Novoe v lechenie sheechnoy beremennosti (klinicheskoe nablyudenie)

Full Text

Из всех вариантов эктопической беременности в 0,3–0,4% наблюдениях встречается шеечная или перешеечная беременность. Частота данной патологии среди всех случаев беременности составляет 1:95 000. При истинной шеечной беременности плодное яйцо располагается в цервикальном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка [1, 2]. В отечественной литературе существует единственная монография М.Н.Лехтмана (1970 г.), в которой собраны сведения о 85 случаях шеечной и перешеечно-шеечной беременности [3], а в руководствах и пособиях по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии приводятся лишь краткие сведения по этой тяжелой патологии [1, 2, 4]. По мнению исследователей, основной причиной шеечной беременности являются атрофические и дистрофические изменения слизистой матки, связанные с осложненным течением предыдущих родов и послеродового периода, многократными абортами, оперативными вмешательствами на матке, воспалительным процессом и др. [1–4]. Наряду с этим возникновение дистального варианта эктопической беременности может быть связано и с задержкой развития плодного яйца. Малая активность трофобласта не способствует имплантации плодного яйца в тело матки, в результате чего бластоциста опускается в область перешейка или шеечный канал [2, 4]. Атипическая имплантация плодного яйца приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины хориона быстро прорастают слизистую оболочку и проникают в мышечные слои шейки матки. Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки постепенно разрушается развивающимся плодным яйцом. По данным Э.К.Айламазяна и И.Т.Рябцевой (1996 г.), при шеечной беременности этот процесс совершается в течение 8–12 нед гестации, при перешеечно-шеечной – 16–24 нед [1]. Эти же авторы указывают, что в чрезвычайно редких случаях дистальный вариант эктопической беременности может сохраняться и до родов. Развитие плодного яйца в цервикальном канале приводит к тому, что шейка приобретает бочкообразную форму. Выпячивание более выражено со стороны той стенки, где произошла имплантация плодного яйца. В результате неравномерного растяжения стенок шейки матки происходит смещение просвета цервикального канала, т.е. наблюдается эксцентричное расположение наружного маточного зева. При бимануальном гинекологическом исследовании тело матки при шеечной беременности имеет плотную консистенцию и не соответствует сроку беременности. Основным клиническим проявлением заболевания являются кровянистые выделения из половых путей разной интенсивности при отсутствии болевого синдрома на фоне предшествующей задержки очередной менструации [3, 4]. Причиной кровотечения является повреждение мышечных элементов и сосудов шейки матки. Подтвердить клинический диагноз шеечной и перешеечно-шеечной беременности можно с помощью сонографии. Ультразвуковое исследование позволяет не только определить расширение шейки матки, но и визуализировать эмбрион в нетипичном месте. Считается необходимым при лечении шеечной беременности проводить экстирпацию матки [1, 4]. Столкнувшись с наличием шеечной беременности у нерожавшей молодой женщины, мы решили избрать другой путь лечения данной патологии (патент на изобретение №2314095). Эффективность проведенного лечения побудила нас поделиться своим клиническим наблюдением. Больная С. (медицинская карта №1678), 22 года, поступила в гинекологическое отделение МУЗ ГКБ №3 г. Астрахани по направлению врача ультразвуковой диагностики Центра планирования семьи и репродукции с заключением: "Прогрессирующая шеечная беременность в сроке 4–5 нед". После задержки очередной менструации и положительного теста на беременность женщина обратилась в медицинское учреждение для проведения ультразвукового исследования. По данным сонографии органов малого таза: матка 5,2і4,5і5,0 см, в полости децидуальная реакция – 2,1 см; ниже уровня внутреннего зева по задней стенке шейки матки располагается плодное яйцо (3,2і2,4і3,0 см) с одним эмбрионом (CRL 0,7 см – 4–5 нед, регистрируется сердцебиение); правый яичник – 3,0і2,0і1,9 см; левый – 3,2і2,1і1,9 см, яичники нормальной структуры. Была рекомендована срочная госпитализация в стационар. При поступлении в больницу пациентка указывала, что в течение последней недели отмечались скудные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза установлено, что менструальный цикл регулярный, половая жизнь с 15 лет, контрацептивные средства не использует. Соматические заболевания отрицала, аллергических реакций не было. Настоящая беременность вторая, желанная. Год назад был выполнен артифициальный аборт по поводу неразвивающейся беременности. Исследование в постабортном периоде на урогенитальные заболевания позволило выявить наличие возбудителей микоплазменной и цитомегаловирусной инфекций, проведено соответствующее специфическое лечение. При клиническом осмотре изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем не выявлено. Гинекологическое обследование показало, что наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре влагалища и шейки матки на зеркалах: слизистая влагалища цианотична, наружный зев располагается эксцентрично (смещен к передней стенке влагалища), обращает на себя внимание выпячивание задней стенки шейки матки и синюшность слизистой на данном участке (возможно, за счет расширенных кровеносных сосудов), выделения из цервикального канала скудные, сукровичные. Бимануальное исследование показало, что задняя стенка шейки матки растянута, но без выраженного размягчения тканей. Тело матки незначительно увеличено, подвижно, безболезненно. Область придатков не изменена. Своды