Vnutrimatochnaya kontratseptsiya

Abstract

Наиболее действенным средством борьбы с абортом, бесспорно, следует признать контрацепцию, главным образом, такие высокоэффективные методы, как гормональные препараты и внутриматочные спирали.В настоящее время внутриматочная контрацепция занимает второе место в мире среди методов предохранения от беременности, ее используют более 150 млн женщин.В нашей стране внутриматочная контрацепция опережает по частоте использования (33%) все другие методы предохранения от беременности. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: обладают высокой эффективностью (92–99%), не оказывают системного влияния на организм, просты в применении, экономически выгодны. ВМК не требуют дополнительной контрацепции, могут применяться непрерывно длительное время, восстановление фертильности после прекращения их использования происходит в ближайшее время.

Full Text

Контрацепция, являясь методом планирования семьи, одновременно может считаться способом предупреждения аборта и связанных с ним осложнений, а следовательно, имеет не только медицинское, но и социальное значение. В нашей стране ведущим средством регуляции рождаемости остается искусственный аборт, пагубно влияющий на репродуктивное здоровье. Частота осложнений аборта у женщин детородного возраста достигает 30%, а среди первобеременных этот показатель составляет 45% [1]. Наиболее действенным средством борьбы с абортом, бесспорно, следует признать контрацепцию, главным образом, такие высокоэффективные методы, как гормональные препараты и внутриматочные спирали. Выбор женщины доступного противозачаточного метода зависит от множества факторов, в том числе стоимости, удобства использования, частоты половых актов, рисков, связанных с методом, частоты неудач, необходимости участия партнера, эстетических мотивов и общей приемлемости метода. Значимость любого из этих факторов широко варьирует среди пациенток, для многих из них принятие решения относительно контрацепции обусловливается этическими и религиозными представлениями о невозможности прервать уже начавшуюся жизнь. Идея предохранения от беременности с помощью введения инородного тела в полость матки возникла очень давно, но современные внутриматочные контрацептивные средства существуют сравнительно недолго: во второй половине XX века была разработана Т-образная форма спирали и дано объяснение контрацептивному эффекту меди. В настоящее время внутриматочная контрацепция занимает второе место в мире среди методов предохранения от беременности, ее используют более 150 млн женщин [3]. Частота применения метода сильно различается в разных регионах [30]: наибольшей популярностью он пользуется в странах Азиатского региона, особенно в Юго-Восточной и Средней Азии (от 15% в Иордании до 49% в Корее), а в европейских странах распространен от 3% (Нидерланды) до 23% (Норвегия). Редко метод применяется в Северной Америке: в США на его долю приходятся всего около 2% [20]. В нашей стране внутриматочная контрацепция опережает по частоте использования (33%) все другие методы предохранения от беременности. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: обладают высокой эффективностью (92–99%), не оказывают системного влияния на организм, просты в применении, экономически выгодны. ВМК не требуют дополнительной контрацепции, могут применяться непрерывно длительное время, восстановление фертильности после прекращения их использования происходит в ближайшее время. Существует много разных типов ВМК. Они отличаются друг от друга не только геометрической формой, но и материалом, из которого изготавливаются (полиэтилен, нейлон, силикон, серебро с золотым покрытием, нержавеющая сталь, медь). По качеству материала ВМК могут быть разделены на две категории: инертные ВМК обычно изготавливаются из полиэтилена или нержавеющей стали (лучшим образцом считается Lippes Loop) и медьсодержащие ВМК. Форма внутриматочного средства важна как с позиций контрацептивного эффекта, так и переносимости контрацепции и вероятности развития побочных реакций. Наиболее физиологичной считается Т-образная форма ВМК, совпадающая с геометрической формой полости матки. Дополнительные преимущества позволяют достичь особенности горизонтальных плечиков Т-образного ВМК (в качестве примера приведем ВМК Nova-Т). Подвижность плечиков важна для сохранения правильного положения средства на дне матке во время ее сокращений. Булавовидные утолщения на концах плечиков и вертикального стержня уменьшают риск проникновения ВМК в стенки