Nespetsificheskiy yazvennyy kolit i beremennost'

全文:

Неспецифический язвенный колит – хроническое некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и толстой кишки неинфекционной природы. В последние годы отмечается учащение случаев заболевания, особенно среди женщин 20–40 лет. В России заболеваемость язвенным колитом составляет 2–3 на 100 тыс. жителей [1], что существенно ниже, чем в других странах Европы и в США. Язвенный колит развивается от такого действия факторов среды, при котором теряется толерантность к нормальной кишечной флоре, если у организма-хозяина имеется соответствующая генетическая предрасположенность [2]. Представление о язвенном колите как об аутоиммунном заболевании в последнее время получило новое развитие, благодаря сведениям о том, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности выступают в качестве аутоантигенов, и язвенный колит развивается за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны. Психологический стресс часто упоминается как потенциальный триггер язвенного колита (доля таких больных достигает 40%). Было показано, что стресс запускает рецидивы колита у животных, вероятно, посредством уменьшения количества муцина толстой кишки и повышения проницаемости кишечника. Риск обострения болезни повышается за счет долговременного стресса. Удивительным оказался тот факт, что курение препятствует развитию язвенного колита. Курение влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке; в то же время курение и никотин тормозят моторику толстой кишки. Аппендэктомия в молодом возрасте (до 20 лет) оказывала самый сильный профилактический эффект в отношении развития язвенного колита. Для этого заболевания характерны необычайное упорство и длительное течение со сменой периодов обострения и ремиссий. Клиницисты отметили, что у женщин рецидивы заболевания нередко наступают во время менструаций и в менопаузе. Основными клиническими признаками являются кишечные кровотечения, диарея и боли в животе. Кровотечение – обильное или скудное – ранний признак болезни у 1/3 женщин, а при развернутой клинической картине неспецифического язвенного колита наблюдается всегда и свидетельствует о кровоточивости множественных мелких язвочек или о крупных язвенно-некротических дефектах слизистой оболочки кишки. Во время обострения поносы очень частые, до 20 раз в сутки, стул жидкий, содержит много гноя, слизи и крови. В периоды ремиссии стул бывает оформленным. Боли схваткообразного характера, тупые, локализуются в левой подвздошной области или охватывают весь живот. После дефекации они проходят. Выделяют три степени тяжести заболевания. Для легкой формы характерны частота дефекаций не более 4 раз в сутки с небольшим количеством крови в кале, повышенная утомляемость, отсутствие лихорадки и тахикардии, небольшая болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, возможны синовиты крупных суставов, узловатая эритема, незначительная анемия, небольшое увеличение СОЭ, процесс локализуется преимущественно в прямой и сигмовидной кишке. Средняя тяжесть заболевания характеризуется частотой стула 4–8 раз в сутки с кровью, повышением температуры, отсутствием аппетита, похуданием, слабостью, кишечными коликами, бледностью, тахикардией, дегидратацией, снижением артериального давления, болезненностью и урчанием в области толстой кишки при пальпации, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, системными проявлениями (желтухой, дефигурацией крупных суставов, сыпью, поражением глаз). Тяжелая форма имеет следующие проявления: стул чаще 8 раз в сутки с кровью, слизью, нередко с гноем, температура тела выше 38°С, тахикардия (не менее 90 уд/мин), боли в животе, отсутствие аппетита, вздутие живота, снижение массы тела более чем на 10%, дегидратация, выраженная анемия, увеличение СОЭ (более 30 мм/ч), гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипергаммаглобулинемия, отеки ног. Бывают нарушения гемокоагуляции в сторону гиперкоагуляции и фибринолиза. Пальпируется урчащая, спастически сокращенная толстая кишка с уплотненными стенками. Болезнь может осложниться перфорацией кишки, геморроем, выпадением прямой кишки, острой токсической дилатацией толстой кишки, ректовагинальными и ректовезикальными свищами, параректальными и перианальными