Topicheskaya profilaktika i lechenie zabolevaniy ven u beremennykh i rodil'nits

Full Text

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) и варикозная болезнь вен нижних конечностей являются широко распространенными заболеваниями. Частота ХВН достигает 40% у женщин и 17% у мужчин. Частота варикозной болезни вен нижних конечностей у женщин выше (до 73%), чем у мужчин (до 56%) (Ю.Л. Шевченко, 2005 г.). По эпидемиологическим данным, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен в России страдают 35–38 млн человек. (A.A.Bamigboye, R.Smyth, 2007 г.) С возрастом наблюдается прогрессирование болезни, а наибольшая частота обращаемости приходится на 22–55 лет. Если совсем недавно пик заболеваемости ХВН приходился на возрастную группу 55–65 лет, то в настоящее время больше всего больных зарегистрировано в возрасте 40–45 лет. Впервые симптомы проявляются у 60% больных до 30 лет. Более чем у половины женщин ХВН манифестирует во время беременности и часто после родов (В.Ю.Богачев, 2006 г.). Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей у женщин развивается чаще всего в бассейне большой подкожной вены (70–85%), реже – в системе малой подкожной вены (5–12%). При варикозной болезни поражение вен в 50–70% носит двусторонний характер. Развитие ХВН обусловлено в основном следующими факторами: 1) наличием у больного первичного варикозного расширения вен; 2) перенесенным острым тромбозом глубоких вен конечностей и его рецидивами; 3) редкими формами врожденной патологии поверхностной и глубокой венозной системы; 4) мигрирующими тромбофлебитами поверхностных вен. При ХВН повышение проницаемости капилляров из-за патологического рефлюкса приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Происходит миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ: цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Происходит активация эндотелия, выделение Р-селектина и появление рецепторов для присоединения тканевого фактора (комплекса трансмембранного протеина типа I). Эти изменения и большое количество возникающих в результате венозного застоя поврежденных эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Указанные причины в конечном итоге приводят к образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов. К сожалению, в настоящее время нет единой, общепринятой классификации ХВН. Существует большое число классификаций ХВН нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная ХВН) и посттромбофлебическую болезнь (вторичная ХВН). В нашей стране широко распространенной является классификация В.С.Савельева (1972 г.), в которой по этиопатогенетическому признаку выделяют нисходящую и восходящую формы варикозной болезни. При нисходящей форме основную этиопатогенетическую роль играет нисходящий рефлюкс крови по общей бедренной вены через устье большой подкожной вены в систему большой и малой подкожных вен. При восходящей форме рефлюкс крови происходит из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные. Пусковым механизмом при этой форме являются нарушение и дезорганизация системы "мышечно-венозной помпы" на фоне высокого давления в глубокой венозной системе. Принято выделять четыре степени ХВН: I, II А, II В, III. ХВН I степени характеризуется нерезко выраженными болевыми ощущениями в нижней конечности, возникающими при длительном стоянии на ногах и физических нагрузках и исчезающими, как и преходящие дистальные отеки, за время ночного отдыха. Наблюдается крайне незначительное снижение реовазографического индекса на 0,2–0,3, слабо выраженная дистальная надфасциальная гипертензия при отсутствии признаков недостаточности лимфообращения и хорошей дифференцировке мягких тканей. Мышечной утомляемости и признаков ишемии нет. ХВН IIА степени отмечается более стойкими отеками и постоянным, но разным по интенсивности, болевым раздражением, не исчезающим за время ночного отдыха. Имеют место нарушения транскапиллярного обмена с развивающейся гипоксией тканевых структур. Реовазографический индекс в среднем снижается на 0,3–0,4 при нарастающей венозной гипертензии и малой дифференцировке тканевых структур. ХВН IIВ степени проявляется постоянным выраженным болевым синдромом и стабильными отеками не только стоп, но и голеней, усиливающимися при незначительных физических нагрузках. Возникают