матки. Т-плечики обладают так называемым градусом памяти, который позволяет им после введения ВМК в полость матки сохранять первоначальную форму. Это свойство уменьшается при длительном хранении средства. Размеры проводника также имеют значение: меньшие размеры связаны с меньшей травматизацией при введении ВМК, следовательно, с меньшей частотой побочных реакций и осложнений. Медьсодержащие ВМК изготавливаются из полиэтилена, обычно смешанного с сульфатом бария для облегчения рентгенодиагностики. Медная проволока выполняет вертикальную секцию ВМК, одна или две нейлоновые нити прикрепляются к нижнему концу спирали. Медьсодержащие средства можно условно разделить на две группы: с относительно низким и высоким содержанием меди. ВМК с низким содержанием меди имеют площадь проволоки менее 250 мм2. Повышенное содержание меди более 250 мм2 обеспечивает лучший контрацептивный эффект, но сопряжено с более высокой частотой аллергических реакций. В состав некоторых ВМК дополнительно вводится серебряный стержень. Серебро является инертным материалом, но помогает предотвратить коррозию медной проволоки и уменьшить риск фрагментации, возрастающий со временем и обусловливающий снижение эффективности ввиду уменьшения количества меди. Медная проволока с серебряным стержнем увеличивает контрацептивную надежность и переносимость, увеличивает время использования средства [10]. Особое место среди внутриматочных средств для контрацепции занимают гормоновысвобождающие внутриматочные системы, на российском рынке представленные левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системой (ЛНГ-ВМС). Эти средства сочетают в себе свойства и внутриматочной, и гормональной контрацепции, что определяет особенности их механизма действия, эффективности, безопасности, переносимости и других аспектов применения. Механизм действия ВМК до сих пор остается предметом обсуждения. Рассматриваются два основных пути противозачаточного влияния внутриматочной контрацепции. Первый из них предполагает вмешательство в процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки, второй – снижение фертильности в связи с нарушением транспорта гамет, спермицидным эффектом и нарушением капацитации сперматозоидов в измененной среде. Нарушение имплантации плодного яйца связано с реакцией на введение инородного тела, которая выражается в появлении в эндометрии специфических изменений, таких как повышение проницаемости стенок сосудов, отек, инфильтрации стромы лейкоцитами, в том числе нейтрофильными гранулоцитами, мононуклеарами и макрофагами. Реакция на введение инородного тела наблюдается как при использовании инертных, так и медьсодержащих ВМК, наиболее выражена в области контакта со средством и носит характер асептического воспаления. Выраженность асептического воспаления зависит от размеров внутриматочного средства, т.е. от величины площади соприкосновения ВМК с эндометрием. Добавление меди увеличивает интенсивность описанных изменений благодаря собственному эффекту меди и влиянию на метаболизм углеводов в эндометрии, поэтому для медьсодержащих ВМК размер средства не столь важен и он может соответствовать Т-образной форме маточной полости. Введение ВМК сопровождается изменением содержания энзимов в эндометрии: повышается активность кислой фосфатазы, изменяется концентрация гликогена, белка, РНК, снижается активность щелочной фосфатазы, карбонатогидразы. Это создает неблагоприятные условия для выживания сперматозоидов, оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Исследование содержания яйцеклеток в полости матки и маточных трубах у женщин, подвергшихся стерилизации, выявило, что при использовании ВМК резко снижается частота обнаружения яйцеклеток в отделах репродуктивного тракта. Также было отмечено уменьшение количества или отсутствие сперматозоидов в половых путях женщин, использующих ВМК [29]. Предполагается, что образующиеся в результате воспаления лейкоциты и макрофаги фагоцитируют сперматозоиды, а медь обладает спермотоксическими свойствами и оказывает негативное действие на подвижность сперматозоидов и их оплодотворяющую способность [25]. Однако спермицидные свойства внутриматочной контрацепции не имеют достаточной доказательной базы и нуждаются в дальнейших исследованиях. Клинические исследования демонстрируют диспропорцию в наступлении маточных и эктопических беременностей на фоне использования ВМК в сторону увеличения последних. Исходя из этого следует признать преимущественную значимость ингибирования имплантации по сравнению