Rol' gipergomotsisteinemii v razvitii sindroma zaderzhki rosta ploda

Abstract

В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос о роли гипергомоцистеинемии в развитии различных заболеваний. Учитывая, что одним из ведущих механизмов действия гомоцистеина является атерогенное действие на сосудистую стенку и гиперкоагуляция, можно предположить, что гипергомоцистеинемия может лежать в основе возникновения осложнений беременности, связанных с расстройством микроциркуляции и гиперкоагуляцией. Целью нашего исследования явилось изучение роли гипергомоцистеинемии в развитии синдрома задержки роста плода (СЗРП).Своевременное выявление гипергомоцистеинемии и ее коррекция с использованием фолиевой кислоты, витаминов группы В, антиоксидантов и, по показаниям, низкомолекулярного гепарина «Фраксипарин» позволят улучшить течение гестационного процесса, функциональное состояние плода, а также улучшить исходы беременности и родов, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Full Text

В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос о роли гипергомоцистеинемии в развитии различных заболеваний. Учитывая, что одним из ведущих механизмов действия гомоцистеина является атерогенное действие на сосудистую стенку и гиперкоагуляция, можно предположить, что гипергомоцистеинемия может лежать в основе возникновения осложнений беременности, связанных с расстройством микроциркуляции и гиперкоагуляцией. Целью нашего исследования явилось изучение роли гипергомоцистеинемии в развитии синдрома задержки роста плода (СЗРП). Материалы и методы Обследованы 90 беременных на сроке 28–40 нед гестации. Основная группа – 60 пациенток с СЗРП, контрольная – 30 пациенток, беременность которых протекала без осложнений. Всем беременным были проведены следующие исследования: общеклинические, ультразвуковое исследование плода, допплерометрия, определение показателей гемостаза (коагулограмма), обследование на наличие антител к фосфолипидам (антикардиолипины и волчаночный антикоагулянт), генетическую патологию гемостаза (мутацию фактора V, Leiden), фактора II, фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), а также исследование уровня гомоцистеина в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). При выявлении мутации в гене MTHFR и гипергомоцистеинемии в схему традиционного лечения включали фолиевую кислоту в дозе 3–4 мг в день и витамины группы В: пиридоксина гидрохлорид В6 по 10–20 мг в сутки, витамин В12 по 200–400 мкг/сут внутримышечно через день 10 инъекций на курс. В дальнейшем переходили на таблетированные формы (пентавит, мультитабс – комплекс В). Препараты назначали до конца беременности и 2 нед послеродового периода. В связи с тем что у большинства беременных была выявлена гиперкоагуляция, с целью коррекции гиперкоагуляции назначали низкомолекулярный гепарин «Фраксипарин» в дозе 0,3–0,4 мл подкожно 2 раза в сутки. Препарат отменяли за 12 ч до родов или кесарева сечения во избежание геморрагических осложнений. Через 12 ч после родов или операции терапию Фраксипарином продолжали в течение 10 дней послеродового периода с дальнейшей оценкой состояния гемостаза. Результаты При анализе показателей гемостаза у пациенток контрольной группы нарушений не выявлено. У пациенток основной группы имелись существенные изменения в системе гемостаза, проявляющиеся в гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза, а также появлении маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови (см. таблицу). У беременных с СЗРП в плазменном звене отмечено достоверное снижение показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – на 21,4% (p<0,01) по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о гиперкоагуляции. При оценке тромбоэластограммы выявлены хронометрическая (увеличение показателя максимальной амплитуды – ma на 18,7%; p<0,01) и структурная гиперкоагуляция (увеличение индекса тромбодинамического потенциала на 94,7%; p<0,01) по сравнению с контрольной группой. Концентрация ПДФ в этой подгруппе была достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,01). При оценке параметров ТЭГ выявлено повышение ИТП и ma, что свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции у беременных с СЗРП (p<0,01). О состоянии тромбофилии говорит также повышение концентрации ПДФ в 1,6 раза (p<0,05) по