свищами и абсцессами. Реже встречаются системные осложнения, в связи с чем язвенный колит считают близким к коллагенозам: узловатая эритема, ирит, афтозный стоматит, трофические язвы голеней, амилоидоз. В последние годы отмечается изменение характера течения неспецифического язвенного колита: общие симптомы нередко преобладают над местными и опережают их. Ценным методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия, поскольку патологический процесс охватывает дистальный отдел толстой кишки и распространяется от прямой кишки проксимально. Эндоскопическая картина характеризуется диффузными воспалительными изменениями, а не очаговым процессом, как при болезни Крона. Рентгеноскопия кишечника беременным противопоказана. У беременных чаще встречается хроническая рецидивирующая форма. Наиболее тяжелая острая форма течения этого заболевания во время беременности встречается редко (подобных случаев мы не наблюдали). Дифференциальная диагностика Неспецифический язвенный колит у беременных следует дифференцировать с болезнью Крона, амебным колитом и дизентерией. В ранней стадии заболевания частые поносы с кровью и слизью заставляют прежде всего думать о дизентерии. Дифференциация проводится с учетом эпидемического анамнеза и результатов бактериологических посевов кала на дизентерийную палочку. При неспецифическом язвенном колите не придается этиологического значения обнаружению возбудителей в кале. Микроорганизмы либо относятся к обычным обитателям кишечника, либо появляются вторично вследствие некротических изменений слизистой оболочки, наличия гноя и крови. Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке (гранулематозный колит) отличается от язвенного колита отсутствием поражения прямой кишки у 1/2 больных, очаговостью процесса, локализацией процесса чаще в правых отделах толстой кишки с распространением в дистальном направлении, более глубокими язвами, наличием воспалительного инфильтрата в брюшной полости, тенденцией к формированию стриктур и свищей. Подтверждением предположения об амебном колите является микроскопическое обнаружение E. histolitica в испражнениях, причем должно быть сделано не менее 6 копрологических исследований. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит не является препятствием для беременности [3]. В литературе имеются сведения о влиянии беременности на течение язвенного колита. Отмечается зависимость тяжести течения болезни от времени ее возникновения по отношению к беременности. Есть данные подтверждающие, что во время беременности течение язвенного колита, особенно возникшего в этот период, ухудшается. М.Х.Левитан, Р.В.Смесова (1981 г.), описавшие 140 беременных с неспецифическим язвенным колитом, обратили внимание на то, что наибольшее число обострений приходится на I триместр и после прерывания беременности [4]. Во II и III триместрах отмечается улучшение, а после родов возможно нарастание выраженности симптоматики заболевания. Авторы считают, что беременность и роды являются теми периодами, во время которых наиболее часто возникает тяжелая первая атака язвенного колита. У 56 из 140 женщин заболевание началось во время беременности, после родов или абортов. У них было наиболее тяжелое течение первой атаки болезни. Ухудшение колита в связи с беременностью не является противопоказанием к следующей, однако если каждая беременность приводит к тяжелому рецидиву, лучше рекомендовать женщине воздержаться от нее. По мнению B.Кorelitz, каким язвенный колит был на момент наступления беременности, таким и остается: если он был активным, то, по-видимому, останется активным или его течение ухудшится [5]. По этой причине следует активно лечить больных с активным процессом до или во время беременности, чтобы достигнуть ремиссии, что в интересах матери и плода. Согласно сводным данным ряда авторов, примерно в 1/3 случаев обострение язвенного колита наступает в течение беременности и 3 мес пуэрперия. Первый триместр беременности является периодом высокого риска обострения колита, II триместр и пуэрперий также считают временем высокого риска, но с этим не все согласны. У 45% больных с активной фазой колита в момент наступления беременности возникает ухудшение процесса, в то время как у 25% – улучшение, а у 25% изменений не