Otsenka effektivnosti algoritma medikamentoznogo preryvaniya beremennosti i postabortnoy reabilitatsii

Full Text

Справедливо считается, что сохранение детородной функции женщины является одной из составляющей национальной безопасности страны. Очень важно, что проблема охраны здоровья женщины находится в центре внимания органов государственной власти и общественности нашей страны Ни у кого не вызывает возражений, что каждый человек хочет быть счастливым, иметь семью и детей, а каждая женщина стремится стать матерью. Беременность должна быть планируемой, а рожденный ребенок – желанным. Тем не менее встречается и так называемая нежеланная беременность, причины которой могут быть различны. Отсутствие или неправильное применение методов контрацепции. В России только 25–40% женщин детородного возраста используют современные методы контрацепции, 60–75% женщин подвергают себя риску нежеланной беременности, поэтому основным методом предупреждения абортов является просветительная работа по вопросам контрацепции [1–4]. Контрацептивные неудачи. Не существует метода контрацепции, который имеет 100% эффективность! Международными экспертами подсчитано, что даже при правильном использовании контрацептивных средств ежегодно в мире у 6 млн женщин наступает случайная беременность [5]. Беременность, возникшая в результате сексуального насилия (бытового или во время военных конфликтов). Любая женщина должна знать, как при случайном половом контакте предупредить развитие нежелательной беременности и защитить себя от заражения инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем (ИППП). Эффективным средством экстренной контрацепции является прием таблеток для посткоитальной контрацепции. Традиционно используются левоноргестрелсодержащие средства экстренной контрацепции. Новым и высокоэффективным методом является использование антипрогестагенного препарата “Гинепристон”, содержащего 10 мг мифепристона, однократно в течение 72 ч после полового контакта. Для профилактики ИППП необходимо не позднее 2 ч после незащищенного полового акта ввести 1 вагинальный суппозиторий препарата "Гексикон", в состав которого входит антисептическое вещество – хлоргексидина биглюконат (16 мг). В некоторых случаях, изменение семейных обстоятельств (например, развод) способствует тому, что беременность становится нежеланной. Тяжелые материальные условия, низкий прожиточный уровень и другие социальные факторы. Рождаемость во многом зависит от благосостояния семьи. Социальные опросы показывают, что каждая вторая семья в нашей стране не хочет иметь больше одного ребенка из-за материальных трудностей. В качестве хорошего примера следует отметить, что большинство российских миллионеров имеют по трое и больше детей. Уместно вспомнить и слова Президента Российской Федерации В.В.Путина, который, обращаясь с ежегодным Посланием к Федеральному собранию (2006 г.), сказал: "Важным средством против настигшего нас демографического бедствия является повышение материального благосостояния семьи". Нежеланная беременность вынуждает женщину сделать аборт. Во всем мире ежегодно выполняется 40–50 млн абортов. Большинство (80%) женщин в возрасте 45 лет имели в своей жизни хотя бы один аборт [5]. Россия прошла долгий путь от полного запрещения абортов до их легализации. В начале прошлого столетия за проведение аборта врачу грозило тюремное заключение, а женщину отправляли в исправительный дом, но это не останавливало рост числа производимых криминальных абортов и материнскую смертность. Осознав масштаб происходящего, советское правительство решило легализовать аборты. В 1920 г. был издан первый в мире закон, разрешающий выполнение абортов. Легализация прерывания нежеланной беременности оказалась эффективной в борьбе с материнской смертью. В 1936 г. аборты были снова запрещены, так как И.В.