Fibrozno-kistoznaya mastopatiya v ginekologicheskoy praktike

Full Text

До настоящего времени акушеры-гинекологи уделяют не вполне достаточное внимание оценке состояния молочных желез. Возможно, это связано с тем, что традиционно диагностикой и терапией заболеваний этого органа занимаются онкологи (маммологи). Вместе с тем данные ряда исследований показывают, что сочетание заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы встречается достаточно часто (рис. 1) [1–3]. Кроме того, всегда является оправданной повышенная настороженность врача в плане риска развития процесса малигнизации в молочных железах. Известно, что рак молочных желез (РМЖ) в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин в нашей стране занимает первое место, составляя 20,5 и 16,5% соответственно. При этом число больных с запущенными стадиями заболевания достигает 40%, а умирают в течение первого года со дня постановки диагноза РМЖ 12,6% [4–6]. Установлено, что более чем в 90% случаев патологические изменения в молочных железах выявляют у себя сами женщины и только около 10% – врачи общей практики в смотровых кабинетах и при проведении профилактических осмотров [6]. По данным гистологических исследований операционного материала, РМЖ сочетается с доброкачественной дисгормональной гиперплазией в ткани молочных желез в 50% наблюдений [1, 6]. Таким образом, роль акушера-гинеколога в вопросах ранней диагностики и профилактики заболеваний, в том числе и РМЖ, возрастает. Следует считать обязательным наряду с гинекологическим исследованием оценивать и состояние молочных желез. В литературе можно встретить немало терминов, которые обозначают дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе: мастопатия, мастодиния, масталгия, фиброаденоматоз, фиброзно-кистозная болезнь и др. [1–4, 6–9]. Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), среди доброкачественных заболеваний молочных желез выделяют диффузную кистозную мастопатию (N60.1); фиброаденоз молочной железы (N60.2); мастодинию (N60.3) [5]. По классификации, учитывающей гистологическую структуру в молочной железе и принятой Всемирной организацией здравоохранения в 1984 г., выделяют диффузную и узловую формы мастопатии [5]: 1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) и ее варианты: • с преобладанием кистозного компонента, • с преобладанием железистого компонента, • с преобладанием фиброзного компонента, • смешанная. 2. Узловая форма ФКМ. Этиология ФКМ до настоящего времени точно не установлена и остается предметом многочисленных дискуссий. Однако к факторам риска заболеваний молочных желез, как доброкачественных, так и злокачественных, относятся: • отягощенная наследственность (доброкачественные и злокачественные новообразования молочной железы у близких родственников, носительство BRCA I и BRCA I I генов); • неблагоприятные факторы репродуктивного анамнеза (раннее менархе – до 12 лет и поздняя менопауза – после 55 лет; первые роды после 35 лет; прерывание беременности; отсутствие или неполноценная лактация – до 1 года или более 2 лет); • неблагоприятные факторы гинекологического анамнеза, в основе которых лежат прогестерон-дефицитные состояния (недостаточность лютеновой фазы менструального цикла), эндокринная форма бесплодия, миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия; • нейроэндокринные нарушения (гипотиреоз, сахарный диабет типа 2, нарушение жирового обмена), метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия. Следует отметить, что если основными факторами риска заболеваний молочных желез для женщин репродуктивного возраста являются неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза, то для женщин в постменопаузе среди факторов риска превалируют метаболический синдром, нарушения заболевания щитовидной железы, сахарный диабет [7]. Существует мнение, что риск развития заболеваний молочных желез увеличивается при употреблении пищи с высоким содержанием животных жиров, кофеина, теобромина, теофиллина, а также при низкой физической активности, сексуальной неудовлетворенности и психоэмоциональных расстройствах [1, 6, 7]. Частота заболеваний молочных желез в странах Западной Европы в 5 раз выше, чем в странах Азии. Возможно это связано с высоким потреблением соевых продуктов в этом регионе. Следует отметить, что при миграции в европейские страны женщин, принадлежащих к азиатским этническим группам, заболеваемость молочных желез прогрессивно возрастает в последующих поколениях. Этот факт указывает влияние на частоту заболеваний молочных желез условий внешней среды, образа жизни и питания [7]. Важными причинами возникновения заболеваний