дистрофические изменения мягких тканей конечности в виде индурации, гиперпигментации, гемосидероза, дерматитов, экзем (при отсутствии трофических язв). Наблюдается нарушение лимфооттока конечности и повышение проницаемости сосудистого русла. ХВН III степени проявляется стойкими выраженными болевыми раздражениями и постоянными нарастающими периферическими отеками (даже без физических нагрузок). Часто возникают судорожные сокращения мышц голеней и разного вида парестезий. При резко выраженных индуративных процессах в области нижней и средней голени на фоне ярких участков гиперпигментации определяются язвенные дефекты, разные по площади и глубине поражения. Наблюдается увеличение регионарных паховых лимфатических узлов с признаками лимфостаза II–III степени. Клиническая картина ХВН весьма вариабельна, поскольку зависит от ее причин, локализации венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей. В организме человека подобное варикозное расширение вен может наблюдаться в любой области, но чаще ему подвергаются поверхностные вены нижних конечностей. Кроме того, у женщин существуют дополнительные факторы риска: более широкий таз с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют "слабую опору"со стороны окружающих мягких тканей. Ведущим фактором является беременность, и особенно частые беременности с коротким интервалом. Максимальную нагрузку венозная система нижних конечностей испытывает во время беременности. Ведущими факторами являются изменение гормонального фона, увеличение объема циркулирующей жидкости, сдавление вен маткой, увеличение массы тела. Концентрация эстриола во время беременности увеличивается почти в 60 раз. Эстрогены стимулируют выработку в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижают количество антитромбина III, т.е. оказывают прокоагулянтное действие. Давление в венах нижних конечностей значительно изменяется с изменением положения тела при движении. В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки недостаточности клапанов, венозное давление, определяемое при вертикальном положении больного, соответствует норме – 75–120 мм вод. ст. При дальнейшем течении болезни и особенно при наличии признаков клапанной недостаточности давление в варикозных венах возрастает до 500–800 мм вод. ст. и более. Повышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему раскрытию физиологически неактивных артериовенозных прекапиллярных анастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, что, в свою очередь, еще более повышает венозное давление. В положении стоя и при ходьбе у этих больных возникает нарушение оттока крови из вен нижних конечностей, застой ее в венах в количестве до 500–1000 и даже 2000 мл. Давление в венах голеней и стоп может быть выше артериального. Это приводит к затруднению перехода крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в артериолах и капиллярах и переходом жидкой части крови в ткани, кожу и в подкожную клетчатку с последующим развитием отеков и трофических изменений на голенях и стопах. Увеличивающийся во время беременности в 1,5 раза объем циркулирующей крови и нарастающий застой в системе нижней полой и подвздошных вен приводят к повышению интравенозного давления в 1,5–2 раза. Развивающееся одновременно снижение венозного тонуса приводит к дилатации вен, относительной несостоятельности клапанов и значительному замедлению кровотока. Увеличивающееся во время беременности содержание прогестерона приводит к стимуляции дегенеративно-дистрофических изменений коллагеновых и эластических волокон. Происходит снижение тонуса вен и расширение их просвета, которое усугубляет развитие артериоловенулярного шунтирования. Кроме того, в конце последового периода родов происходит выброс в кровь тканевого тромбопластина. Варикозному расширению вен подвергаются преимущественно подкожные вены нижних конечностей, входящие в систему большой подкожной вены. Очень редко варикозному расширению вен подвергаются ветви малой подкожной вены. В начале болезни происходят гипертрофия и новообразование клеточных элементов, что приводит к значительному утолщению венозной стенки. В дальнейшем параллельно с гипертрофией мышечных элементов происходит их гибель с последующим размножением соединительных клеток. Растяжение венозной стенки, возникающее