Postmenopauzal'nyy osteoporoz

Full Text

Высокая частота переломов костей у лиц пожилого возраста ставит проблему остеопороза (ОП) в ряд наиболее социально значимых медицинских проблем современности. В настоящее время принятое на международных конференциях 1991 и 1993 гг. определение ОП является общепризнанным, а патологическое состояние ОП расценивается как прогрессирующее системное метаболическое заболевание, характеризующееся снижением плотности кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и возможности их переломов. Пристальное внимание к проблеме ОП в настоящее время вызвано высокой распространенностью среди населения самого заболевания и его последствий – переломов конечностей и позвоночника, которые приводят к временной и стойкой нетрудоспособности, к ограничению подвижности пациента, снижению качества жизни, а также повышенной смертности, особенно среди лиц пожилого возраста [1, 2]. ОП в основном поражает женщин старшей возрастной группы [3]: в постменопаузе страдают остеопорозом 5–10% женщин, 40% женщин имеют низкую костную массу (остеопению) [4], а у 40–50% женщин старше 50 лет возникают остеопоротические переломы [5]. Остеопорозом страдают и мужчины, причем разными его формами. Факторы риска развития ОП подразделяют на немодифицируемые (пожилой возраст, перелом во взрослом возрасте в анамнезе, женский пол, деменция, неподдающееся коррекции плохое общее состояние пациента) и модифицируемые факторы (курение, низкая масса тела, дефицит эстрогенов, недостаточное поступление в организм кальция и витамина D в течение всей жизни, алкоголизм, нарушение зрения, частые падения, неадекватная физическая активность, поддающееся коррекции плохое общее состояние пациента). Способствуют развитию ОП эндокринные и ревматические заболевания, заболевания почек, печени, органов пищеварения, крови и др., длительный прием медикаментов (глюкокортикоидов, противовоспалительных нестероидных препаратов и др.) [1]. Системный ОП подразделяется на первичный и вторичный. К первичному ОП относится постменопаузальный (первый тип), сенильный (второй тип, или инволюционный), ювенильный и идиопатический. Вторичный ОП является результатом заболеваний эндокринной системы, органов пищеварения, почек, крови, ревматизма, а также других заболеваний и состояний (см. таблицу) [6]. Патогенез Вероятность развития ОП у взрослого человека обусловлена возникновением дисбаланса между двумя основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани. Первым из них является пиковая костная масса, или максимальное количество кости, которое человек может достичь в своей жизни. Как правило, костная масса достигает максимального значения в возрасте 18–20 лет, когда доминируют процессы костеобразования. При этом основную роль в формировании массы кости играют диета, гормональные и механические факторы, физические нагрузки. Вторым фактором, обусловливающим нормальное состояние костной ткани, является скорость потери кости в течение жизни, а также нарушение процессов ремоделирования костной ткани. Известно, что в течение всей жизни после остановки роста организма трабекулярная и кортикальная костные ткани подвергаются постоянному обновлению. Этот феномен и называется костным ремоделированием. Формирующаяся при этом новая костная ткань приводит к обновлению кости (в норме ежегодно заменяется около 4–10% общего объема). В течение периода роста формирование кости превалирует над резорбцией, в возрастной период от 30 до 50 лет процессы костной формации и резорбции происходят примерно с одинаковой интенсивностью, с возрастом ускоряются процессы резорбции. Так, у мужчин и у женщин в возрасте 50 лет ежегодная потеря кости составляет 0,5–1%. У женщин в течение первых лет менопаузы скорость потери трабекулярной кости возрастает до 3–5%, потери кортикальной кости – до 1–3% в год. Потери костной массы постепенно увеличиваются до 15% и в последующие годы могут достигать 30–40%. Во время менопаузы происходит не только интенсивная потеря костной массы, но и изменение внутренней архитектоники кости с истончением остеоидных структур, перфорацией трабекулярных пластинок, увеличением деструкции горизонтальных связей, приводящей к снижению качества кости и, в конечном результате, к повышению ее ломкости. Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, паратиреоидным гормоном, глюкокортикоидами, тироксином, кальцитонином, метаболитами витамина D, простагландинами, цитокинами. Характер и интенсивность костного ремоделирования в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса в организме, особенно уровня эстрогенов. Хотя основной причиной развития остеопороза у женщин в постменопаузе является дефицит эстрогенов, в возникновении заболевания играют роль такие факторы, как питание, физическая активность, наличие хронических болезней, недостаточное поступление кальция, витамина D и др., что повышает риск возникновения остеопоретических переломов. Клиническая картина ОП, как правило, развивается и протекает бессимптомно или с невыраженной симптоматикой. Клинически проявляется снижением роста, незначительной болезненностью в костях и суставах или переломом, возникшим спонтанно или после незначительной травмы, например, при падении с высоты не выше собственного роста, а также при чихании, кашле, других резких движениях. Диагностика Предварительный диагноз ОП можно установить на основании физикального обследования