа: 1) обеспечить надежное излечение, в результате которого достигается предупреждение рецидивов заболевания и переход в более выраженный патологический процесс; 2) применять органосохраняющие и щадящие методы лечения у женщин молодого возраста с целью сохранения менструальной и репродуктивной функций, что позволит им в будущем иметь беременность. Критериями для исключения из исследования являлись РШМ Ia ст., воспалительные заболевания гениталий с подострым и острым течением, выраженная деформация шейки матки, стеноз цервикального канала, сопутствующие заболевания печени, сопровождающиеся повышением активности трансаминаз. ФДТ шейки матки проведена с препаратом Фотогем (ООО "Фотогем", Россия), представляющим собой лиофилизированную натриевую соль производного гематопорфирина, полученную по оригинальной методике из дефибриллированной крови. Перед сеансом ФДТ каждая больная была проинформирована о методике предстоящего лечения, свойствах Фотогема, токсических реакциях при несоблюдении светового режима, а также возможности отсутствия терапевтической эффективности фотодинамического воздействия и, соответственно, необходимости дальнейшего лечения. После чего было получено информированное согласие на ФДТ. Фотосенсибилизатор Фотогем вводили внутривенно в условиях полузатемненного помещения за 48 ч до лазерного облучения опухоли в дозе 2,5–3,0 мг/кг массы тела больной с последующим соблюдением светового режима с целью предупреждения кожной фототоксичности в виде ограниченного пребывания на солнце, использования солнцезащитных кожных мазей с 1-го дня после внутривенного введения фотосенсибилизатора, а также приема антиоксидантов (витамины С, А, b-каротина) начиная с 8-го дня после фотодинамической терапии. ФДТ осуществляли с использованием диодного лазера малогабаритного АЛДХ/2,5–0,1 – "КРИСТАЛЛ" (Россия) с длиной волны 630 нм. Сеанс лазерного облучения цервикального канала проводили с использованием кварцевого световода с цилиндрическим диффузором длиной 1–3 см, влагалищной порции шейки матки – микролинзы с диаметром светового пятна от 1,0 до 2,0 см. Плотность энергии лазерного излучения составляла 100–150 Дж/см2, плотность мощности лазерного излучения – 150–250 мВт/см2. Сеанс ФДТ шейки матки независимо от размера поля облучения и плотности лазерного облучения не был сопряжен с болевым синдромом. Реакция патологических очагов цервикального эпителия на ФДТ была зарегистрирована уже к концу сеанса лечения в виде отека и субэпителиальных кровоизлияний. На протяжении 1-й недели происходило нарастание некротических изменений в зоне светового воздействия на фоне выраженных воспалительных изменений. Максимальная глубина и выраженность некроза, а также образование плотных фибриновых пленок, частично закрывающих просвет шеечного канала, обычно наступали к концу 2-й недели после ФДТ. Постепенное очищение слизистой шейки матки от некроза, активная краевая эпителизация незрелым, а затем зрелым метапластическим эпителием зоны светового воздействия завершались к 3–4-й неделе после лечения. При этом цитологически отмечалось нарастание лейкоцитарной инфильтрации. Перемещение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием выше цервикального канала не отмечено. Токсические реакции на введение препарата в виде покраснения открытых участков кожи после пребывания на открытом солнце от 10 мин до 1-го часа, а также аллергического конъюнктивита имели место у 3 (3,5%) больных. Явления фотодерматоза были купированы через 2 дня приемом антигистаминных средств без последствий. Противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ оценивали на основании диагностического алгоритма. На протяжении 1-го года наблюдения каждые 3 мес проводили кольпоскопическое, цитологическое и вирусологическое исследования. Всем больным, независимо от результатов клинического обследования, через 1 год после лечения выполняли цервикоскопию с кюретажем цервикального канала и по необходимости – биопсию шейки матки. Данную диагностическую процедуру при подозрении на патологические изменения цервикального эпителия проводили и на более ранних сроках после лечения. В дальнейшем интервалы наблюдений были сокращены до 2 и 1 раза в год. Полная регрессия достигнута в тех случаях, когда при морфологическом исследовании отсутствовали ранее выявленные патологические