Stepen' vliyaniya NovaRinga na sostoyanie slizistoy obolochki sheyki matki

Full Text

Гормональная контрацепция (ГК) является не только наиболее эффективным и приемлемым методом защиты от нежелательной беременности, но и обладает протективными или лечебными эффектами, оказывая влияние на разные звенья женской репродуктивной системы, в том числе и шейку матки. Однако результаты исследований, посвященных состоянию шейки матки на фоне использования ГК, весьма противоречивы. В одних исследованиях выявлено незначительное увеличение частоты дисплазии у женщин, пользующихся комбинированными оральными контрацептивами (КОК), по сравнению с общей популяцией. Во многих исследованиях негативное влияние КОК на шейку матки не подтвердилось. В некоторых исследованиях был показан их протективный эффект. Например, Н.М.Назарова и соавт. (2003 г.) сообщили о том, что трехфазные контрацептивы способствовали эпителизации шейки матки у молодых женщин с эктопией. Применяющееся в клинической практике в России контрацептивное влагалищное кольцо "НоваРинг" ("Органон", Нидерланды) обеспечивает высокую контрацептивную эффективность. Влагалищный путь введения обладает рядом преимуществ по сравнению с пероральным: это отсутствие эффекта первичного метаболизма в печени и желудочно-кишечных взаимодействий, использование меньшей дозы гормонов, минимальное системное влияние. Кроме того, контрацептивные гормоны высвобождаются равномерно, в результате чего создается стабильный гормональный фон. Учитывая расположение кольца во влагалище, в непосредственной близости к влагалищной части шейки матки, нам представлялось интересным оценить состояние слизистой оболочки шейки матки при использовании влагалищного ультрамикродозированного контрацептива НоваРинг. Материалы и методы Все пациентки были разделены нами на две группы: 1-ю группу составили 30 пациенток, использовавшие влагалищный ультрамикродозированный контрацептив НоваРинг в течение трех циклов; 2-ю (контрольная) – 30 пациенток, использующих КОК, в которых доза эстрогенового компонента, а также "поколение" были сопоставимы с таковыми в НоваРинге. Критериями отбора пациенток в группы являлись необходимость в контрацепции, отсутствие противопоказаний к применению гормональной контрацепции, а также заболеваний, при которых данный метод контрацепции может быть применен с осторожностью. В группы входили пациентки, не использовавшие методы гормональной контрацепции как минимум в течение 3 мес до начала исследования и не получавшие лекарственных препаратов, которые могли снизить контрацептивную эффективность КОК или кольца или обусловить возникновение патологических состояний в результате их взаимодействия. Все женщины имели адекватную социальную ориентацию и не относились к группе риска по "рискованному" сексуальному поведению. Методы исследования включали анкетирование пациенток (с выявлением факторов, являющихся противопоказанием для включения пациенток в программу исследования), сбор контрацептивного анамнеза (предшествующий опыт и мотивация в отношении использования контрацепции), гинекологический осмотр. Всем пациенткам проводилась простая и расширенная кольпоскопия с дополнительным цитологическим исследованием до назначения контрацепции и после трех циклов использования методов. У 16,6% женщин 1-й и 13,3% женщин 2-й группы слизистая оболочка эктоцервикса была покрыта многослойным сквамозным (плоским) эпителием (МСЭ). Стык его с призматическим (цилиндрическим) эпителием находился на уровне наружного зева. При простой кольпоскопии поверхность МСЭ эктоцервикса была гладкой, блестящей, ярко-розового цвета с бледно-фиолетовым оттенком, выводные протоки желез отсутствовали, эпителий на всем протяжении был прозрачен. Реакция на уксусную кислоту отсутствовала. Проба Шиллера с раствором Люголя положительная, т.е. слизистая эктоцервикса приобретала коричневую окраску. Сквозь прозрачный МСЭ выявлялись субэпителиальные сосуды соединительной ткани шейки матки. Микрососудистая сеть эктоцервикса выглядела в виде терминальных капиллярных петель с вытянутыми артериальными и венулярными отделами. Отчетливо визуализировались равномерно расположенные спирально идущие кровеносные сосуды стромы наподобие нежной сосудистой сетки. Такая картина слизистой оболочки шейки матки расценивалась нами как физиологическая норма. У 20% женщин 1-й и у 26,6% женщин 2-й групп отмечалось перемещение слизистой оболочки, выстилающей цервикальный канал, на влагалищную часть шейки матки, что диагностировалось нами как эктопия или простой эндоцервикоз. При кольпоскопии определялся участок ярко-розового или ярко-красного цвета с зернистой, иногда складчатой поверхностью (гроздья винограда) с ровными четкими границами, расположенными на влагалищной части шейки матки во всех квадрантах на одинаковом расстоянии от наружного зева. При уксусной пробе весь участок эктопии бледнел, верхушки ворсинчатых образований становились белыми вследствие резкого сужения терминальных сосудов и коагуляции слизи. Проба Шиллера в очаге эктопии ПЭ была отрицательной, в окружающем МСЭ – положительной. Рубцы и разрывы при этом отсутствовали. Поверхность была гладкая без патологической секреции из цервикального канала и воспалительного процесса. Кольпоскопия позволила оценить такие изменения, как врожденную дисгормональную эктопию. Однако у 6,6 и 10% женщин 1-й и 2-й групп соответственно были обнаружены разрывы и соединительно-тканные рубцы, деформация влагалищной части шейки матки разной степени выраженности, что, по-видимому, являлось результатом разрыва шейки матки в области сфинктера наружного зева и последующего выворота слизистой оболочки цервикального канала. При эктопии ПЭ посттравматического характера соединительно-тканные рыбцы при пробе Шиллера не окрашивались. Цервикальные железы при этом виде патологии перемещались на влагалищную часть шейки матки, так как являлись составной частью эктопированной цервикальной слизистой оболочки. Железы продуцировали слизь, что хорошо прослеживалось в момент ее истечения из выводных протоков функционирующих желез. Границы стыка ПЭ и МСЭ неровные, часто на одной губе шейки матки стык располагался во второй и третьей зонах, а на другой – в цервикальном канале. У большинства женщин (43,3 и 40% в 1-й и 2-й группах соответственно) наблюдалась незавершенная зона трансформации, что визуализировалось в виде красного или розового пятна с бархатистым или сосочковым рельефом, иногда определялись древовидной формы сосуды. Под влиянием уксусной кислоты на фоне эктопии ПЭ обнаруживались белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом. Это обусловлено тем, что клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизеобразующую функцию. Локализация этих пятен была разной – по центру или по периферии эктопии, т.