молочных желез являются нарушения в системе регуляции репродуктивной функции и дисбаланс половых гормонов – эстрогенов и прогестерона [2, 5, 7]. Гиперэстрогения приводит к пролиферации эпителия альвеол, протоков, усилению активности фибробластов, вызывает пролиферацию соединительной ткани молочной железы [7]. Однако заболевания молочных желез могут возникнуть и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом и полноценной лютеиновой фазой [3]. Диагностика ФКМ основывается на данных клинического обследования, проведения ультразвукового и рентгенологического исследования молочных желез. Осмотр, поверхностная и глубокая пальпация желез, региональных лимфатических узлов позволяют заподозрить наличие патологических изменений. Сонографическое исследование дополняет и уточняет картину патологического процесса. Рентгенография является основным методом объективной оценки состояния молочных желез. Значительное преимущество маммографии в том, что этот метод позволяет обнаружить в доклинической стадии развития опухоли малых размеров (<1 см), которые не могут быть выявлены другими методами исследования. Для клинической практики удобнее различать две формы мастопатии – диффузную и узловую, при которых характерные ультразвуковые и рентгенологические изменения находят в дальнейшем морфологические подтверждения. Диффузная мастопатия клинически проявляется нагрубанием молочных желез, как правило, усиливается во второй фазе менструального цикла. Могут наблюдаться серозные, грязно-зеленоватые и другие выделения из молочных желез. При пальпации определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость в одной или обеих молочных железах. Боли и уплотнения в молочных железах, а также выделения из них могут периодически усиливаться или уменьшаться. При ФКМ с преобладанием кистозного компонента проведение эхографии позволяет выявить не только пальпируемые, но и непальпируемые кисты, которые имеют гладкие и четкие контуры. Диагностическим признаком кисты является латеральная тень и дорсальное усиление эхосигнала за кистой. На рентгенограммах на фоне пестрого неоднородного рисунка ткани железы можно обнаружить округлые, овальные уплотнения (рис. 2). Размер уплотнения варьирует в широких пределах, контуры его четкие и ровные [8–10]. При ФКМ с преобладанием железистого компонента, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), определяется неоднородность структуры смешанной эхогенности. На рентгенограммах выявляются множественные тени неправильной формы с расплывчатыми контурами. Каждая тень соответствует участку лобулярной гиперплазии. Участки уплотнения различны по размеру и форме, чаще значительно крупнее, чем нормальные дольки (рис. 3) [8–10]. При ФКМ с преобладанием фиброзного компонента УЗИ позволяет выявить диффузные структуры пониженной эхоплотности. В рентгенологических снимках выявляются узкие линейные тени, образующие крупнопетлистую сетку на светлом фоне – фиброзные тяжи (рис. 4 а, б) [8–10]. При смешанной форме ФКМ по УЗИ диагностируются множественные мелкие кисты, расширенные протоки, нередко в сочетании со склерозом междольковой соединительной ткани. При маммографии выявляется нарушение нормальной структуры ткани молочной железы в виде чередования уплотнений железистой ткани округлой формы с хаотично расположенными плотными фиброзными тяжами; железистый треугольник выражен, но гомогенно уплотнен (рис. 5) [8–10]. Узловая мастопатия клинически характеризуется появлением одиночных или множественных постоянных уплотнений в одной или обеих молочных железах. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из молочных желез. При УЗИ определяется участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры с участками повышенной эхогенности в центре. Рентгенологически визуализируется участок локального фиброза неправильной или округлой формы с нечетким контуром неоднородной структуры. Плотность узлового образования сравнима с плотностью окружающих тканей [8–10]. Деление ФКМ на диффузную и узловую формы удобно тем, что такое разделение правильно ориентирует и определяет тактику врача. При локализованных формах заболевания пациентка направляется к онкологу-маммологу в специализированное лечебное учреждение, в котором ей проводится при необходимости секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием. При диффузных доброкачественных формах заболевания пациентка находится под совместным диспансерным наблюдением врачей гинеколога и маммолога, назначается консервативная терапия. Главным в терапии ФКМ является коррекция дисгормональных нарушений и психоэмоциональных расстройств, лечение сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной, в том числе и эндокринной патологии. Женщинам с ФКМ, имеющим избыточную массу тела, следует рекомендовать принимать пищу с низким содержанием жиров животного происхождения, увеличить в рационе содержание пищевых волокон, уменьшить прием продуктов, содержащих кофеин, теобромин, теофиллин (кофе, шоколад и др.), повысить физическую активность. Доказано, что соблюдение диеты, регулярные физические упражнения способствуют снижению абдоминального жира, нормализации уровня эстрогенов, повышают чувствительность к инсулину [1, 6, 7]. В лечении мастопатии и профилактике развития онкологической патологии в молочных железах рекомендуется использовать препараты йода. Йодсодержащие препараты уменьшают продукцию гормонов щитовидной железы, повышающих чувствительность ткани молочной железы к эстрогенам [2]. Йод оказывает нормализующее влияние на биосинтез эстрогенов и прогестерона [6]. Можно использовать 0,25% раствор йодистого калия по 1–2 столовые ложки 3 раза в день после еды в течение 6–12 мес. Высокоэффективны пищевые добавки, содержащие йод и получаемые из морских водорослей [2]. Вместе с тем, учитывая, что йод подавляет секреторную активность щитовидной железы, у больных с гипотиреозом йодтерапия не рекомендуется. Она также противопоказана при сочетании ФКМ и заболеваниях печени и желчевыводящих путей [6]. Поскольку многие пациентки с ФКМ имеют психоэмоциональные расстройства, в схемы консервативной терапии следует включать седативные средства. Предпочтение следует отдавать препаратам растительного происхождения, так как регулярный их прием не сопровождается развитием зависимости. Однако нужно учитывать, что, в отличие от химиопрепаратов, растительные лекарственные средства не дают быстрого седативного эффекта, который наступает не сразу, а по мере накопления фитопрепарата в организме. В комплекс лечения ФКМ необходимо включать витаминотерапию. Витамины усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных веществ, устраняют или ослабляют побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной системы, укрепляют иммунную систему организма. Для лечения мастопатии и предупреждения прогрессирования пролиферативных изменений в молочной железе целесообразно использовать витамины А, Е, С, группы В [11, 12]. Положительное влияние витамина А при заболеваниях молочных желез проявляется в том, что он способствует превращению неактивных соединений андрогенов и гестагенов в активные. Это приводит к уменьшению реакций молочной железы на эстрогены. Кроме того, важно, что он оказывает положительное влияние на иммунную систему [8, 11]. Благоприятное действие витамина Е при мастопатии выражается в том, что как активный антиоксидант, участвующий в процессах клеточного метаболизма, он способствует уменьшению пролиферативных изменений в молочной железе [8, 11, 12]. Результатом положительного действия витамина С у пациенток с мастопатией является то, что как антиоксидант аскорбиновая кислота защищает организм от разрушительного действия свободных радикалов, а как препарат, играющий важную роль в образовании коллагена в организме, предупреждает развитие гиперплазии соединительной ткани в молочной железе. Наряду с этим, витамин С укрепляет сосудистую стенку, участвует в выработке антител, препятствует трансформации доброкачественно измененной ткани в злокачественную [8, 12]. Сбалансированный по составу витаминов А, Е и С является препарат Веторон. Сочетающиеся между собой по составу и дозе витамины, входящие в состав капсул Веторона, потенцируют действие друг друга и исключают неблагоприятные реакции, которые могут возникать при их передозировке. В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения подтвердили тот факт, что нарушение функции печени сопровождается изменениями гормонального баланса. Возникающие изменения в молочных железах могут быть связаны с гиперэстрогенией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени. Поэтому в схемы консервативной ФКМ целесообразно включать средства гепатопротекторного действия [6, 7, 9]. Одним из таких препаратов является Эссливер форте, который содержит эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин и полиненасыщенные жирные кислоты: олеиновую, линолевую, линоленовую) и лечебные дозы витаминов (В1, В2, В6, В12, Е и никотинамид). Помимо стимуляции регенеративных процессов в печеночной ткани, Эссливер форте оказывает положительный терапевтический эффект при ФКМ за счет коррекции гиперэстрогении. Другим хорошо зарекомендовавшим себя в практической работе гепатопротектором растительного происхождения является препарат Хофитол. Его получают