Сталин считал, что "основной причиной снижения темпов строительства социализма являются аборты, которые не способствуют увеличению численности советских людей". Однако количество абортов не уменьшилось. Большая их часть стала проводиться криминально, что привело к быстрому росту материнской смертности. В 1955 г. Верховный Совет СССР издал указ "Об отмене запрещения абортов". С этого времени в нашей стране стало возможным по желанию женщины легально прерывать беременность до 12 недель. Легализация абортов значительно снизила материнскую смертность от криминальных вмешательств во время беременности [1, 2, 6]. В настоящее время аборты законодательно разрешены более чем в 50 странах мира. Ежегодно в мире из 210 млн беременностей 46 (22%) млн заканчиваются абортами. В России в лечебных учреждениях ежегодно выполняется 1,5 млн артифициальных абортов [1–6]. К сожалению, несмотря на всю легальность и доступность этой процедуры во многих странах мира по-прежнему существует и такая категория абортов, как криминальные или небезопасные. Ежегодно от данного вида аборта погибают 78 тыс. женщин и сотни тысяч – становятся инвалидами (ВОЗ, 1993 г.). По определению ВОЗ, небезопасные аборты – это процедуры по прерыванию нежеланной беременности, выполненные неподготовленным персоналом (с отсутствием необходимых профессиональных навыков), при отсутствии минимально необходимых медицинских условий либо при сочетании этих причин (ВОЗ, 1993 г.). Термин "небезопасный аборт" означает также неправильное ведение осложнений, возникших в результате самопроизвольного или искусственного аборта [1, 2, 5, 6]. Право женщины на аборт – это свобода выбора. Исторические факты указывают на то, что невозможно лишить женщину данного выбора. Запретительные меры только переводят вопрос в криминальное русло. Предупреждение абортов в виде санитарно-просветительной работы, разработки и внедрения новых средств контрацепции может лишь снизить количество абортов, но не полностью их устранить [1, 5, 6]. Проблема безопасного аборта является приоритетной в работе международных организаций. В сентябре 2000 г. на Генеральной ассамблее международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) был одобрен доклад, содержащий рекомендации о том, что "после соответствующего консультирования женщина должна иметь право на проведение медикаментозного или хирургического (инструментального) искусственного аборта, а службы здравоохранения обязаны предоставлять такие услуги". По определению ВОЗ, безопасные аборты – это процедуры по прерыванию нежелательной беременности, выполненные квалифицированными медицинскими работниками, с использованием для этого адекватного оборудования, правильной методику и санитарно-гигиенических стандартов. Аборт, проведенный женщинам с малым сроком беременности в безопасных условиях и по новым технологиям, спасает их жизнь и позволяет исключить затраты на лечение предотвратимых постабортных осложнений [1, 2, 5, 6]. Патогенетическое развитие как ближайших, так и отдаленных постабортных осложнений связано с тем, что во время или после аборта происходит инфицирование и механическое повреждение половых органов, а также гормональная перестройка организма, связанная с резким прекращением беременности (рис. 1) [1–4, 6, 7]. Представленная схема (см. рисунок) поможет практическим врачам четко понять причину осложнений артифициального аборта и обоснованно проводить превентивные (профилактические) мероприятия. Таким образом, искусственное прерывание беременности является одной из сложных проблем репродуктологии. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, ввиду наличия нежеланной беременности женщина стремится ее прервать, а с другой – методы прерывания беременности не всегда являются достаточно эффективными и безопасными [1–8]. В связи с этим оптимизация методов искусственного прерывания беременности имеет большое практическое значение. Опыт нашей работы позволил разработать алгоритм предупреждения постабортных осложнений путем внедрения безопасного медикаментозного прерывания беременности и проведения ряда дополнительных профилактических мероприятий. Он заключается в следующем. В 1-й день после установления диагноза маточной беременности раннего срока (до 6 нед гестации), исключения противопоказаний к медикаментозному аборту женщина в присутствии врача принимает 3 таблетки мифепристона (в 1 таблетке 200 мг). Пациентка остается под наблюдением в течение 50–60 мин. В этот же день необходимо начать использование вагинальных свечей с широким антимикробным спектром действия (йодоксид, гексикон, тержинан) для устранения патогенных микроорганизмов и снижения колонизации условно-патогенной флорой слизистой оболочки влага- лища. Второй этап проведения медикаментозного аборта необходимо осуществлять через 36–48 ч после приема мифепристона. Пациентка однократно внутрь принимает миролют (мизопростол; 2 таблетки по 200 мкг), а затем через 3 ч повторно этот же препарат и в той же дозе. По нашим наблюдениям повторный прием мизопростола позволяет предупредить развитие гематометры и повысить эффективность фармаборта. Динамическое наблюдение за женщиной проводится в течение 6 ч с момента первого приема миролюта. При проведении медикаментозного аборта нами применяются препараты отечественного производства "Мир-Фарм" – Россия, что позволяет сделать процедуру доступной для большинства пациенток. Всем женщинам, не имеющим противопоказаний, с 5-го дня после приема мизопростола, т.