Zavisimost' kachestva zhizni zhenshchiny ot massy tela: mif ili real'nost'?

Full Text

В России, как и во всем мире, ежегодно идет прирост населения, страдающего избыточной массой тела и ожирением. Вместе с тем известен факт, что процент возникновения ожирения у женщин больший по сравнению с мужчинами. В связи с этим не только эндокринологи, неврологи и терапевты, но и акушеры-гинекологи должны знать, от чего зависит качество жизни таких пациенток, что причиняет им больше всего страданий, чем можно помочь таким женщинам и их семьям. В медицинскую практику введено понятие "качество жизни, связанное со здоровьем". Его рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности помощи пациентам [2–4]. Показатель качества жизни в отдаленном периоде является неотъемлемым инструментом анализа эффективности проводимой терапии на любом этапе оказания помощи пациентам [5–7]. На протяжении многих лет в понятие "качество жизни" разные исследователи вкладывали разный смысл: чувство удовлетворения жизнью [8], субъективное восприятие здоровья [9], психосоциальную и физическую адаптацию [10]. В настоящее время отдается предпочтение многомерному интегральному подходу к оценке качества жизни [11, 12]. Достигнут консенсус о включении по меньшей мере 4 критериев для оценки этого явления: физическое, функциональное, психологическое и социальное здоровье. Физическое здоровье связано, главным образом, с симптомами основного заболевания. Самообслуживание и уровень физической активности характеризуют функциональное здоровье. Когнитивная функция, эмоциональный статус, общее восприятие здоровья, удовлетворенность жизнью являются психологическими компонентами жизни пациента. Изучение социального здоровья включает оценку социальных контактов и взаимоотношений. Качество жизни – это интегральный показатель, который отражает разные стороны состояния больного, его здоровья [1]. Нередко он более значим, чем просто определение метаболических показателей пациентки и показателей ее репродуктивной функции. Качество жизни, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – "восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума". Изучение качества жизни позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни и обретению ее смысла. Критерии, рекомендуемые ВОЗ, для оценки качества жизни пациентов, представлены в таблице. Для оценки качества жизни и выявления того, как ожирение и его лечение отражаются на всех составляющих нормального существования женщины, нами проведено исследование на базе ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий. Всего были обследованы 286 женщин с избыточной массой тела и ожирением (1-я группа; средний показатель индекса массы тела – ИМТ – 31,28±0,4 кг/м2, средний возраст 28,74 года). В группу контроля (2-я группа) вошли 238 женщин с нормальной массой тела (средний показатель ИМТ) 25,63 кг/м2, средний возраст 27,85 года). В качестве метода оценки исследования использовали русскую валидизированную компанией "Эвиденс–Клинико-фармакологические исследования" версию опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 – исследование медицинских результатов – SF-36). Перевод на русский язык, валидизация и апробация методики были осуществлены Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург). MOS-SF-36 – это один из самых популярных неспецифических опросников по качеству жизни, что обусловлено несколькими моментами. Во-первых, опросник SF-36, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни респондентов с разными нозологиями и сравнивать этот показатель с таковыми у здоровой популяции. Во-вторых, он позволяет охватывать лица от 14 лет и старше в отличие от большинства других взрослых опросников, для которых минимальный возрастной порог – 17 лет. В-третьих, SF-36, обладая достаточно высокой чувствительностью, является кратким: он содержит всего 36 вопросов, что делает его применение весьма удобным. Координатором его создания является J Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США). Опросник состоит из 3 уровней: • пункты (вопросы); • 8 шкал; • 2 суммарных измерения, которые объединяются в шкалы. Всего в методике 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Один из 36 пунктов не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить "переходную точку здоровья" (self reported health transition) – переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно. Эти пункты формируют следующие шкалы: 1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). 2. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование: работу, выполнение будничной деятельности. 3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4. General Health (GH) – общее состояние здоровья: оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 5. Vitality (VT) – жизненная активность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным). 6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование (определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность – общение). 7. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п. 8. Mental Health (MH) – оценка психического здоровья (характеризует настроение – наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Результаты предоставляются в виде оценок в баллах по этим 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100 (более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни). Большинство пациенток заполняли данную анкету в течение 15 мин дома, на приеме у врача или по телефону. Для исследователей заполнение анкеты непосредственно на приеме удобней, но чтобы избежать влияния на пациента со стороны исследователя и уменьшить воздействие эффекта "визита к врачу" на ответы респонденток, предпочтение отдавалось заполнению анкеты в домашних условиях. Система оценки, используемая в опроснике SF-36, применялась по рекомендованному трехступенчатому методу [13]. Первая ступень заключалась в перекодировке некоторых данных, вторая – в компьютерном подсчете баллов