происходит. Если язвенный колит начинается во время беременности или в послеродовом периоде, особенно высок риск для матери. Однако современный опыт использования стероидов и сульфасалазина противоречит этому. Мы наблюдали 35 беременных женщин с неспецифическим язвенным колитом. Учитывая особенности клинического течения болезни, их распределили на 5 групп. Первую группу составили 12 женщин, у которых беременность спровоцировала возникновение и развитие болезни. У 2 больных беременность протекала с явлениями токсикоза. У всех женщин этой группы она закончилась нормальными родами здоровых детей. В дальнейшем за больными наблюдали в течение 2–7 лет. Неспецифический язвенный колит у них протекал относительно легко: поражение кишечника ограничилось дистальным отделом, никаких признаков прогрессирования болезни не отмечено. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что неспецифический язвенный колит, возникший во время беременности, которая служит, по-видимому, провоцирующим моментом, обычно имеет более легкое течение. Во 2-ю группу были включены 4 женщины, у которых возникновение язвенного колита было спровоцировано искусственным прерыванием беременности, причем у 3 колит принял хроническое рецидивирующее и у 1 относительно легкое течение. Следует отметить, что 2 женщины в дальнейшем имели беременности и роды, не вызывавшие обострений заболевания. Третью группу составили 10 больных, длительно (2–16 лет) страдающих неспецифическим язвенным колитом, у которых беременность иногда ухудшала течение болезни. По данным литературы, таких женщин большинство. Беременность и роды у 4 из женщин этой группы существенно не отразились на течении колита. У 1 наступил легкий рецидив в послеродовом периоде. Одна больная умерла вскоре после родов при явлениях тяжелейшего обострения язвенного колита и его осложнений. В 4-ю группу включили 4 больных, у которых беременность настолько улучшила выраженность клинических проявлений заболевания, что этих женщин можно было считать выздоровевшими: у них отмечалась стойкая ремиссия колита после беременности и родов. Пятую группу составили 5 больных неспецифическим язвенным колитом, возникшим и развившимся после родов. У 2 женщин болезнь приняла хронически рецидивирующий характер, причем у 1 через 10 лет развился стеноз прямой кишки. У 1 больной, заболевшей вскоре после нормальной беременности и родов, язвенный колит быстро прогрессировал, с лихорадкой, артралгиями, истощением, анемией, гепатолиенальным синдромом и синдромом Стивенса-Джонсона, повторными обильными кровотечениями: через 3 года после начала болезни была проведена тотальная колэктомия. Две женщины умерли вскоре после родов от язвенного колита, осложнившегося перитонитом. Таким образом, удается проследить некоторую зависимостъ тяжести течения неспецифического язвенного колита от времени его возникновения по отношению к беременности. Он наиболее легко протекает, если развился во время беременности. Если колит возник за несколько лет до беременности, то во время нее рецидивы обычно бывают легкими, а в некоторых случаях после родов наступает стойкая ремиссия. Если колит возник после родов, он протекает наиболее тяжело. Искусственное прерывание беременности может явиться провоцирующим моментом для возникновения и рецидива колита. Усиление кровоснабжения тазовых органов при беременности способствует отеку и кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. Известную роль в обострении процесса играют и часто наблюдаемые при беременности запоры, и травматизация слизистой оболочки кишки твердым калом [6]. В обострении язвенного колита при повторной беременности определенное значение может иметь и психический фактор. Беременность может оказывать провоцирующее влияние на латентно протекающий язвенный колит, причем особенно часто рецидивы наступают либо в первые недели беременности, либо вскоре после родов. Обострению заболевания в этих случаях способствуют эндокринно-вегетативные сдвиги, кровопотеря в родах, всасывание большого количества тканевой жидкости и изменение реактивности организма. Стихание активности процесса во II и III триместрах беременности обусловлено эндогенной гиперсекрецией глюкокортикоидов. Несмотря на то, что беременность у женщин, страдающих язвенным