в результате гибели мышечных клеток подкожных вен, стимулирует продуцирование коллагеновых волокон фибробластами. Происходит активация эндотелиоцитов. Нервные элементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс вторично и создают новый отрицательный фактор, приводящий к потере функции гладкой мускулатуры венозной стенки – атонии. Стенка варикозной вены резко утолщается, но это утолщение неравномерно и чередуется со значительным истончением стенки в отдельных местах. Вена удлиняется, делается извилистой, в ней образуются множественные выпячивания, достигающие иногда диаметра 2–3 см. Кроме того, у подавляющего большинства (85%) больных с варикозным расширением вен нижних конечностей имеется выраженная недостаточность клапанов по всему стволу большой подкожной вены. Диагностика ХВН основана на сборе анамнеза, физикальном исследовании, ультразвуковой допплерографии и данных рентгеноконтрастной флебографии. Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей различны и зависят от стадии заболевания. В стадии компенсации, которая может длиться годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют жалоб или их жалобы незначительны и сводятся к ощущению тяжести и полноты в ногах, иногда ноющих болей, судорожных сокращений мышц ночью. При этих жалобах следует обратить внимание на состояние крупных вен, недостаточность которых приводит к развитию этого синдрома. Больше 35% больных ХВН страдают отечным синдромом. Пациенты обычно отмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки на коже от резинок носков или гольфов. В отличие от сердечных и почечных отеков при ХВН они локализуются на стопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями – значительным уменьшением или полным исчезновением после ночного отдыха. Поздние стадии прогрессирующей ХВН характеризует развитие варикозного, болевого и судорожного синдромов. Судороги в икроножных мышцах обычно появляются во время ночного отдыха. ХВН не является безобидным заболеванием и вопреки общепринятому мнению создает не только косметические проблемы, так как наряду с местными осложнениями может приводить к дистантным реакциям. Стадия декомпенсации при соответствующем лечении может продолжаться довольно длительно, не переходя в фазу осложнений. В частности, результатом депонирования больших объемов крови (до 2,5–3,0 л) в пораженных венах нижних конечностей становится уменьшение объема циркулирующей крови и как следствие этого развитие синдрома "недогрузки" сердца, проявляющегося снижением толерантности к физической и умственной нагрузке. Большое количество продуктов тканевого распада, являющихся по своей природе антигенами, индуцирует разнообразные аллергические реакции – венозную экзему и дерматиты. Фаза осложнений всегда характеризуется выраженной ХВН. Быстро нарастают отеки, усиливается кожный зуд, лишая больных покоя и сна, на коже голени появляются трофические расстройства, выпадают волосы, развивается экзема или возникают язвы. Подкожная клетчатка уплотняется, присоединяются тромбофлебиты, лимфангиты, возникают кровотечения из лопнувшей вены, реже присоединяется слоновость с частыми рецидивами рожистого воспаления. Варикозная болезнь вен – это медленно прогрессирующее заболевание, которое длительное время может оставаться косметической проблемой. К осложнениям варикозной болезни следует отнести: • трофические расстройства (гиперпигментация кожи, трофические язвы, липодерматосклероз); • кровотечение из варикозно-расширенных вен при минимальной травме; • тромботические осложнения (тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Подобные осложнения встречаются у 5–15% больных. Диагностика Диагностика обычно не представляет трудностей и основывается на данных анамнеза, результатах осмотра и специальных исследований. Наличие варикозной болезни вен у родственников, постепенное развитие заболевания, протекающее длительное время без нарушений трофики, характерно для первичного процесса. Наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен, травм конечностей и таза, осложненных родов, воспалительных заболеваний таза, тяжелых инфекционных болезней заставляют думать о вторичном характере заболевания. При осмотре следует обращать особое внимание на состояние кожных покровов, степень их трофических изменений, определять разность в объеме конечностей, измерять кожную температуру. Особое внимание следует уделять варикозным венам, их расположению, калибру, степени извитости, напряженности. Функциональная способность клапанного аппарата поверхностных и перфорантных вен, а также проходимость глубоких вен определяется с использованием классических функциональных проб. Существуют многие инструментальные методы обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, компьютерная флебография, фотоплетизмография, флебосцинтиография, флебоманометрия и т.