путем их суммации по каждой шкале, и третья ступень переводила данные всех шкал в единую шкалу от 0 до 100 баллов, в которой большее число баллов соответствовало лучшему состоянию здоровья. В качестве метода снижения массы тела к пациенткам была применена комплексная терапия, включающая 4 компонента: • психологическую помощь; • подбор рационального питания; • дозированную физическую нагрузку (ежедневная ходьба в течение 1 ч); • медикаментозную терапию – ингибитор желудочно-кишечных и панкреатических липаз орлистат (Ксеникал, "Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.", Швейцария), препарат местного действия в дозе 120 мг с каждым основным приемом пищи. В качестве фармакологического препарата был выбран Ксеникал благодаря отсутствию системного влияния действия на центральную нервную систему, хорошей приемлемости и переносимости. В течение 10 лет препарат с успехом применяется более чем в 149 странах мира. Препарат орлистат (Ксеникал) – средство периферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Ксеникал – первый из нового класса препаратов для лечения ожирения, является мощным, специфичным ингибитором желудочной и панкреатической липаз длительного действия, препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Известно, что желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, расщепляющие жиры пищи на моноглицериды, свободные жирные кислоты и глицерин, которые затем всасываются в кровь. Действие Ксеникала направлено на подавление активности желудочно-кишечных липаз, вследствие чего уменьшается всасывание жиров на 30%, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Как и можно было ожидать, благодаря минимальному всасыванию и отсутствию кумуляции Ксеникала переносимость его была хорошей, а частота нежелательных явлений низкой. На протяжении всего наблюдения пациентов, вышедших из исследования по причине возникновения побочных явлений, не зарегистрировано. Большинство нежелательных явлений, связанных с приемом Ксеникала, относились к желудочно-кишечному тракту и отражали фармакологическое действие препарата. Чем больше жира употребляет пациент, тем интенсивнее будут побочные реакции, что само по себе заставляет их внимательней относиться к составу пищи и организует их, со временем изменяя привычки питания. Результаты Результаты, полученные у пациенток с ожирением и избыточной массой тела до начала терапии по всем шкалам опросника MOS-SF-36, оказались достоверно ниже (p<0,05), чем у женщин в контрольной группе (рис. 1). Особенно отличались в худшую сторону характеристики физического функционирования, жизненной активности и эмоционального состояния. Остальные показатели качества жизни были снижены незначительно по сравнению с группой контроля. В дальнейшем пациентки первой группы были разделены на две подгруппы (1а и 1б) в зависимости от процента снижения массы тела в течение 6 мес терапии. В группу 1а вошли 132 женщины, у которых масса тела в течение 6 мес снизилась более чем на 5% от исходного уровня. В группу 1б вошли 154 женщины с неизменившейся массой тела, или те, у которых масса тела снизилась менее чем на 5% (рис. 2). Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод о росте уровня качества жизни женщин после снижения массы тела. Такие параметры, как боль и социальная активность сравнялись с показателями в контрольной группе. Параметры физического функционирования, жизненной активности и общего здоровья превысили аналогичные показатели в контрольной группе, что, в свою очередь, подтверждает существенное повышение качества жизни женщины после снижения массы тела. Для врача акушера-гинеколога наиболее важными выводами, которые можно сделать на основании этих результатов, являются следующие: • качество жизни пациенток с ожирением может быть оценено количественно, что является более наглядным инструментом контроля проводимой терапии как для врача, так и для пациентки; • исследование только объективного статуса пациенток является недостаточным для разработки индивидуальной тактики помощи пациентке, так как, по мнению самих женщин, при наличии нарушений репродуктивной функции на фоне ожирения резко снижается качество разных сторон жизни. MOS-SF-36 прост в использовании и может быть рекомендован для мониторинга качества жизни пациенток с ожирением и нарушениями репродуктивной функции, а также для оценки эффективности проводимой терапии по снижению массы тела. До сих пор не было определено, могут ли общие шкалы быть достаточно чувствительными для фиксации изменений в ходе клинического исследования. Результаты этого исследования показали, что опросник MOS-SF-36 достаточно чувствителен для измерения качества жизни, которое достоверно улучшается по мере уменьшения массы тела. Комплексное лечение ожирения с применением медикаментозного препарата Ксеникал улучшило все показатели качества жизни пациенток группы 1а. Ожирение значительно ухудшает качество жизни, и важно показать, что лечение не только уменьшает риск возникновения сопутствующей патологии, но и улучшает основные показатели качества жизни. В дальнейших исследованиях может быть изучено применение опросника MOS-SF-36 не только для выявления разницы между пациентками активно и неудовлетворительно снижающими массу тела, но и между двумя и более группами, получающими разную терапию, между группами с нарушением репродуктивной функции на фоне ожирения и сохранившими фертильность, между группами восстановившими и не восстановившими репродуктивную функцию после снижения массы тела и т.д. Провести исследование качества жизни у большого числа пациенток намного легче, чем применять дорогостоящие традиционные методы, тем более что специалист получает общую картину состояния здоровья в исследуемых группах. Особенно это важно при внедрении новых организационных мероприятий и лечебных методик, когда они выходят за пределы научных учреждений и интегрируются в повседневную практику.

About the authors

E V Tsallagova

References

Supplementary files