с предотвращением оплодотворения в механизме действия ВМК. Но снижение, по сравнению с популяцией, числа не только маточных, но и эктопических беременностей, в свою очередь, предполагает существование противозачаточного действия ВМК еще до того, как яйцеклетка достигает полости матки. Таким образом, происхождение контрацептивного эффекта обязано двум составляющим: ингибированию имплантации и нарушению собственно оплодотворения [28]. Интерес к механизму противозачаточного действия ВМК выходит за рамки чистой теории. В процессе выбора контрацептивного метода женщина должна получить максимально полную информацию, в том числе и о механизме его действия. Порой аргументы этического или религиозного характера могут оказать влияние на выбор, если женщина будет информирована о существовании механизма ингибирования имплантации уже оплодотворенной яйцеклетки, т.е. "новой жизни". Вероятно, поэтому в литературе иногда односторонне, с акцентом на ингибирование оплодотворения, освещаются вопросы, связанные с действием ВМК [11]. Но пока клинические и экспериментальные исследования подтверждают роль ингибирования имплантации, надо согласиться с авторами, указывающими на важность этического момента в подходе к данной проблеме и необходимость не только признания факта существования этого механизма, но и донесения его до сознания женщины [24, 28]. Внутриматочные противозачаточные средства показаны женщинам, не планирующим беременность в течение ближайших лет и нуждающимся в длительной контрацепции. Абсолютными противопоказаниями к введению ВМК, согласно рекомендациям ВОЗ, являются острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов, подозрение на злокачественное заболевание половых органов, кровотечения из половых путей неустановленной этиологии и подозрение на беременность. Риск применения превышает потенциальную пользу при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, врожденных или приобретенных пороках развития матки, миоме матки, деформирующей полость, аллергии к меди, болезни Вильсона (для медьсодержащих ВМК), нарушениях коагуляции, заболеваниях/состояниях, ассоциированных с повышенной склонностью к инфекции. После излечения острых (подострых) воспалительных заболеваний внутренних половых органов введение ВМК возможно, но не ранее, чем через 3 мес; аналогичная позиция выдерживается в отношении инфицированного аборта. Генитальные инфекции и острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки должны быть вылечены до введения ВМК. Наличие цервикальной дисплазии и злокачественного новообразования шейки матки считается противопоказанием к введению ВМК на момент своего существования, после излечения введение ВМК возможно. Кровотечение из половых путей считается противопоказанием к введению ВМК до момента установления диагноза, если, конечно, установленный диагноз не явится самостоятельным противопоказанием к данному методу контрацепции. Введение ВМК требует определенных навыков и должно осуществляться опытным обученным врачом. Перед началом использования внутриматочной контрацепции пациентка должна быть информирована об эффективности и возможных побочных действиях ВМК. В необходимый комплекс обследования включается общий и гинекологический осмотр, бактериоскопия, выявление генитальных инфекций, ПАП-тест и ультразвуковое исследование органов малого таза. Правильное расположение средства на дне матки достаточно значимо для эффективности контрацептивного действия. Так, при введении самых популярных среди спиралей Т-образных ВМК результатом манипуляции должно стать расположение горизонтальных плечиков на дне матки. Такое расположение наиболее физиологично, поскольку полость матки имеет форму перевернутого равностороннего треугольника и обеспечивает максимальный контакт средства со стенками полости. Опыт введения ВМК тем более важен, что иногда (хотя и редко) эта манипуляция сопровождается осложнениями. Спазм шейки матки может препятствовать введению проводника, а продвижение проводника порой вызывает столь болезненные ощущения, что провоцирует потерю сознания. Во время введения ВМК может произойти перфорация стенки матки. Этому осложнению способствует дряблость стенок матки, которая наблюдается непосредственно после родов или аборта, а также разного рода изменения конфигурации или положения матки. При неправильной оценке длины полости и шейки матки возможно слишком глубокое введение проводника и повреждение стенки матки. Если ВМК введен неправильно и горизонтальные плечики оказались в вертикальной