сравнению с контрольной группой. Проведено также обследование всех пациенток на наличие у них генетической и приобретенной тромбофилии: мутации Leiden, мутации в гене протромбина (PtG20210А), мутации в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и антифосфолипидного синдрома (АФС). Структура выявленной патологии представлена на рисунке. Следующим этапом нашего исследования было определение уровня гомоцистеина в плазме крови у пациенток основной и контрольной групп. Уровень гомоцистеина в плазме крови у беременных с физиологически протекающей беременностью составил 9,4±2,1 мкг/л. Концентрация гомоцистеина в плазме крови у 43,3% пациенток с СЗРП была повышенной (p<0,05) по сравнению с контрольной группой: так у пациенток с 1-й степенью СЗРП концентрация гомоцистеина составила 20,5±5,0; со 2-й степенью – 22,0±5,5; с 3-й степенью – 24,0±5,4 мкг/л. У пациенток с СЗРП на фоне проводимой терапии улучшилось состояние тромбоцитарного звена: агрегация тромбоцитов снизилась на 24,9% (p<0,01). Наиболее важным эффектом явилось существенное снижение концентрации низкомолекулярных и высокомолекулярных фрагментов ПДФ: уровень Х–У снизился на 27,3% (p<0,05), а уровень Д–Е уменьшился на 70,0% (p<0,01). После проведенного лечения число беременных с СЗРП 3-й степени уменьшилось на 25,0%, 2-й – на 50%. Увеличилось число пациенток без СЗРП на 33,3% а также число беременных с СЗРП 1-й степени на 40%, что в целом свидетельствует об эффективности проводимой терапии СЗРП. На фоне проведенного лечения у пациенток с 1-й степенью СЗРП к моменту родов средний уровень гомоцистеина составил 12,2±2,1 мкг/л (p<0,01) в сравнении с показателями до лечения (20,5±5,0 мкг/л). У пациенток со 2-й и 3-й степенями СЗРП динамика была выражена меньше: 16,0±1,2 и 20,0±2,2 мкг/л соответственно после лечения; 22,0±5,5 и 24,0±5,4 мкг/л соответственно до лечения (p>0,05). После проведенного лечения у пациенток этой подгруппы родились 29 живых детей. У 1 пациентки произошла антенатальная гибель плода на сроке 32 нед. С гипотрофией 1-й степени родились 16 (53,3%), с гипотрофией 2-й степени – 5 (16,7%), с гипотрофией 3-й степени – 3 (10%) новорожденных. Среди новорожденных этой подгруппы родились в удовлетворительном состоянии 70% детей, (оценка по шкале Апгар 8–9 баллов), а 8 (26,7%) родились с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов. Средняя масса тела составила 2354,8±25,6 г; средний рост – 45,1±2,1 см. Обсуждение У беременных с таким осложнением второй половины беременности, как СЗРП, имеются выраженные нарушения в системе гемостаза, связанные с генетическими и приобретенными тромбофилиями. Существенное значение среди них имеет гипергомоцистеинемия, которую можно рассматривать как независимый фактор риска развития акушерских осложнений. В нашем исследовании мы впервые провели комплексную оценку всех этих параметров и подтвердили уже на практике необходимость коррекции гипергомоцистеинемии у беременных и реальное снижение уровня гомоцистеина в плазме крови на фоне лечения фолиевой кислотой. Включение в традиционные схемы лечения СЗРП препаратов, корректирующих гипергомоцистеинемию, позволило снизить тяжесть проявлений симптомов и улучшить функциональное состояние плода. Это особенно важно, так как до этого в литературе обсуждался вопрос лишь о возможной коррекции гипергомоцистеинемии с помощью фолиевой кислоты. Также проводились отдельные исследования по эффективности терапии низкомолекулярными гепаринами при гестозе, но без оценки уровня гомоцистеина. При этом были отмечены улучшение маточно-плацентарного кровотока, снижение степени СЗРП. Своевременная диагностика тромбофилии и гипергомоцистеинемии у беременных с СЗРП позволяет вовремя назначить патогенетически обоснованное лечение и улучшить тем самым перинатальные исходы, что исключительно важно для решения вопросов профилактики перинатальной заболеваемости и смертности. В завершение отметим, что своевременное выявление гипергомоцистеинемии и ее коррекция с использованием фолиевой кислоты, витаминов группы В, антиоксидантов и, по показаниям, низкомолекулярного гепарина «Фраксипарин» позволят улучшить течение гестационного процесса, функциональное состояние плода, а также улучшить исходы беременности и родов, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.