д. В практике флебологи в большинстве случаев используют дуплексное сканирование вен и реже – допплерографию. Все остальные перечисленные методы диагностики имеют в клинической практике меньшее значение и необходимость их использования решается после ультразвукового обследования. В настоящее время, кроме данных осмотра, в диагностический алгоритм входит только дуплексное сканирование вен. Лечение Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на четыре группы: консервативные, склерозирующие (инъекционные), хирургические, комбинированные. В настоящее время наряду с компрессионным и хирургическим лечением ХВН активно применяется фармакотерапия. Консервативное лечение было, есть и очевидно еще на долгие годы останется основным методом оказания помощи больным с ХВН. Оно может быть самостоятельным видом лечения или дополнять хирургические вмешательства при подготовке больного к операции, а также служить методом профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде. В 2001 г. на XIV Всемирном конгрессе флебологов были доложены результаты международного исследования “Relief” (Reflux assessment and quality of life improvement with micronized Flavonoids) – самого масштабного за всю историю флебологии. В нем приняли участие 5052 пациента из 23 стран, включая Россию. Принципиальным открытием данного исследования явился тот факт, что у 57% больных с клиническим стадиями ХВН (04; по Международной классификации система CEAP) отсутствует рефлюкс по магистральным венам. Тем самым подтверждается возможность проведения консервативного лечения, которое является методом выбора как для врача, так и для пациента. Особенно следует подчеркнуть широкие границы этой группы: от полного отсутствия симптомов до наличия варикозных вен, отека и кожных изменений (кроме трофических язв). Однако основой лечения ХВН, особенно на стадии осложнений, является комплексная терапия, обязательно включающая хирургическое лечение. Следует подчеркнуть, что отношение к медикаментозному лечению ХВН в международной флебологической практике не однозначно. Например, во Франции, Германии и Италии практически всем пациентам с ХВН назначают веноактивные препараты, количество которых в национальных фармакопеях этих стран достигает нескольких десятков. В Великобритании, скандинавских государствах и США, напротив, в программах лечения ХВН флебопротективные препараты отсутствуют. Российская флебологическая школа, основанная акад. B.C.Савельевым, основывается на принципах рационального сочетания компрессионного, хирургического и медикаментозного лечения. При этом оптимальная программа последнего подбирается с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений. Фармакологическая терапия ХВН основывается на применении так называемых флебопротекторов. Это разнообразные лекарственные средства, получаемые в результате переработки растительного сырья или путем химического синтеза, которые объединяет общее свойство – способность стабилизировать структурные компоненты венозной стенки и повышение ее тонуса. В настоящее время в Российской Федерации разрешены к применению более 20 флебопротекторов. Топические лекарственные средства (ЛС; мази и гели) традиционно пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Это обусловлено удобством их применения, экономичностью и быстротой развития лечебного действия. Топические ЛС, применяемые во флебологической практике, по основному действующему веществу можно разделить на четыре основные группы. К первой группе относятся ЛС, содержащие гепарин, которые целесообразно использовать в лечении и профилактике острого тромбофлебита, а также для быстрого рассасывания гематом, возникающих после удаления варикозных вен или их склерозирования. Предпочтение следует