свободные. Выделения из половых путей сукровичные, незначительные. Показатели лабораторных анализов крови, мочи соответствовали норме. В мазке из влагалища: лейкоциты до 5 в поле зрения, единичные клетки поверхностного эпителия. Микрофлора представлена грамположительными кокками, грамотрицательными палочками и лактобактериями. Повторно выполненное в условиях стационара ультразвуковое исследование подтвердило наличие у пациентки прогрессирующей шеечной беременности с гестационным сроком 5 нед. Желая сохранить детородную функцию у молодой нерожавшей женщины, учитывая отсутствие кровотечения, грубых анатомических изменений шейки матки, принимая во внимание небольшой срок беременности, отсутствие соматической патологии, мы посчитали возможным не проводить экстирпацию матки, а рассмотреть другой вариант лечения шеечной беременности. В частности, мы решили применить метотрексат и вакуум-экскохлеацию плодного яйца. С больной и ее ближайшими родственниками была проведена беседа о возможном неблагоприятном исходе выбранной тактики лечения, осложнениях и высокой вероятности удаления матки. От них было получено письменное юридически оформленное согласие на проведение любых медицинских вмешательств, направленных на лечение акушерско-гинекологического заболевания. Согласно намеченному плану больной в течение 7 мин вводили внутривенно струйно 80 мг метотрексата, разведенного в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия. Дозу метотрексата подбирали из расчета 50 мг на 1 м2 поверхности тела. При введении препарата наблюдалось усиление перистальтики кишечника, которое сохранялось в течение 3–4 ч. Вечером больная отмечала слабость и повышенную сонливость. На следующий день у нее исчезли субъективные признаки беременности. В связи с назначением метотрексата ей было рекомендовано усиленное белковое питание и обильный прием жидкости. В течение 7 дней пациентка находилась под динамическим наблюдением в стационаре. Особое внимание обращалось на выделения из половых путей. В случае появления кровотечения из шейки матки предусматривалось выполнение экстирпации матки в экстренном порядке. Следует отметить, что женщина оставалась под наблюдением в гинекологическом отделении, которое находится в составе многопрофильной больницы и ежедневно работает в режиме оказания ургетной помощи. Через 1 нед после применения метотрексата проведено ультразвуковое исследование: матка 5,2і4,5і5,0 см, в полости децидуальная реакция – 1,8 см; ниже уровня внутреннего зева по задней стенке шейки матки плодное яйцо размерами 3,2і2,4і3,0 см, с неровными контурами и без сердцебиения у эмбриона. Заключение врача функциональной диагностики: неразвивающаяся шеечная беременность. На 8-й день после применения метотрексата при развернутой операционной была проведена аспирации содержимого цервикального канала. Приводим далее протокол вакуум-экскохлеации. На фоне внутривенного капельного введения 400 мл 5% раствора глюкозы и 1 мл окситоцина (5 МЕ/мл) шейка матки взята на пулевые щипцы. Без расширения цервикального канала наконечником №10 произведена аспирация содержимого в количестве 100 мл. В аспирате: сгустки крови, части плодного яйца, хориональной ткани. Имеется утончение задней стенки шейки матки до 0,3–04 см. Отмечается умеренное кровотечение из цервикального канала. С гемостатической целью была произведена тампонада цервикального канала стерильным бинтом, смоченным аминокапроновой кислотой. Кровотечение из шейки матки прекратилось. Дополнительно осуществлена тампонада влагалища ватно-марлевым тампоном. Общая кровопотеря составила 170 мл. Далее внутривенно капельно введено 200 мл 1% раствора хлорида кальция, 100 мл аминокапроновой кислоты и 400 мл раствора Рингера. Решено назначить гемостатические и антибактериальные препараты, проводить дальнейшее наблюдение за больной с оценкой количества теряемой крови из половых путей. В течение 2 дней после вакуум-экскохлеации ежедневный объем кровопотери не превышал 20–30 мл, а на 3-й день выделений из половых путей не было. Через 3 дня после удаления плодного яйца при развернутой операционной были удалены тампоны из влагалища и цервикального канала. Кровотечения не возникло. По результатам ультразвукового исследования, матка имела нормальный размер (4,9і4,2і5,2 см) и структуру, на задней стенке шейки матки определялся участок повышенной эхоплотности без четких границ. Уровень хорионического гонадотропина в крови был 2 МЕ/л, что соответствует нормальным значениям для небеременных женщин (0–10 МЕ/л). Оставаясь под динамическим наблюдением в стационаре в течение 2 нед, больная получала общеукрепляющую терапию. При выписке из больницы пациентке рекомендовано применение гормональной контрацепции в течение 6–8 мес. При гинекологическом осмотре и ультразвуковом исследовании через 1, 2, 3, 6 и 12 мес изменений со стороны шейки матки и других органов репродуктивной системы не выявлено. В настоящий период пациентка имеет физиологически протекающую беременность. Таким образом, благоприятный исход в представленном клиническом наблюдении оправдывает выбранную нами тактику лечения тяжелой патологии у молодой женщины для сохранения детородной функции. Безусловно, используемый нами вариант лечения шеечной беременности не должен иметь широкое клиническое применение. Вместе с тем мы считаем, что в исключительных случаях – у молодых женщин без отягощенного гинекологического анамнеза и соматической патологии – при гестационном сроке, не превышающем 7 нед, допустимо лечение шеечной беременности с применением метотрексата и вакуум-экскохлеации.

About the authors

S P Sinchikhin

A V Burov

A N Makarov

References

Supplementary files