пациента, выявления дефицита массы тела, болезненности при пальпации позвоночника и выявления признаков его искривления и ограничения подвижности, а также по определению мышечной силы (она прямо коррелирует с плотностью костной ткани). Однако современные методы обследования позволяют определить плотность костной ткани и диагностировать ОП на ранних стадиях его развития, что позволяет оценить риск возникновения переломов задолго до их возникновения. Определение плотности костной ткани показано при наличии рентгенографических признаков остеопении и/или деформации позвонков; снижения роста, кифоза грудного отдела позвоночника; переломов в анамнезе при незначительной травме (например, при падении с высоты собственного роста); длительной терапии глюкокортикостероидами; при наличии гипогонадизма у лиц обоих полов (возможно, это относится ко всем женщинам в постменопаузе); хронических заболеваний, сопровождающихся равитием ОП (например, гиперпаратиреоз или гипертиреоз); переломов шейки бедра у ближайших родственников; низкого индекса массы тела (<19–21 кг/м2); низкого потребления кальция. Наибольшее распространение для определения состояния костной ткани получили следующие исследования: количественная компьютерная томография (ККT), рентгеновская (гамма) и ультразвуковая (УЗ) денситометрия. Количественная УЗ-денситометрия позволяет измерить минеральную плотность кости (МПК) в периферических отделах скелета и используется только для скрининга ОП. ККТ дает трехмерное изображение и позволяет определить объем кости в любом анатомическом отделе скелета. Измерять МПК в любом анатомическом отделе скелета с учетом ошибки, обусловленной наложением изображения мягких тканей, позволяет также двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Применение современного диагностического оборудования позволяет диагностировать ОП-заболевание на основании измерений плотности костной ткани. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, для женщин белой расы ОП считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклонений ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции. Предпочтительной областью обследования, особенно у пожилых людей, является шейка бедра, наиболее приемлемым методом – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Другим неинвазивным методом оценки костного метаболизма является определение биохимических маркеров, которые позволяют оценить активность процессов костного ремоделирования уже через 3–4 мес от начала терапии. Для исследования костного формирования определяют костную щелочную фосфатазу, остеокальцин, пептиды проколлагена. Маркеры костной резорбции: гидроксипролин, пиридиновые связи коллагена (пиридинолин, дезоксипиридинолин) N-, C-, телопептиды коллагена типа 1, гидроксилизин, кислая тартарат-устойчивая фосфатаза. Однако, учитывая то, что маркеры чрезвычайно дороги, применение их в клинической практике ограничено. Крайне редко для диагностики ОП применяется биопсия кости, которая позволяет непосредственно оценить выраженность нарушений ремоделирования и состояние костной ткани, дает информацию о структуре кости и динамике костного метаболизма. Дифференциальный диагноз ОП производится с опухолями кости, гиперпаратиреозом, остеомаляцией, болезнью Педжета, для которых также характерно нарушение структуры кости, возникновение болей в костях и переломов. Лечение ОП В настоящее время имеется большое количество медикаментозных препаратов для лечения ОП и предотвращения переломов. Кроме того, разработаны специальные лечебно-профилактические программы, комплексы немедикаментозного лечения (физические упражнения, диета и т.д.), что также имеет значение для профилактики переломов, улучшает качество жизни пациентов с постменопаузальным ОП и другими формами этого заболевания. Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию (эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бисфосфонаты); медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон, андрогены); средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат, оссеин-гидроксиапатитный комплекс), оказывающий анаболический эффект паратиреоидный гормон (ПТГ). Для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии. Лечение необходимо проводить всем пациентам, имеющим показатель плотности костной ткани ниже -2,5 SD. Особое внимание должно уделяться женщинам постменопаузального возраста с показателями плотности костной ткани в пределах от -1 до -2,5 SD, а также пациентам с более чем одним фактором риска. Основными задачами лечения ОП являются нормализация процесса костного ремоделирования, увеличение минеральной плотности и качества кости и снижение риска новых переломов. Эффективным методом профилактики и лечения постменопаузального ОП является заместительная гормональная терапия. Доказано, что эстрогены снижают скорость ремоделирования костной ткани до пременопаузального уровня и, таким образом, уменьшают ее потерю, снижают риск переломов тел позвонков, предплечья и бедра. Кроме того, эстрогены увеличивают всасывание кальция в кишечнике. Заместительная терапия эстрогенами применяется также для профилактики ОП у женщин с преждевременной менопаузой, развившейся вследствие хирургического удаления яичников. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) в последние годы применяются для лечения постменопаузального ОП. Они способствуют увеличению массы костной ткани, положительно влияют на липидный обмен. Благоприятным также является то, что СМЭР снижают частоту возникновения рака молочных желез. Бисфосфонаты в настоящее время являются наиболее признанными и эффективными антирезорбтивными препаратами для лечения заболеваний, связанных с повышением количества или активности остеокластов, включая даже такие заболевания, как связанный с опухолевым процессом остеолизис и гиперкальциемия [7]. Эффективность бисфосфонатов в отношении предупреждения переломов связана с приростом МПК вследствие ингибирования костной резорбции и предотвращения остеолизиса, индуцированного многими факторами (прием глюкокортикоидов, тироксина и др.), имеющими патогенетическое значение в развитии разных форм ОП [8]. Механизм действия бисфосфонатов реализуется в фазе резорбции цикла ремоделирования кости, когда происходит активное рассасывание кости остеокластами. Обладая высоким аффинитетом к минеральному компоненту костной ткани, бисфосфонаты накапливаются на поверхности минерального слоя кости, особенно в участках наибольшей активности остеокластов [9]. После перемещения внутрь клетки бисфосфонаты подавляют резорбцию кости, главным образом, за счет двух механизмов воздействия, что зависит от наличия или отсутствия азота в их молекуле. Бисфосфонаты, не содержащие азот (они обладают меньшей активностью), препятствуют поступлению энергии в остеокласты, что приводит к гибели клеток. Более активные, азотсодержащие бисфосфонаты, в том числе ибандронат, подавляют биохимический каскад мевалоната в остеокластах, участвующего в биосинтезе холестерина и, следовательно, в поддержании целостности плазматических мембран остеокластов. Нарушения обмена этих веществ приводят к нарушению функции важных внутриклеточных белков и гибели остеокластов [10]. Бисфосфонаты являются высокоэффективными не только в отношении увеличения плотности костной ткани, которую можно оценить по результатам биохимических исследований. В клинической практике они способны снижать частоту переломов позвоночника (на 47%), шейки бедра (на 51%) и предплечья (на 48%) [11]. Разные пути введения бисфосфонатов (рer os, внутримышечно, внутривенно) делают эту группу лечебных средств высокоприемлемой. Кроме того, бисфосфонаты хорошо переносятся и имеют незначительное количество противопоказаний. При лечении ОП они относятся к препаратам первого выбора. Кальцитонин – пептидный гормон, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы. Он ингибирует резорбцию костной ткани, стимулирует образование кости за счет действия на остеобласты, участвует в поддержании гомеостаза кальция, обладает значительным аналгезирующим действием. Кальцитонин относится к препаратам 2-й линии для лечения ОП в России и является препаратом выбора лечения ОП у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при ОП. N-терминальный фрагмент ПТГ человека является первым анаболическим препаратом для лечения ОП, стимулирующим костеобразование. ПТГ применяется для лечения ОП у женщин в постменопаузе, первичного или вторичного (гипогонадального) ОП у лиц с высоким риском переломов. Стронция ранелат – препарат, оказывающий антирезорбтивное и анаболическое действие на костную ткань. Стронция ранелат применяется для лечения постменопаузального ОП для снижения риска переломов позвонков и шейки бедра. К медикаментам, усиливающим костеобразование, относятся препараты фтора (фтористый натрий, монофлюорофосфат). Они также способствуют увеличению плотности кости. В состав оссеин-гидроксиапатитного комплекса входят два компонента: органический и минеральный. Органический комплекс состоит из коллагена, разных белков (инсулиноподобные факторы, остеокальцин, фактор роста), минеральный представлен гидроксиапатитом, где кальций и фосфор находятся в физиологическом соотношении. Хотя препарат не входит в стандарты терапии ОП большинства стран, он может рассматриваться как одно из средств комплексного лечения ОП [12]. Профилактика ОП Основными факторами, влияющими на распространенность, прогрессирование и исходы ОП, являются своевременно начатые активная профилактика и лечение ОП. Цель профилактики ОП – сохранение массы и плотности костной ткани, поддержка прочности скелета в разные периоды жизни, а также предупреждение переломов при уже развившемся ОП. Важное место в профилактике ОП занимает полноценное питание с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, а также витамина D и особенно кальция. Суточное потребление солей кальция для взрослых должно составлять 1000–1500 мг и 400–800 МЕ/сут витамина D. Важное значение в профилактике ОП должно уделяться физкультуре и адекватной физической нагрузке, а также тренировке вестибулярного аппарата, что особенно важно для профилактики падений. Таким образом, своевременные методы лечения и профилактики постменопаузального ОП позволяют улучшить состояние кости и снизить частоту переломов у большого количества пациентов. Развитие ОП может быть предупреждено путем создания благоприятных условий для правильного формирования костей у молодых людей, а в более зрелом возрасте – адекватное вовремя начатое лечение даже при отсутствии клинических проявлений ОП способствует предотвращению таких грозных осложнений, как переломы костей. Оптимальные физические нагрузки, питание, здоровый образ жизни являются основными факторами профилактики ОП в любом возрасте.

About the authors

V N Prilepskaya

A V Ledina

References

Supplementary files