отдавать гелям с высокой концентрацией гепарина (1000 ME в 1 г геля). Обычный режим дозирования – 1–3 раза в сутки. Важным является глубина проникновения гепарина. При беременности эти препараты показаны всем женщинам с явлениями венозного застоя. Топические формы гепарина с высокой концентрацией действующего вещества при наличии симптомов флебопатии во время беременности и в послеродовом периоде уменьшают риск развития варикозной деформации вен нижних конечностей, тромбофлебитов поверхностных вен. Доказано, что повышение концентрации гепарина до 1000 МЕ/г повышает его уровень в тканях в восемь раз. Одним из препаратов, содержащих наиболее высокую концентрацию гепарина, быстро всасывающимся, является Лиотон® 1000 гель. Положительные результаты топических гепариносодержащих препаратов связаны не только с антикоагулянтным, но и с другими биологическими эффектами, действующими на разные этапы патогенеза ХВН. Так, антикоагулянтное действие Лиотона (действующее вещество – гепарин натрий, 1000 МЕ/г) обусловлено связыванием гепарина с антитромбином III (АТ-III), что вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина. Входяший в состав Лиотона гепарин электростатически связывает тромбин, что и обеспечивает в основном его антикоагуляционную активность. Образование комплекса гепарин–АТ-III значительно ускоряется за счет прямого связывания гепарина g-аминолизиловыми частями молекулы АТ-III и вследствие взаимодействия между тромбином (через серин) и комплексом гепарин–АТ-III (через аргинин). После завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается из комплекса гепарин–АТ-III и может снова использоваться организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой. Снижается вязкость крови, уменьшается проницаемость сосудов, стимулированная брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, что препятствует развитию стаза. Гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов. Молекулы гепарина подавляют активацию липопротеидлипазы, чем препятствуют развитию атеросклероза. Гепарин связывает гистамин, серотонин, что обусловливает противоаллергический эффект; взаимодействует с сурфактантом, снижая его активность в легких; оказывает влияние на эндокринную систему – подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. Дефицит АТ-III в плазме или в месте тромбоза может ограничить антитромботический эффект гепарина. Ко второй группе топических ЛС, применяемых во флебологической практике, относятся мази и гели, в состав которых входят разные веноактивные препараты. Их можно назначать пациентам с начальными стадиями ХВН, когда по каким-либо причинам (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) невозможно использовать системные флебопротекторы. К третьей группе ЛС относятся мази и гели на основе неспецифических противовоспалительных препаратов, которые во флебологической практике, как правило, используют для лечения варикотромбофлебита и вторичных воспалений мягких тканей (индуративный целлюлит, послеоперационные инфильтраты и др.). Наибольший клинический интерес, пожалуй, представляют местные глюкокортикоиды (кортикостероиды), которые относятся к четвертой группе ЛС, применяемых во флебологической практике, и являются важным компонентом лечения ХВН, осложненной венозной экземой, бурым и пластинчатым дерматитами. В качестве препарата первой очереди следует использовать 1% гидрокортизон. При его недостаточной эффективности к терапии можно подключить 0,1% бетаметазон или 0,1% триамцинолон. Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженный участок кожи 1–2 раза в сутки. Во время беременности профилактика и лечение ХВН и варикозной болезни вен имеет ряд принципиальных особенностей. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается ХВН в сочетании с осложнениями в виде трофических расстройств, тромбофлебита, кровотечения и тромботических осложнений. Во время гестации противопоказано применение склерозирующих и эндовазальных технологий. Фармакологическая поддержка ограничена использованием препаратов, не проникающих через плацентарный барьер и минимально влияющих на свертывающую систему крови. Применение топических кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств также крайне ограничено. Основным лечебно-профилактическим методом является длительная компрессионная терапия. В сочетании с компрессионной терапией беременным назначают местные флеботропные препараты. При неэффективности компрессии (сохраняющиеся боли, появление венозных отеков и др.) используют системное назначение средств, не проникающих через плацентарный барьер (микронизированный диосмин, детралекс, венорутон, троксевазин и др.). В послеродовом периоде и на фоне лактации прием пероральных лекарственных средств нежелателен. Поэтому основой профилактики и лечения становятся местные препараты (Лиотон® 1000 гель) в сочетании с компрессионной терапией. При отсутствии декомпенсации и дополнительных осложнений хирургическое лечение варикозной болезни проводят после завершения лактации и восстановления менструального цикла. При этом предпочтение отдают современным малоинвазивным технологиям: эндовазальной лазерной коагуляции, микрофлебэктомии, эндовенозной foam-form склерооблитерации. В последнее время многие исследователи предпочитают консервативные, а не оперативные методы лечения варикозной болезни во время беременности и в течение 1 года после родов. Безопасность любой медикаментозной терапии у беременных является вопросом первостепенной важности. Сочетание топической профилактики гепарином с компрессионной терапией во время беременности не только уменьшает явления венозной недостаточности, предупреждает тромбоз, но и способствует восстановлению среды обитания клеток, купирует повреждения эндотелия, обеспечивает адекватное поступление пластических и энергетических веществ. Показаниями к применению препарата Лиотон® 1000 гель являются профилактика и симптоматическое лечение ХВН (в сочетании с варикозным расширением вен), включая отеки нижних конечностей, ощушение тяжести и усталости в нижних конечностях, чувство напряжения, парестезии и боль. Нами оценена клиническая эффективность и переносимость препарата Лиотон® 1000 гель у беременных и родильниц с ХВН. В отличие от препаратов системного применения Лиотон® 1000 гель выгодно отличает высокая безопасность у беременных и отсутствие системного воздействия на коагуляционные свойства крови, не приводящее к увеличению риска кровотечений и кровопотери после родоразрешения. Кроме того, Лиотон® 1000 гель быстро и эффективно всасывается, что обеспечивает наиболее высокую концентрацию гепарина в тканях по сравнению с другими местными препаратами, в особенности с кремами и мазями. Прогнозируемый, контролируемый и логичный для клинициста эффект применения местных форм гепарина (Лиотон® 1000 гель) заключается в антикоагулянтной и антитромботической активности, уменьшении отека и дополнительных фармакологических свойствах, вносящих вклад в комплексное лечебное действие: противовоспалительном действии, ослаблении активности гиалуронидазы, повышении фибринолитических свойств крови. В исследование были включены 42 беременные и родильницы с проявлениями ХВН в стадии компенсации, предъявлявшие жалобы на отеки, ночные судороги, тяжесть в ногах, боль, парестезии. Эти пациентки применяли Лиотон® 1000 гель, нанося его на кожу нижних конечностей 3 раза в день в течение 2 нед. Контрольную группу составили 20 женщин, использовавших только компрессионную терапию. У всех женщин оценивались анамнестические данные: давность заболевания, наследственность, паритет родов, связь с дисгормональным состоянием, особенности трудовой деятельности. Наряду с объективными признаками заболевания с помощью специально разработанной анкеты оценивали субъективную симптоматику. Динамику каждого показателя определяли по трехбалльной шкале (0 – отсутствие; 1 – слабое; 2 – сильное; 3 – резкое). Оценивали ощущение дискомфорта и "тяжести" в ногах, боль, ночные судороги, отеки, парестезии. Всем женщинам проводили общеклиническое исследование, осмотр конечности, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с использованием цветного допплеровского картирования и измерением скоростей кровотока (дуплексное сканирование). Кроме того, всем женщинам выполняли в динамике клинический анализ крови и гемостазиограмму. Сроки гестации, на которых было начато наблюдение, варьировали в пределах 12–14 нед. Обе группы достоверно не отличались по возрасту (средний возраст в исследуемой группе составил 32,9±4,4 года, а в группе сравнения – 31,7±5,2 года), анамнестическим