колитом, связана с большим риском для здоровья, не установлено отрицательного влияния болезни на течение самой беременности, роды, здоровье и жизнь ребенка. Этим язвенный колит существенно отличается от болезни Крона. Хотя имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что при активном воспалительном процессе в момент наступления беременности вероятность спонтанных выкидышей или преждевременных родов повышается [3]. Редко приходится прерыватъ беременность или форсировать родоразрешение женщинам с язвенным колитом: показанием служит только тяжелое обострение заболевания и опасные для жизни осложнения, такие как токсическая дилатация толстой кишки, профузные поносы, массивные кишечные кровотечения. Роды ведут обычным путем, кесарево сечение делают только по акушерским показаниям. У беременных женщин, страдающих неспецифическим язвенным колитом, часто развиваются аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, отек и зуд в области ануса и половых органов, ангионевротический отек Квинке, а также явления непереносимости ряда лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов. У 50% наблюдавшихся нами больных отмечались симптомы непереносимости указанных препаратов. М.Х.Левитан, Р.В.Смесова (1981 г.) считают, что больные язвенным колитом на фоне беременности резистентны к консервативной терапии [4]. Поэтому естественной кажется мысль о прерывании беременности у больных с обострением процесса. Однако многие авторы являются противниками "терапевтического" аборта, так как прерывание беременности не только не изменяет к лучшему течение болезни, но может вызвать дальнейшее ее ухудшение. Мы тоже придерживаемся такого взгляда. При лечении язвенного колита большое значение имеют разумно проводимая психотерапия, обеспечение больной покоя и рациональной диеты с увеличением содержания белка и витаминов В1, В2, В6, В12, К, С, умеренным ограничением жиров и углеводов (за счет продуктов, содержащих повышенное содержание клетчатки). Поскольку при язвенном колите нарушено полостное и пристеночное пищеварение тонкой кишки, в толстую кишку поступает большое количество непереваренных углеводов, которые превращаются в органические кислоты, поэтому количество углеводов следует уменьшить до 200–300 г на 3–5-й день острого периода [7]. Для компенсации ферментативной недостаточности тонкой кишки назначают фестал, панкреатин, панзинорм. В период рецидива при обильных поносах увеличивают содержание в пище калия, кальция, натрия и воды. Следует учитывать характер диспепсии: при бродильной необходимо ограничиться введением углеводов, при гнилостной – повысить содержание рибофлавина, пиридоксина и никотиновой кислоты, умеренно ограничить белки. В качестве неспецифических средств воздействия на реактивность организма используют препараты кальция; димедрол беременным и родильницам противопоказан. Кортикостероидная терапия показана только при прогрессирующем течении болезни (при наличии таких симптомов, как лихорадка, обильные выделения из кишечника, артралгии). Требуется длительное лечение большими дозами преднизолона (40–60 мг/сут, полный курс продолжается 10–20 нед), что недопустимо во время беременности. В последнее время большое внимание уделяется препарату нового поколения глюкокортикоидов – будесониду (буденофальку), который обладает выраженным местным действием и в значительной степени лишен системных проявлений. Его назначают в дозе 9 мг/сут. Поскольку буденофальк имеет короткий период действия, то его эффективность распределяется в течение суток на три приема. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдрома отмены не возникает [1]. Однако беременным и кормящим женщинам он противопоказан, как и иммунодепрессанты, антиметаболиты, цитостатики. Для стимуляции процесса кроветворения используют витамины, гемотрансфузии, биогенные стимуляторы. Препараты железа переносятся плохо, особенно пероральные. Для восстановления микрофлоры кишечника В.Х.Косулин (1986 г.) рекомендует использовать бифидум-бактерин, лактобактерин [7]. Колибактерин, бификол при неспецифическом колите противопоказаны. Основным медикаментозным средством явлются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК): сульфасалазин, салазопиридазин и 5-аминосалициловая кислота. 