е. от начала менструальноподобной реакции, необходим прием монофазного эстроген-гестагенсодержащего препарата, например регулона, по схеме контрацепции в течение не менее 3 мес. Применение комбинированного контрацептива предупреждает не только нежеланную беременность, но и развитие функциональных нарушений, обусловленных гормональным стрессом [4, 8]. У пациенток, имеющих противопоказания к назначению комбинированных оральных контрацептивов, для предупреждения удлинения менструального цикла, развития гиперплазии эндометрия и лучшей его секреторной трансформации, назначают утрожестан по 2 капсулы или дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день с 16-го по 25-й день после приема мизопростола, а также в следующем за фармабортом менструальном цикле. Клиническая и ультразвуковая оценка эффективности проведения медикаментозного аборта проводится на 14–15-й день от начала менструальноподобной реакции. Если при ультразвуковом исследовании эндометрий имеет линейный вид, то аборт следует считать завершенным. Если при сонографии плодное яйцо отсутствует, но эндометрий неоднородный и утолщенный, необходимо повторное гинекологическое и ультразвуковое исследование после следующей менструации для решения вопроса о хирургической ревизии стенок полости матки. Целью нашего исследования явилась клиническая оценка эффективности применяемого алгоритма медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации Материалы и методы Под наблюдением находилось 500 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которые обратились для прерывания беременности. Следует отметить, что 300 (60%) пациенток находились в оптимальном детородном возрасте (21–29 лет) и планировали в будущем иметь желанную беременность. Менструальный цикл был регулярным у большинства наблюдаемых (452 женщин; 90,4%); нерегулярным – у 48% (9,6%) женщин. У 240 (48%) пациенток данная беременность была первой, у остальных 260 (52%) – повторной. Артифициальные аборты в анамнезе отмечены у 193 (38,6%) женщин, самопроизвольные выкидыши – у 42 (8,4%), роды – у 180 (36%). Причем 6 (1,2%) женщин имели полноценный рубец на матке после операции кесарева сечения. Миома матки с размерами узлов от 1 до 3 см наблюдалась у 3 (0,6%) женщин. Общие размеры матки у беременных с миомой не превышали 8 нед. Всем женщинам до фармакологического аборта проводили гинекологическое, бактериологическое, ультразвуковое исследование, а также общий анализ крови. В исследование включали только тех женщин, которые после фармакологического аборта находились под динамическим наблюдением и явились на повторные врачебные осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес. Для медикаментозного прерывания беременности и предупреждения постаборных осложнений использовали указанный алгоритм. Результаты и обсуждение Легкая степень анемии с уровнем гемоглобина от 95 до 120 г/л наблюдалась только у 36 (7,2%) женщин, которым предстояло медикаментозное прерывание беременности. Признаков острой воспалительной реакции организма по данным клинического осмотра и общего анализа крови не выявлено ни в одном случае. При бактериологическом исследовании мазок I степени чистоты влагалища имел место у 24 (4,8%), II степени – у 254 (50,8%), III степени – у 210 (42%), IV степени – у 12 (2,4%) женщин. Мифепристон в дозе 600 мг удовлетворительно перенесли практически все женщины. Только у 2 (0,4%) пациенток через 30–40 мин после приема препарата наблюдалась легкая тошнота, а у 2 (0,4%) через такой же промежуток времени однократная рвота желудочной слизью без лекарственного компонента. Следует указать, что 3 (0,6%) женщины с диспептическими расстройствами имели хронические заболевания желудка вне обострения, из них 1 пациентка считала себя соматически здоровой. Кровянистые выделения с субъективной оценкой произошедшего выкидыша через 24 ч после приема мифепристона и до приема мизопростола были отмечены у 25 (5%) женщин. На фоне приема мизопростола (миролюта) в 