из листьев артишока. Он обладает антиоксидантным действием, защищает печеночные клетки, стабилизирует мембраны гепатоцитов, стимулирует антиоксидантную функцию печени, улучшает углеводный и жировой обмен, а также способствует уменьшению явлений застоя и воспаления в желчном пузыре [6, 7, 9]. У некоторых пациенток с ФКМ может наблюдаться гиперпролактинемия. При невысоких изменениях в уровне пролактина эффективным средством лечения мастопатии является Мастодинон. Это комбинированный препарат, представляющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цимицифуги, цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет дофаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат уменьшает кровонаполнение, отек молочных желез, способствует обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез [5, 13]. Сообщается о высокой эффективности применения энзимотерапии при доброкачественных заболеваниях молочных желез [14]. При этом виде терапии используются комбинированные ферментативные препараты, в частности Вобэнзим. Основой этого препарата является комбинация высокоочищенных гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин. Каждый энзим имеет специфическую направленность воздействия. Противовоспалительным действием обладают бромелайн, папаин, химотрипсин, противоотечным – бромелайн, трипсин, фибринолитическим – трипсин, химотрипсин, иммуномодулирующим – бромелайн, папаин, трипсин, химотрипсин. Попадая в сосудистое русло, энзимы соединяются с антипротеиназами и циркулируют в кровеносных сосудах организма, накапливаются в очаге воспаления, тромбах и других патологически измененных тканей. Под влиянием различных физических и химических факторов происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявлять свою протеолитическую активность. Под действием Вобэнзима в измененных тканях молочных желез происходит ускорение распада медиаторов воспаления, улучшение микроциркуляции, ограничение экссудации и ускорение рассасывания отеков. Имеются сообщения, что использование энзимотерапии в отдельных случаях способствует регрессу гиперпластически измененной ткани молочной железы [5, 14]. Учитывая, что мастопатия имеет дисгормональное происхождение, следует считать допустимым применение при этой патологии системных гормональных или антигормональных средств [2, 3, 5]. Однако такая терапия может быть рекомендована только после установления окончательного диагноза на основании комплексного обследования молочных желез. Патогенетически обоснованным для местной терапии ФКМ является трансдермальное использование препарата Прожестожель, который представляет собой 1% гель натурального прогестерона. В тканях молочной железы прогестерон уменьшает проницаемость капилляров и интенсивность отека соединительно-тканной стромы, предотвращает пролиферацию и митотическую активность эпителия протоков. Клинически отмечается уменьшение нагрубания и уплотнения молочных желез, а также выраженный обезболивающий эффект при масталгии. Сведений о каких-либо побочных эффектах от применения этого препарата в изученной нами литературе не приводится. Высокая безопасность Прожестожеля подтверждается тем фактом, что он может быть использован и во время беременности [1, 2, 4–6]. Заключение Таким образом, представленный материал показывает, что наблюдается достаточно частое сочетание генитальной патологии с заболеваниями молочных желез. Следует считать обязательным у пациенток, обращающихся к гинекологу, проводить комплексное обследование молочных желез, включающее клиническое обследование, УЗИ и, при необходимости, рентгенологическое исследование (маммографию). Для предупреждения пролиферативных изменений в молочных железах, прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни пациентки в терапии диффузной ФКМ необходимо использовать витаминные комплексы (Веторон), фитопрепараты (Мастодинон, Хофитол), гестагенные средства местного действия (Прожестожель). Следует учитывать, что эффект от терапии может носить временный характер. Поэтому витамино-, энзимо-, фито- и гормонотерапию следует чередовать и назначать циклически с учетом их наибольшей целесообразности в текущий период времени. Все указанное необходимо осуществлять в тесном сотрудничестве с онкологом-маммологом. Главным в предупреждении рецидивов клинических и структурных проявлений ФКМ является устранение дисгормональных нарушений. У женщин, имеющих ФКМ, необходимо проводить осмотр и УЗИ молочных желез не реже 1 раза в полгода, а маммографию – с 35-летнего возраста 1 раз в 2 года, после 50 лет – 1 раз в год.

About the authors

S P Sinchikhin

O B Mamiev

References

Supplementary files