плоскости, то вероятна их пенетрация в стенки матки. Частота перфорации матки зависит от опыта врача, соблюдения противопоказаний и правил введения ВМК. Успешное введение ВМК не гарантирует отсутствия побочных эффектов и осложнений на фоне контрацепции, что обусловливает необходимость периодического наблюдения. После первой менструации с момента введения ВМК женщина должна пройти гинекологический осмотр, последующие осмотры рекомендуются не реже, чем 1 раз в год. При осмотре врач должен обратить внимание на положение нитей ВМК, выходящих из шейки матки. Время от времени после менструальных кровотечений женщина может сама проверять правильность положения ВМК. В первых менструальных циклах возможны такие жалобы, как умеренно выраженная тазовая боль, удлинение и усиление менструального кровотечения, появление межменструальных кровяных выделений. Данные симптомы не должны рассматриваться как осложнения контрацепции, обычно они уменьшаются и исчезают в течение нескольких месяцев. Контрацептивная эффективность и клиническое действие ВМК оцениваются по индексу наступления нежелательных беременностей, индексу отказа от использования по медицинским и немедицинским причинам (экспульсия, кровотечение, боль, планируемая беременность) и индексу продолжительности использования. Эти индексы обычно рассчитываются на 100 женщин, применяющих данный метод контрацепции, и описывают, сколько женщин столкнулось с определенной проблемой (например, незапланированная беременность) в течение определенного количества лет. Индексы используются для оценки контрацептивных методов в сравнительных клинических исследованиях. Индекс наступления беременностей называется индекс Перля и рассчитывается следующим образом: индекс Перля=число беременностейі12і100/число месяцев применения. Например, индекс Перля при использовании ВМК Nova-Т равняется 0,7 на 100 женщин в год. Можно отметить определенные различия в противозачаточном потенциале отдельных видов средств. Так, за 3 года наблюдений в разных исследовательских центрах индекс наступления нежелательных беременностей на фоне использования TCu220C (1,7–4,4) и Multiload 250 (2,8) не отличался, но оказался существенно выше при использовании Nova-T (6,6) и достоверно ниже на фоне TCu380A (1,0). По другим данным, при сравнении контрацептивной эффективности Multiload 375, Multiload 250, TCu220 и Nova-Т в течение 3 лет существенных различий не выявлено. Пятилетний индекс наступления нежелательных беременностей составил 12,3 у пользователей Nova-T, 4,0–6,6 – TCu220C и 1,4 – TCu380A. По данным других многоцентровых исследований, проведенных в Скандинавских странах и Венгрии, общий индекс наступления нежелательных беременностей за 5 лет у женщин с Nova-T составил 3,2–8,4, а у женщин, использовавших ТCu200Ag, – 7,1–8,7. После 7 лет использования кумулятивная частота наступления беременностей повышалась до уровня 4,9% при применении TCu220C и сохраняла низкие значения (1,6%) на фоне использования TCu380A. За 10 лет применения TCu380A частота наступления беременности повысилась только до 1,9%. На основании этих данных и результатов других многоцентровых исследований внутриматочное средство TCu380A было признано наиболее эффективным из негормональных ВМК. Модификация Nova-T – Nova-T380 – содержит больше меди, и это обеспечивает ее высокий контрацептивный эффект. За 5 лет наблюдения индекс Перля при использовании Nova-Т380 составил 0,4, а общий индекс наступления беременностей, по разным данным, – 1,9–2,0 [6, 12, 16, 19, 31, 32]. Таким образом, контрацептивный эффект внутриматочных средств зависит от содержания меди, и эта зависимость очевидна при продолжении использования ВМК более 5 лет. Столь же очевиден и большой разброс в результатах сравнительных исследований, не позволяющий сделать однозначный вывод о преимуществах того или иного контрацептива в пределах пятилетнего использования. Возможной причиной столь существенных расхождений результатов исследований считается разная степень владения врачами техникой установки ВМК, обусловливающая вероятность неправильной конечной позиции средства в полости матки. Как следствие недостаточных навыков можно ожидать увеличение индекса экспульсий, кровотечений, боли и нежелательных беременностей. Следует отметить, что в исследованиях, демонстрирующих относительно низкий индекс нежелательных беременностей, отмечаются низкие индексы экспульсий и других осложнений. Это подтверждает значимость фактора владения техникой введения ВМК в осуществлении контрацептивной