80% наблюдений отмечались следующие побочные явления: тошнота – у 260 (52%) женщин, однократная рвота – у 27 (5,4%), двукратная рвота – у 1 (0,2%), общая слабость – у 51 (10,2%), головокружение или слабая головная боль – у 41 (8,2%), диарея – у 297 (59,4%) пациенток. Сочетание нескольких из указанных нежелательных эффектов, вызванных лекарственным средством, наблюдалось в 60% случаев. Прием мизопростола сопровождался умеренными болями внизу живота у 222 (44,4%) пациенток, сильными болями, требующими приема баралгина (1 таблетка) – в 186 (37,2%) наблюдениях. На отсутствие боли внизу живота указали 92 (18,4%) пациентки. В основном (94,6%) это были женщины, у которых в анамнезе были роды через естественные родовые пути. Следует отметить, что после второго приема мизопростола побочные эффекты, а также интенсивность болевых ощущений у женщин была значительно меньше. Продолжительность нежелательных эффектов на фоне приема мизопростола составляла 3–5 ч. Во время II этапа проведения фармакологического аборта маточные кровянистые выделения вместе с субъективным ощущением экспульсии плодного яйца наблюдались у 330 (66%) женщин. У 145 (29%) пациенток, у которых кровянистые выделения из половых путей отсутствовали или были скудными как после приема мифепристона, так и в период приема мизопростола, отмечено появление менструальноподобной реакции через 8–18 ч после 1-го приема миролюта. Кровянистые маточные выделения в период и после медикаментозного аборта были более интенсивными и обильными, чем менструальные с индивидуальными колебаниями от 70 до 250 мл. Продолжительность их составила от 3 до 10 дней (в среднем 5–6 дней). Кровотечений, требующих применения гемостатических препаратов или хирургического вмешательства, не отмечалось. В зависимости от ведения раннего, т.е. до следующей менструации, постабортного периода пациентки были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 140 женщин, которые с 5-го дня после появления менструальноподобной реакции начинали прием комбинированного орального контрацептива регулон в контрацептивном режиме продолжительностью не менее 3 мес. Выбор препарата был обусловлен тем, что дезогестрел, входящий в состав регулона, обладает наиболее высоким индексом селективности среди гестагенов, оказывает наименьшее влияние на системный метаболизм, обладает минимальными побочными эффектами. Содержание этинилэстрадиола в дозе 0,03 мг обеспечивает стабильный менструальный цикл. Кроме того, по мнению некоторых авторов [4, 8], особенностью регулона является способность снижать риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Вторую группу составили 130 пациенток, у которых имелись противопоказания к эстроген-гестагенным контрацептивам. Эти женщины для предупреждения удлинения менструального цикла, развития гиперплазии эндометрия и лучшей регенерации слизистой оболочки после фармакологического аборта принимали утрожестан по 2 капсулы или дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день с 16-го по 25-й день после появления менструальноподобных кровянистых выделений, совпадавших всегда с днем приема миролюта. В 3-ю группу вошли 230 женщин, которые отказывались от приема гормональных препаратов. Среди них соматически здоровые составляли 54,8%, остальные имели экстрагенитальные заболевания вне стадии обострения, что не являлось противопоказанием к проведению фармаборта. Эта группа являлась контрольной по отношению к двум первым. Для сравнения с 1-й и 2-й группой, наблюдаемые 3-й группы были разделены на две подгруппы. Подгруппу 3А составили 120 женщин, которые были соматически здоровы и отказывались от рекомендуемого приема регулона. Женщин подгруппы 3А сравнивали с 1-й группой. Подгруппу 3Б образовали 110 пациенток, имеющих соматические заболевания вне стадии обострения, не относящихся к группе с противопоказаниями к проведению фармаборта, которые отказывались от приема утрожестана или дюфастона. Женщин подгруппы 3Б сравнивали с результатами пациенток 2-й группы. Спустя 14 дней после приема миролюта у всех женщин были проведены гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование органов малого таза. У пациенток, перенесших фармаборт и проводивших санацию влагалища (йодоксид, гексикон, тержинан) по ранее указанной схеме, постаборные инфекционно-воспалительные осложнения не отмечались. Изгнание плодного яйца по данным эхографического исследования произошло у всех женщин, у