Primenenie M-kholinoblokatorov dlya lecheniya zhenshchin s raznymi tipami nederzhaniya mochi

Full Text

Введение Согласно современным представлениям, под недержанием мочи (НМ) понимают непроизвольную потерю мочи [1]. До недавнего времени это страдание расценивали как симптом или признак, причиной которого могут служить многие факторы. Однако широкая распространенность НМ позволяет рассматривать и классифицировать его не как симптом или состояние, имитирующее заболевание, а как болезнь, относящуюся к разряду урогинекологических. На I Международной консультации по НМ, которая проходила в 1998 г. в Монако, было принято решение о внесении НМ в Международную классификацию болезней (МКБ). В МКБ 10-го пересмотра НМ отведены №39.3 – непроизвольное мочеиспускание и №39.4 – другие уточненные виды НМ. Поскольку патогенез разных типов НМ имеет свои особенности, своевременная и точная диагностика является залогом успешного лечения. Несмотря на широкий перечень методов, рекомендуемых для обследования женщин с НМ, установление истинных причин этого заболевания и, соответственно, выбор адекватных методов лечения представляют непростую клиническую задачу. Согласно рекомендациям Международного общества, занимающегося проблемами НМ, препаратами 1-й линии для лечения императивного и смешанного НМ с преобладанием императивного компонента являются М-холиноблокаторы, а в соответствии с принципами доказательной медицины, препараты этой группы относятся к категории "А" (высокая степень доказательности) [2]. Мочевой пузырь человека содержит два типа М-холинорецепторов: М2 и М3. В настоящее время роль М2-холинорецепторов до конца не изучена. Возможно, что при возбуждении данного типа рецепторов происходит активация неспецифических катионных каналов и инактивация калиевых каналов, что затрудняет расслабление гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Установлено, что М3-холинорецепторам принадлежит основная роль в осуществлении сократительной функции детрузора в норме, в то время как при императивном НМ увеличивается роль М2-холинорецепторов. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокировании М2- и М3-холинорецепторов и подавлении сократительной способности мочевого пузыря в фазе накопления. При этом особо следует подчеркнуть, что данная группа препаратов практически не влияет на сокращения детрузора во время мочеиспускания. В настоящее время в России применяют М-холиноблокаторы: оксибутинина гидрохлорид (Дриптан), толтеродина тартрат, троспиум хлорид, солифенацина сукцинат [3, 4]. Дриптан является препаратом, который получил наиболее широкое применение для лечения императивного НМ. По химической структуре он относится к третичным аминам. Высокая эффективность Дриптана определяется его антихолинергическим эффектом и прямым спазмолитическим действием на гладкие мышцы мочевого пузыря. Блокирующее влияние Дриптана на М-холинорецепторы детрузора вызывает уменьшение числа его сокращений, а прямое миоспазмолитическое действие способствует увеличению функционального объема мочевого пузыря. Благодаря указанным эффектам Дриптан устраняет спазм мышц мочевого пузыря, снижает внутрипузырное давление, увеличивает емкость мочевого пузыря и быстро устраняет его повышенную возбудимость, ликвидируя хаотические некоординированные мышечные сокращения, которые приводят к императивным позывам и НМ. Преимуществом Дриптана является возможность подбора (титрования) дозы – от 2,5 до 5 мг 3 раза в сутки, что позволяет избежать появления побочных реакций у большинства больных [5, 6]. Детрузитол также оказывает блокирующее действие на М-холинорецепторы мочевого пузыря, приводит к значительному снижению частоты мочеиспусканий и увеличению количества выделенной мочи [3, 7, 8]. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения М-холиноблокаторов при лечении императивного и смешанного НМ с преобладанием императивного компонента. Материалы и методы Антихолинергическую терапию получали 83 пациентки в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст составил 45,4 года). Из них у 48 пациенток отмечено императивное НМ, у 35 пациенток – смешанное НМ с преобладанием императивного компонента. Однородность групп была подтверждена в отношении всех клинических и уродинамических параметров. В ходе комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) было обнаружено, что 62 (75%) пациентки имели среднеэффективный объем мочевого пузыря (СОМП) менее 250 мл, 69 (83,1%) пациенток регулярно пользовались прокладками в течение дня. Дриптан в дозе 5 мг 2 раза в день принимали 44 пациентки: 26 (59,1%) с императивным и 18 (40,9%) со смешанным НМ с преобладанием императивного компонента. Детрузитол назначали в дозе 2 мг 2 раза в день 39 пациенткам: 22 (56,4%) с императивным и 17 (43,6%) со смешанным НМ с преобладанием императивного компонента. Эффективность М-холиноблокаторов оценивали путем сравнения в начале и в конце исследования числа мочеиспусканий, эпизодов неконтролируемой потери мочи, СОМП, количества используемых прокладок, показателей КУДИ. Для оценки качества жизни использовали анкету Кинга. Результаты и обсуждение В течение первого месяца 4 пациентки выбыли из исследования из-за плохой переносимости в виде сухости во рту, запоров и головокружения. Через 1 нед приема оксибутинина 5 пациенткам из-за возникновения побочных эффектов доза препарата была снижена до 2,5 мг 2–3 раза в день, что позволило продолжить терапию. Учитывая тот факт, что практически все пациентки (46 с императивным и 33 со смешанным НМ) использовали указанные препараты в стандартной дозе на протяжении всего периода терапии, результаты эффективности были оценены непосредственно после завершения курса лечения, т.