е. на ее границе с МСЭ. Форма очагов метаплазированного эпителия также была разной: в виде полоски, "языков" или "материков" на географической карте. На фоне очагов метаплазированного эпителия часто сохранялись выводные протоки функционирующих желез, выстланных призматическим или метаплазированным эпителием. Иногда наблюдались древовидно-ветвящиеся кровеносные сосуды. При окрашивании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивалась ("мраморный рисунок"), что указывало на неравномерное накопление небольшого количества гликогена в очагах метаплазированного эпителия. В процессе обследования и лечения иногда травмируется слизистая оболочка шейки матки, в результате чего создаются условия для имплантации эндометриальных клеток, которые пролиферируют, образуя очаги субэпителиального эндометриоза. В наших исследованиях такая картина наблюдалась у 13,3% женщин в 1-й группе и у 10,0% – во 2-й. Кольпоскопически при этом обнаруживались темно-красные или синюшные ограниченные, несколько возвышающиеся образования разной величины и формы, располагающиеся на разном фоне. Иногда это были ретенционные кисты, наполненные геморрагическим содержимым с гладкой поверхностью. Через 3 мес при кольпоскопическом исследовании наблюдалось увеличение количества женщин с нормальной картиной слизистой оболочки шейки матки с 16,6 до 30% на фоне использования кольца (1-я группа). Во 2-й группе количество женщин с нормальной картиной слизистой оболочки шейки матки не изменилось (13,3%). У 33,3% женщин 1-й группы выявлена слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами, которая соответствовала картине завершенной зоны трансформации (ЗЗТ). Ретенционные кисты были выстланы кубическим или призматическим эпителием. Кольпоскопическая картина до и после воздействия уксусной кислоты не менялась, так как в покровном эпителии уже не было слизепродуцирующих клеток, а сосуды наружной стенки кист не содержали мышечного слоя, и поэтому не реагировали на уксусную кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивался более равномерно, чем при незаконченной доброкачественной зоне трансформации. Сосуды определялись как адаптационная сосудистая гипертрофия. По мере прогрессирования метаплазии расширялась зона эпителия с гладким рельефом и уменьшались участки эктопии ПЭ. Перед завершением процесса трансформации эпителия на шейке матки определялось сплошное поле МСЭ с единичными мелкими островками ПЭ или единичными выводными протоками функционирующих желез. При появлении ЗЗТ на слизистой оболочке шейки матки у пациенток 1-й группы значительно уменьшилась встречаемость таких фоновых состояний, как врожденная эктопия (до 6,6%) и незавершенная зона трансформации (до 10,0%). В контрольной группе ЗЗТ была выявлена только в 3,3% случаев, частота встречаемости врожденной эктопии осталась на том же уровне – 26,6%. В обеих группах картина и частота встречаемости посттравматической эктопии не изменились. Частота встречаемости субэпителиального эндометриоза также осталась неизменной в обеих группах, однако в 1-й группе уменьшилась величина эндометриоидных гетеротопий, а также изменилась интенсивность их окрашивания от темно-фиолетовых до бледно-розовых, что, вероятно, связано с возможным местным воздействием НоваРинга. Таким образом, процесс возникновения и исчезновения эктопии на шейке матки гормонально-зависимый, динамичный, обратимый. Фоновые процессы, включая эктопии и псевдоэрозии, не являются противопоказанием для гормональной контрацепции. Использование гормональных контрацептивов оказывает терапевтическое влияние и приводит к благоприятным исходам. Минимальное содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в НоваРинге приближает схему введения стероидных веществ в контрацептиве к параметрам нормального менструального цикла и обеспечивает хорошую его переносимость. На фоне использования контрацептива отмечались позитивные сдвиги как в экто-, так и в эндоцервиксе, что подтверждалось разными методами. Кольпоскопически выявлялась эпителизация шейки матки разной степени выраженности: появление открытых и закрытых желез (при эктопии), ЗЗТ с закрытыми и открытыми железами, островками эктопии (при эктопии с зоной превращения) либо полная эпителизация шейки матки МСЭ. Цитологически в мазках-отпечатках из зоны трансформации отмечалось увеличение количества промежуточных и поверхностных клеток сквамозного эпителия и сокращение числа клеток высокого ПЭ, что является признаком регенерации. Можно предположить, что НоваРинг повышает плоскоклеточную метапластическую активность слизистой оболочки шейки матки, способствует образованию плоскоклеточной метаплазии в участках эктопии (репарационный процесс) с отсутствием нарушений в дифференцировке. Таким образом, влагалищный контрацептив НоваРинг не оказывает негативного влияния на слизистую оболочку шейку матки при доброкачественных заболеваниях шейки матки.

About the authors

I O Bushtyreva

A S Fil'chenko

Yu B Khomenko

E Yu Lebedenko

M P Kurochka

E Yu Shabunina

References

Supplementary files