которых с целью медикаментозного прерывания беременности был использован мифепристон в комбинации с миролютом. По данным сонографии высота эндометрия находилась у женщин 1-й группы в пределах 4–7 мм, а у пациенток 2-й и 3-й групп – 3–11 мм. Эндометрий был однородным (линейным) у 139 (99,3%), 128 (98,5%), 227 (98,7%) в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Структурно неоднородный эндометрий обнаружен у 1 (0,7%), 2 (1,5%), 1 (0,8%) и 2 (1,8%) пациенток из 1-й, 2-й, 3А и 3Б групп соответственно. Анализ репродуктивного поведения этих женщин показал, что все они ранее имели инструментальный аборт и (или) осложненные роды, а у 2 женщин из 2-й и у 1 пациентки из группы 3Б наблюдалось нарушение жирового обмена. По данным клинического осмотра и инструментального обследования, опухолевидных образований в яичниках у женщин 1-й группы не выявлено. Во 2-й группе наблюдались функциональные кисты у 8 (6,2%) женщин. У 6 (5%) пациенток подгруппы 3А и у 8 (7,3%) женщин подгруппы 3Б отмечалось образование односторонних ретенционных кист размером от 3,5 до 6,7 см. У всех этих женщин длительность менструального цикла, следующего за фармабортом, составила 38–55 дней: у пациенток 2-й группы – от 38 до 42 дней, у наблюдаемых 3-й группы (как в подгруппе А, так и подгруппе Б) – от 40 до 55 дней. Пациенткам, у которых по данным сонографии диагностировался неоднородный эндометрий, после очередной менструации провели повторное ультразвуковое исследование. Неоднородная структура эндометрия сохранялась у 1 (0,7%) женщины из 1-й группы, у 1 (0,8%) из 2-й группы и у 2 (0,9%) из 3-й (в подгруппах А и Б). У 1 (0,8%) женщины из 2-й группы и у 1 (0,9%) пациентки из группы 3Б эндометрий оказался линейным, и у них аборт считался завершенным. У остальных (по 1 женщине в 1-й, 2-й, 3А и 3Б группах) эндометрий оставался неоднородным. Неполное отторжение децидуальной оболочки потребовало проведения гистероскопии и инструментального выскабливания стенок полости матки. Плацентарный полип обнаружен у 1 женщины из 1-й группы и 1 из подгруппы 3Б. У других наблюдаемых (по 1 из групп 2-й и 3А) при морфологическом исследовании выявлены участки децидуальной ткани. Если отдельно сравнить клинические особенности течения постаборного периода в 1-й и 3А группах, а также во 2-й и 3Б, то следует отметить, что органические и функциональные нарушения у пациенток, которые принимали регулон или прогестины (утрожестан, дюфастон), встречались реже, чем у женщин, не принимавших эти препараты. Лечебное действие регулона после аборта выражалось в предупреждении развития ретенционных кист яичников, стабилизации менструального цикла, лучшей регенерации слизистой оболочки матки без развития гиперплазии эндометрия. Применение гестагенов (утрожестана или дюфастона)в первом после фармаборта менструальном цикле, способствовали не только предупреждению в большинстве случаев развития дисфункции яичников, но и проведению "гормонального кюретажа", что улучшало структуру эндометрия и исключало в ряде случаев проведение инструментального выскабливания слизистой оболочки матки. Дальнейшее наблюдение за пациентками в течение 1 года после фармакологического аборта показало, что менструальный цикл у женщин из 1-й группы на фоне приема регулона был регулярным. У всех пациенток 1-й и 2-й групп и у большинства (98,7%) женщин 3-й группы очередные менструации имели обычный характер. Нарушения менструальной функции по типу опсоменореи и (или) полименореи наблюдались в течение 3–8 мес у 1 (0,8%) женщины из 3А подгруппы и у 2 (1,8%) из группы 3Б, ранее их не имевших. Беременность наступила ввиду прекращения использования средств контрацепции у женщин из всех групп, при этом желанной она была у 66,7, 68,5 и 55,9% наблюдаемых по группам соответственно. Все женщины с нежеланной беременностью вновь обращались для ее медикаментозного прерывания и предпочли медикаментозный аборт хирургическому. Этот факт свидетельствует о том, что пациентками фармакологический аборт воспринимается психологически позитивно и физически переносится удовлетворительно. Заключение Таким образом, используемый нами алгоритм медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации высокоэффективен, позволяет предупредить постаборные осложнения, а также способствует сохранению репродуктивного здоровья и детородной функции женщины.

About the authors

S P Sinchikhin

O B Mamiev

References

Supplementary files