е. через 3 мес. В группе пациенток с императивным НМ, принимавших М-холиноблокаторы, эффективность была расценена следующим образом: излечение (полный эффект) наблюдалось у 20 (43,6%) пациенток, улучшение (частичный эффект) – у 13 (28,2%), отсутствие эффекта – у 13 (28,2%). В группе пациенток со смешанным НМ излечение наступило в 5 случаях, улучшение – в 6 (18,1%) и эффект отсутствовал у 22 (66,7%) женщин (рис. 1). В целом, лечение М-холиноблокаторами оказалось эффективным в обеих группах, хотя в группе с императивным НМ эффективность была больше, чем в группе женщин со смешанным НМ. У 33 (71,7%) женщин с императивным НМ и у 11 женщин (33,3%; p<0,01) со смешанным НМ. Большинство пациенток с императивным НМ уже через 10–15 дней лечения отмечали уменьшение и/или исчезновение симптомов заболевания и улучшение общего состояния. Это проявлялось в виде урежения позывов к мочеиспусканию, снижения "ургентности", удерживания мочи при сильном и ранее "непреодолимом" позыве к мочеиспусканию. Если женщины по каким-либо причинам прерывали курс лекарственной терапии на несколько дней, исходные жалобы возобновлялись. Вместе с тем у пациенток с длительным анамнезом заболевания (более 5 лет) симптомы потери мочи при срочных "непреодолимых" позывах к мочеиспусканию проходили в более поздние сроки. Динамика частоты указанных клинических симптомов на фоне терапии антимускариновыми препаратами представлена в табл. 1. Через 3 мес лечения среднее число мочеиспусканий у женщин с императивным НМ сократилось с 12,9±2,5 до 8,5±1,7 раза в сутки, у женщин со смешанным НМ – с 15,2±2,9 до 12,6±3,2 раза. Частота эпизодов неконтролируемой потери мочи уменьшилась у пациенток с императивным НМ с 3,9±2,5 до 2,1±1,9 раза в сутки у пациенток со смешанным типом – с 4,1±3,8 до 2,2±1,9 раза. Однако данные наблюдения имели характер тенденции и не были статистически значимыми (p>0,05). При анализе динамики изменения СОМП на фоне лечения М-холинолитиками установлено, что у пациенток с императивным НМ до лечения СОМП составлял 128±27 мл (рис. 2). Через 3 мес лечения он увеличился до 215±32 мл (p<0,05). При смешанном НМ увеличение объема с 125±34 до 155±34 мл не явилось статистически значимым. На фоне лечения более чем в 2 раза сократилось число используемых женщинами гигиенических прокладок: при императивном типе с 2,9±0,2 в течение суток до 1,2±0,1 через 3 мес приема препарата; при смешанном НМ с 3,2±0,2 до 1,6±0,2 штук (рис. 3) соответственно (p<0,001). В ходе КУДИ через 3 мес у пациенток на фоне приема М-холиноблокаторов наблюдалась тенденция к стабилизации функции мочевого пузыря. Из представленных в табл. 2 и на рис. 4 данных следует, что через 3 мес использования М-холиноблокаторов у женщин с императивным НМ максимальная цистометрическая емкость (МСС) мочевого пузыря увеличилась с 140±21,5 до 231±7,6 мл (на 65%; p<0,001). У пациенток со смешанным НМ увеличение не было статистически значимым и составило около 30%: 154,5±18,9 и 200±13,2 мл соответственно (p>0,05). Следует отметить уменьшение числа женщин с "нестабильными" сокращениями детрузора – основного признака императивного НМ. Так, они имелись у 33 (68,7%) женщин с императивным НМ до лечения и у 23 (47,9%) после. У женщин со смешанным НМ до лечения "нестабильные" сокращения детрузора наблюдались в 23 (65,7%) случаях, после 3 мес терапии – в 14 (40%). При оценке качества жизни с помощью анкеты Кинга после лечения М-холиноблокаторами у пациенток с императивным НМ отмечено (рис. 5) уменьшение более чем в 2 раза максимального балла (с 85,5±0,85 балла в 65% случаев перед лечением до 41,95±2,5 балла в 32% случаев после лечения; p<0,001). У женщин со смешанным НМ значение аналогичного показателя уменьшилось с 62% до лечения (максимальный балл 79,5±0,85) до 45% (максимальный балл 48,24±1,56; p<0,001). Эти данные свидетельствуют о существенном повышении качества жизни женщин с императивным и смешанным НМ на фоне использования антихолинергической терапии. Заключение Согласно полученным нами данным, препараты оксибутинина гидрохлорид и толтеродина тартрат в 72% случаев являются эффективными при лечении женщин с императивным НМ. При этом существенно (до 1,5–2 раз) увеличивается СОМП, снижается число мочеиспусканий и эпизодов неконтролируемой потери мочи. У пациенток, адекватно реагирующих на терапию, клинический эффект проявляется уже с 1-го месяца и усиливается в процессе дальнейшего лечения. Следует отметить, что наличие стрессового компонента при смешанном НМ, по нашим данным, приводит более чем к 2-кратному снижению эффективности терапии М-холиноблокаторами. В настоящее время используют альтернативные формы введения антихолинергических препаратов, разработанные для уменьшения числа побочных эффектов. В частности, используют внутрипузырные, трансдермальные и ректальные формы введение Дриптана [9]. Таким образом, несмотря на постоянный поиск новых методов лечения императивного НМ, М-холиноблокаторы по-прежнему остаются препаратами выбора ввиду высокой эффективности и относительного низкого уровня развития побочных эффектов.

About the authors

I A Apolikhina

I S Ibinaeva

A I Zheleznyakova

References

Supplementary files