5-АСК – действенный компонент этих препаратов – ингибирует синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов воспаления в кишечнике. Сульфасалазин – препарат, мало всасывающийся в кишечнике. Его назначают по 0,5 г 4 раза в день в течение 3 дней, затем дозу увеличивают в 2 раза и лечат на протяжении 1–2 мес и дольше. Сульфасалазин проникает через плаценту, но не влияет на плод. По данным литературы, его следует использовать при беременности. Концентрация этого препарата в молоке ниже, чем в материнской и пуповинной крови, поэтому считают, что он вряд ли оказывает вредное воздействие на ребенка. Сульфасалазин – пролекарство, состоящее из активной части (месаламин) и молекулы носителя сульфапиридина; последний ответствен за непереносимость препарата некоторыми больными. В последние годы выпущен препарат месаламин, который в таблетированной форме (0,4 г) благодаря рН-чувствительной полимерной оболочке достигает толстой кишки в количествах, обеспечивающих терапевтическую эффективность. Ежедневный прием 0,8–2,6 г этого препарата позволяет длительно поддерживать ремиссию у пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом. Салазопиридазин применяют по 2 г/сут в течение 4 нед, а следующие 3–4 нед – по 1,5 г/сут. 5-АКС (салофальк, месалазин) назначают до 3 г/сут. Эффективность препарата выше, а переносимость лучше, чем сульфасалазина и салазопиридина. При лечении родильниц ребенка следует временно перевести на искусственное вскармливание во избежание у него диареи. В тяжелых случаях назначают преднизолон по 40–60 мг/сут; лечение продолжается 1–1,5 мес, затем дозу постепенно уменьшают. Такое количество преднизолона может повредить развитию плода, и сохранение беременности в этом случае нецелесообразно. При обострениях диареи назначают вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства. В качестве вяжущих и обволакивающих применяют танальбин по 0,5 г 3–4 раза в день до еды, кальция карбонат – по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Адсорбирующие средства связывают токсины, адсорбируют газы, уменьшают метеоризм и интоксикацию: энтеродез (5 г растворяют в 100 мл кипяченой воды и принимают 1–2 раза в день), карболен 0,5 г (по 2–3 таблетки 3–4 раза в день), полифепан (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды 3 раза в день). Отчетливый антидиарейный эффект позволяет достичь имодиум, но он при неспецифическом язвенном колите противопоказан, так как при данном заболевании угнетение кишечной перистальтики недопустимо. Имеет значение фитотерапия. Бактериостатическое действие в кишечнике проявляют черника, шиповник, земляника, клюквенный и гранатовый сок. Спазмолитическим, болеутоляющим эффектом обладают ромашка, мята, тысячелистник, шалфей, календула, зверобой. Вяжущее, противопоносное и противовоспалительное действие оказывают кора дуба, трава зверобоя, корни кровохлебки, соплодья ольхи, плоды черемухи и черники. Наиболее сильно тормозят моторику кишечника, а также оказывают противовоспалительное действие горец змеиный, дуб, кровохлебка, лапчатка, ольха, черемуха, черника [8]. Самое эффективное средство при хронических поносах – отвар корня кровохлебки. Его готовят и принимают так же, как отвар коры дуба, лапчатки, плодов ольхи: 2 столовые ложки сырья заливают 0,5 л кипятка, кипятят 20 мин. Принимают по 2 столовые ложки 5–6 раз в день за 30 мин до еды. Обсуждаются вопросы о целесообразности и объеме лечения беременных. Имеются парадоксальное наблюдения: у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), получавших лечение во время беременности, спонтанные выкидыши и рождение незрелых плодов отмечались чаще, чем в группе нелеченых женщин. Если беременность протекала на фоне активной фазы заболевания, осложнения встречались чаще, независимо от того, проводилось лечение или нет. Неблагоприятное влияние активного процесса было более выражено при болезни Крона, чем при язвенном колите. Все виды местного лечения (лекарственные клизмы, орошения и т.д.) категорически воспрещаются из-за опасности вызвать кровотечение и аборт. При легкой форме течения болезни лечение может производиться амбулаторно, при средней тяжести – показана госпитализация, при тяжелом течении – необходима срочная госпитализация.

作者简介

M Shekhtman

O Kozinova

参考

补充文件