данным, паритету родов (в среднем повторнородящие составляли 68%). Частота кесарева сечения в основной группе составила 26,2%, а в контрольной – 22,5%. Средний объем кровопотери после родов через естественные родовые пути не превышал физиологической нормы, а после кесарева сечения в обеих группах составлял 600–700 мл. Всего родилось 84 живых детей, оценка состояния которых по шкале Апгар превышала 7 баллов. Анализ клинической симптоматики показал, что отек, чувство тяжести, судорожный синдром, боль, парестезии у пациенток с ХВН в среднем до начала лечения составляли 2,3±0,2 балла. После курса лечения Лиотон® 1000 гелем у всех женщин отмечался положительный терапевтический эффект со снижением симптомов заболевания и объективных показателей. Так, в результате терапии окружность голени в средней трети уменьшилась в целом на 3,4±0,5 см. В отношении клинических проявлений заболевания также прослеживалась положительная динамика: на фоне применения препарата Лиотон® 1000 гель у 75% женщин отмечалось уменьшение спонтанных болей в конечностях (25% в контрольной группе), практически отсутствовала болезненность при пальпации и эритематозное покраснение по ходу вен (81,3 и 60% соответственно; см. рисунок). Применение Лиотон® 1000 геля привело к уменьшению отека конечностей в 2,5 раза. На его фоне частота ощущения тяжести в ногах снизилась на 35%, парестезий – на 37,4%. Пациентки отмечали улучшение общего состояния кожных покровов нижних конечностей, отсутствие сухости кожи (85,7%), уменьшение или отсутствие зуда (90,5%). В целом субъективно улучшение состояния отметили 97,6% женщин, получавших Лиотон® 1000 гель, и лишь 27,5% в контрольной группе. В группе женщин, получавших Лиотон® 1000 гель, не зарегистрировано осложнений, связанных с варикозной болезнью вен (тромбофлебитов, трофических язв). Послеродовый период осложнился послеродовым тромбофлебитом у 1 (2,5%) пациентки из группы женщин, не получавших топическую профилактику. Показатели гемостазиограммы, других лабораторных исследований на фоне лечения Лиотон® 1000 гелем не изменялись. По завершении курса лечения устойчивый эффект отмечался как минимум в течение 1 мес. Все обследованные женщины прошли полный курс терапии. В ходе исследования установлена высокая переносимость препарата у всех пациенток: не выявлено отказов от лечения, женщины отмечали удобство и быстрое всасывание Лиотон® 1000 геля, отсутствие пятен на белье и компрессионном трикотаже. За время исследования, которое составило 6 мес, не отмечено ни одной побочной реакции и отрицательного взаимодействия с другими ЛС. Полученные в исследовании данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности и хорошей переносимости инновационной формы лекарственного препарата гепарина для топического применения Лиотон® 1000 геля при профилактике и лечении беременных с ХВН. Воздействие препарата на основные звенья патогенеза в развитии ХВН позволяет говорить о патогенетическом характере проводимой терапии. Отличительными чертами местного использования Лиотон® 1000 геля от применяемых в настоящее время системных венотоников являются выраженный антикоагулянтный, противоотечный, противовоспалительный, противоболевой и флеботонический эффекты. Положительные результаты исследования позволяют рекомендовать Лиотон® 1000 гель беременным и родильницам с компенсированной ХВН даже в амбулаторной практике. Профилактическое назначение Лиотон® 1000 геля показано всем женщинам из группы риска и особенно беременным. Таким образом, Лиотон® 1000 гель является высокоэффективной инновационной лекарственной формой для топикального (местного) применения в профилактике и лечении заболеваний вен, содержащей высокие концентрации антикоагулянта гепарина. При использовании препарата Лиотон® 1000 гель на протяжении 2 нед у беременных и родильниц удавалось избежать развития тромбофлебита. Применение препарата Лиотон® 1000 геля не имеет противопоказаний во время беременности и хорошо переносится в послеродовом периоде. Кроме эффективности в устранении клинических симптомов ХВН, превышающей 95%, и комбинированного, разнонаправленного действия, Лиотон® 1000 гель обладает высоким комплаенсом и безопасностью, что крайне важно для лечения беременных.

About the authors

P V Budanov

Yu A Samoylova

References

Supplementary files