эффективности. Форма тоже оказывает влияние на контрацептивную эффективность разных видов ВМК. Так, многоцентровое исследование ВОЗ [31] показало достоверно большую частоту наступления беременностей за 3 года наблюдений женщин (2,9%), использующих Multiload 375 по сравнению с женщинами (1,6%), применяющими TCu380A. По-видимому, именно значением формы ВМК объясняется тот факт, что, несмотря на более высокое содержание меди, Multiload 375 не имеет контрацептивных преимуществ перед Nova-Т. Высоким противозачаточным потенциалом обладает ЛНГ-ВМС, сочетающая в себе свойства внутриматочной и гормональной контрацепции [27]. Сравнение контрацептивной эффективности ЛНГ-ВМС и медьсодержащих ВМК установило, что гормоновысвобождающее средство превосходит по эффективности ВМК с низким содержанием меди [14]. Дальнейшие исследования позволили предположить большую эффективность ЛНГ-ВМС по сравнению с TCu380A, но рандомизированных контролируемых испытаний по этой проблеме пока не проводилось [15]. Фактор контрацептивной эффективности, не зависящий от характеристик внутриматочного средства, – это возраст женщины. Было обнаружено, что частота неудач внутриматочной контрацепции достоверно снижается с увеличением возраста пользователей [4]. Очевидно, это зависит от физиологического снижения женской фертильности с возрастом. Неудачи внутриматочной контрацепции (незапланированные беременности) обычно возникают при незамеченной экспульсии ВМК или смещении ВМК относительно правильного положения на дне матки. Поскольку медь не оказывает тератогенного эффекта, беременность, возникшую на фоне ВМК, по желанию женщины можно сохранить. С целью снижения риска невынашивания беременности ВМК рекомендуется осторожно удалить. При невозможности удаления ВМК женщина должна быть информирована об угрозе невынашивания беременности. ВМК более эффективны в отношении предохранения от внутриматочной беременности, чем эктопической беременности в маточных трубах. У женщин, не применяющих контрацепцию, соотношение эктопических и маточных беременностей составляет 1–2:100. При использовании ВМК это соотношение значительно увеличивается – до 1:6–17 [31]. Женщины, в анамнезе которых отмечены эктопические беременности, имеют дополнительный повышенный риск их повторного возникновения. Анамнестические указания на эктопическую беременность не являются противопоказанием и не служат ограничением для введения ВМК, но требуют более внимательного отношения ко всем вероятным признакам внематочной беременности. В целом следует отметить, что риск эктопической беременности на фоне применения медьсодержащих ВМК остается ниже, чем у женщин, не использующих контрацепцию [8]. К осложнениям внутриматочной контрацепции относятся изменение местоположения и экспульсия ВМК. Изменение местоположения в пределах матки сопровождается исчезновением нитей или, напротив, удлинением видимого сегмента нитей. Клинически это может проявляться длительной болью или маточными кровотечениями. Смещение ВМК можно подтвердить при ультразвуковом исследовании; в случае подтверждения этого факта ВМК надо удалить. Экспульсия внутриматочного средства возникает в результате маточных сокращений и встречается с частотой от 2,2 до 9%. В большей степени это осложнение встречается у нерожавших женщин с маленькой маткой. Экспульсия более вероятна во время менструации, когда шейка матки немного приоткрыта. Осложнения внутриматочной контрацепции связаны также с аномальными маточными кровотечениями и тазовой болью. Повышение объема менструального кровотечения считается закономерной реакцией на введение ВМК и не требует лечения. Но в случаях, если по количеству теряемой крови или продолжительности менструального кровотечения его приходится классифицировать как меноррагию, от внутриматочной контрацепции целесообразно отказаться. В ряде случаев боль и кровотечение могут быть связаны с введением или удалением ВМК. Если после введения ВМК боль сохраняется длительное время или усиливается до нестерпимой, ВМК следует удалить. Наличие боли может также сигнализировать о возможном инфекционном осложнении, частота которого составляет от 0,43 до 4%. Риск тазовой инфекции особенно велик в течение первых недель после введения ВМК. Ранние инфекционные осложнения являются результатом либо самой процедуры введения, либо недостаточного соблюдения правил асептики, либо недооценки противопоказаний к использованию ВМК. Поздние осложнения, возникшие более чем через 3 нед после введения ВМК, обусловлены восходящим инфицированием