изменения цервикального эпителия. Неполная регрессия в 1-й группе больных диагностирована при обнаружении дисплазии умеренной и слабой степени, во 2-й – дисплазии разной степени выраженности. Наличие тех же изменений тканей, что и до ФДТ, свидетельствовало о стабилизации процесса. Наличие у женщин 1-й группы очагов cr in situ, а 2-й группы – микроинвазивного роста опухоли указывало на прогрессирование процесса. Результаты и обсуждение К настоящему времени сроки наблюдения в 1-й группе составили от 3 мес до 5 лет, во 2-й – от 6 мес до 5 лет (табл. 3). В 1-й группе больных полная и неполная регрессия очагов тяжелой дисплазии достигнута у 50 (89,2%) и 2-х (3,6%) женщин соответственно. У 1-й (1,8%) больной установлена стабилизация, в связи с чем проведен 2-й сеанс ФДТ с положительным эффектом. В 3 (5,4%) случаях в связи с прогрессированием в интраэпителиальный рак через 5, 6 и 10 мес после лечения выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки с удалением 2/3 органа, являющаяся следующим этапом органосберегающего лечения (табл. 4). Во 2-й группе женщин полная регрессия очагов cr in situ зарегистрирована у 11 (66,8%) больных, частичная диагностирована у 2 (12,5%) пациенток с последующим проведением повторного сеанса ФДТ. Стабилизация опухолевого процесса установлена в 2 (12,5%) клинических наблюдениях, прогрессирование до микроинвазивного рака (инвазия 0,1 см) – в 1 (6,2%): в этих трех случаях выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. Следует отметить, что неуспехи лечения имели место практически во всех наблюдениях при локализации патологического процесса в цервикальном канале. Недооценена была тяжесть процесса, и, соответственно, неадекватным был выбор методики ФДТ, дозы фотосенсибилизатора и дозы света. Особенно следует обратить внимание на полученные высокие показатели полной эрадикации ПВИ по данным неоднократных вирусологических исследований. Противовирусный эффект ФДТ установлен у 55 (93,2%) женщин после 1-го сеанса ФДТ. У остальных 4 (6,2%) пациенток в связи с персистенцией ПВИ проведен 2-й сеанс ФДТ с последующим излечением в 3 наблюдениях (табл. 5). Максимальный срок полной эрадикации ПВИ составил 5 лет. Полученные результаты представляют большой интерес в свете доказанной этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ. Данное положение защищено авторским свидетельством на изобретение [7]. Таким образом, ФДТ позволила достичь полной эрадикации ПВИ практически в каждом клиническом наблюдении. При исследовании активности иммунной системы ни в одном случае не зарегистрированы антитела к вирусным капсидным белкам, что не противоречит данным других исследователей, утверждающих ускользание вирусной инфекции от иммунной системы за счет сложившихся на этапе размножения вируса эволюционных механизмов. Одним из таких механизмов является отсутствие фазы виремии, т. е. генерализации инфекции, при которой происходит выброс вирионов в кровь, что способствовало бы распознаванию вирусной инфекции иммунной системой хозяина [18]. После лечения неизмененный менструальный цикл сохранен у всех пациенток. С целью предохранения от возможной беременности женщины в течение 1,5–2 лет использовали гормональную контрацепцию и барьерные методы защиты. Наиболее значимым критерием эффективности органосохраняющего подхода является репродуктивная функция у излеченных пациенток. У 9 женщин 1-й и пациенток 2-й групп наступила беременность, протекающая без осложнений. По акушерским показаниям (рубец на матке, слабость родовой деятельности, крупный плод, полное предлежание плаценты) 6 беременным в срок выполнено кесарево сечение. В настоящее время беременность в 3 наблюдениях продолжается. В остальных 2 случаях был осуществлен искусственный аборт по желанию женщин. Дети растут и развиваются без существенных отклонений от нормы. Сроки наблюдения составили от 6 мес до 3 лет. Таким образом, можно заключить, что ФДТ является альтернативным методом органосохраняющего лечения, воздействующим не только на патологический эпителий, но и на этиологический фактор канцерогенеза шейки матки, что позволяет не только излечить пациентку, но и способствует полноценной медицинской и социальной реабилитации женщины.

About the authors

O I Trushina

E G Novikova

V V Sokolov

G A Frank

N N Volchenko

References

Supplementary files