при недостаточной санации влагалища [17]. Симптомы инфекционно-воспалительного процесса в малом тазу – лихорадка, тазовая боль и обильные, вызывающие дискомфорт, бели. Чаще подобные осложнения возникают у молодых женщин, имеющих несколько половых партнеров. Лечение инфекционно-воспалительных осложнений предусматривает применение антибиотиков; удаление ВМК необходимо при отсутствии эффекта антибактериальной терапии в течение нескольких дней или повторных эпизодах инфекционных осложнений. Случаи аллергических реакций на медь по типу крапивницы редки, но возможны. Обычно они связаны с использованием ВМК с высоким содержанием меди. При появлении аллергических реакций ВМК необходимо удалить. Следует отметить ситуации, вызывающие вопросы о возможности, целесообразности или особых условиях введения ВМК. Согласно результатам исследований применения медьсодержащих ВМК, нерожавшие женщины хуже переносят внутриматочную контрацепцию по сравнению с рожавшими и чаще предъявляют жалобы на боль, кровотечение, экспульсию ВМК. Так как риск воспалительных осложнений и их последствий при использовании ВМК молодыми нерожавшими женщинами относительно выше, чем при применении других высокоэффективных методов предохранения от беременности, очевидно, этой категории пациенток следует предпочесть другой метод контрацепции. Введение ВМК после родов возможно и безопасно с точки зрения лактации и здоровья ребенка [26], но непосредственно в послеродовом периоде большие размеры матки и состояние ее стенок обусловливают повышенный риск перфорации во время введения средства, кровотечений, инфекционных осложнений, экспульсий ВМК. Поэтому оптимальными сроками для введения ВМК считают с 8–12 нед после родов [9]. Родоразрешение путем операции кесарево сечение не является поводом для отказа от введения ВМК и не требует соблюдения дополнительных условий по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Внутриматочная контрацепция может быть осуществлена сразу после аборта, если беременность была прервана в I триместре беременности [17]. Введение ВМК непосредственно после аборта сопровождается несколько большей частотой кровотечений и болезненных ощущений, чем это наблюдается по прошествии некоторого времени перед установлением ВМК. Интерпретацию эффективности послеродовой и послеабортной контрацепции затрудняет относительно малое количество исследований, посвященных этой проблеме, и повышенная частота экспульсий ВМК у данной категории женщин. Оценки индекса нежелательных беременностей варьируют в пределах 0,7–9,5, вероятна, но не доказана, более высокая эффективность ЛНГ-ВМС в отношении послеродовой и послеабортной контрацепции [13, 22, 23]. ВМК является одним из средств посткоитальной контрацепции, эффективность которой будет выше, если средство введено в матку в один из первых 5 дней после незащищенного полового акта. Преимущество ВМК перед гормональной посткоитальной контрацепцией состоит в возможности продолжения противозачаточного действия, в то время как после приема гормональных средств достигается предотвращение беременности только в конкретном случае, и для решения вопроса о долговременной контрацепции необходимо дополнительное консультирование. Наблюдение за женщинами, которым введение Т-образных ВМК было осуществлено в пределах 120 ч после незащищенного полового акта, выявило низкую (0,13%) частоту нежелательных беременностей в течение года [7]. Сходные результаты с частотой возникновения беременностей 0,2% были продемонстрированы в отношении ВМК другой формы, но с высоким содержанием меди [33]. Таким образом, многочисленные исследования, проведенные в области внутриматочной контрацепции, подтверждают высокую эффективность с незначительными различиями всех используемых в настоящее время средств. Частота осложнений и побочных эффектов ВМК низка и может быть дополнительно снижена при тщательном соблюдении показаний, противопоказаний и условий назначения средства, владении техникой его введения и осуществлении своевременного наблюдения за женщинами, применяющими ВМК. Внутриматочная контрацепция является не только популярным, но и динамично развивающимся методом предохранения от беременности. Разнообразные средства, представленные на фармацевтическом рынке, позволяют сделать индивидуальный выбор в пределах метода. Высокая эффективность средств внутриматочной контрацепции наряду с безопасностью и хорошей переносимостью обеспечивает приверженность женщин этому методу и высокую степень удовлетворенности его использованием [21].