Nachal'nye formy khronicheskoy venoznoy nedostatochnosti – znachimost' sovremennoy diagnostiki i lecheniya

Abstract

Нет никаких сомнений, что ХВН остается важной медицинской и социальной проблемой, затрагивающей интересы широкого круга как пациентов, так и врачей различных специальностей. Концепция ХВН на сегодняшний день не является окончательно разработанной. Многое для нас в понимании патогенеза еще не до конца ясно. Работы в этом направлении продолжаются. В ближайшем будущем нам, возможно, будут даны ответы на некоторые важные вопросы: почему в ряде случаев симптоматика ХВН, появившись, остается без выраженной прогрессии на протяжении длительного времени и что служит катализатором быстрой прогрессии заболевания в других ситуациях? Изучение каскада патофизиологических реакций на новом уровне позволит разработать и новые фармакологические подходы в лечении ХВН. Разгадка генетического базиса варикозной болезни позволит подойти к решению этой проблемы с совершенно новых позиций генной инженерии. Но это пока перспективы на будущее, а реалии сегодняшнего дня дают нам четко разработанные патогенетические рекомендации по лечению и профилактике различных клинических форм ХВН, в т.ч. и при начальных формах.

Full Text

Определение, дифференциальный диагноз Говоря о хронической венозной недостаточности (ХВН) в большинстве современных публикаций, рассматривающих значимость проблемы и ее распространенность, фигурируют цифры в 60–72%. Это абсолютно верно, но большинство авторов не делают важные акценты при цитировании этих данных. Ведь в совокупности они относятся к выявляемости клинических симптомов, характерных для ХВН, а большинство из них носит субъективный или слабовыраженный объективный характер, что представляет определенные сложности в проведении дифференциального диагноза. Многие симптомы, характерные для ХВН, могут выявляться и при других патологических состояниях (см. таблицу). Характерной чертой “венозных жалоб” является их появление вечером (во второй половине дня) с уменьшением выраженности или исчезновением к утру после ночного отдыха, после нахождения в ортостазе, усиление в теплое время года, в течение рабочих дней (с ослаблением в выходные), а у женщин – перед менструацией или во время приема гормональных препаратов. В основе сходных клинических проявлений при различных патологических состояниях лежит венозная гипотония, которая ведет к структурным изменениям соединительной ткани в гладкомышечных клетках венозной стенки с реализацией клинических симптомов в ортостазе. Избыточная капиллярная проницаемость может быть обусловлена и нарушениями в системе ренин-ангиотензин-альдострон, что также ведет к появлению синдрома “тяжелых ног”. Нарушение адаптивных связей между центральной и периферической нервной системой в ряде случаев является причиной появления сходной клинической симптоматики. Жалобы на чувство тяжести и избыточную усталость в ногах описаны у женщин и при депрессивных состояниях и нарушениях аппетита. Говоря о начальных формах ХВН, мы имеем дело в соответствии с международной классификацией СЕАР с двумя разными группами: 1) С0 – ХВН без объективных признаков патологии вен, 2) С1–С2 – ХВН с расширением подкожных и ретикулярных вен, наличием телеангиэктазий. В свою очередь весьма важно внутри второй группы выделить группу пациентов с наличием венозного рефлюкса (рис. 1). Основополагающим методом диагностики рефлюкса является дуплексное сканирование, и уже только с этих позиций можно сказать, что проведение этого исследования показано всем пациентам, имеющим подозрение на заболевание вен. При выявлении венозного рефлюкса тактика понятна и никаких сомнений не вызывает. Ликвидация рефлюкса в настоящее время выполняется как с использованием известных хирургических методик, так и с применением новых малоинвазивных вмешательств с абляционным механизмом действия (лазерная и радиочастотная коагуляция, foam-form склеротерапия). По общей статистике лишь 9–10% пациентов с имеющимися телеангиэктазиями предъявляют характерные клинические жалобы и основной проблемой при обращении их к флебологу служат косметические причины и боязнь прогрессирования болезни в более тяжелые формы. Хотя эта вероятность и существует, но она не столь часто реализуется. При уже развившейся картине варикозной болезни лишь 6–8% пациентов ранее имели клинические проявления ХВН в виде телеангиэктазий и/или ретикулярных вен. Поэтому хотя в классификации СЕАР телеангиэктазии/ретикулярный варикоз (С1) предшествует варикозной болезни (С2), эти клинические формы не являются тождественными и взаимосвязанными. При наличии телеангиэктазий, ретикулярных вен для их устранения могут быть использованы склеротерапия и лазерное воздействие. В большинстве случаев эти вмешательства влекут за собой косметический дефект и иногда не могут устранить субъективную симптоматику ХВН. В случае наличия субъективных клинических симптомов ХВН при С1 и для оставшейся группы С0 важную роль играет консервативная терапия, которая в совокупности с рекомендациями по изменению режима поведения рассчитана на улучшение показателей качества жизни. По отношению к группе С0 очень часто в отечественной и зарубежной литературе используется термин “функциональная флебопатия”, впервые предложенный G. Bassi в конце 70-х годов прошлого века [1]. G.M. Andreozzi описывал симптоматику, характерную для С0, как “синдром тяжелых ног” и “вечерняя пастозность”; частота встречаемости данных жалоб в его исследовании составила 15% [2]. Функциональная флебопатия среди женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. В настоящее время под термином “функциональная флебопатия” подразумевают функциональные расстройства венозной системы, не представляющие серьезной угрозы, но тем не менее снижающие качество жизни. Флебопатии могут быть вызваны различными причинами, нередко общими с факторами риска ХВН. Наиболее известными являются гормонозависимые, ортостатические флебопатии, флебопатии беременных. В основе этого симптомокомплекса лежит структурно-функциональная недостаточность венозной стенки, сниженная способность ее сохранять постоянство объема венозного русла при длительных ортостатических нагрузках. При флебопатии беременных наряду с функциональными симптомами можно отметить и появление объективных жалоб в виде умеренно выраженного расширения внутрикожных и подкожных вен, преимущественно нетипичной локализации. Как правило, диагноз флебопатии ставится post factum после разрешения беременности и исчезновения описанных вен. В противном случае, если расширенные вены сохраняются, ситуация должна расцениваться как одна из форм хронических заболеваний вен (С1 или С2). Начальные стадии (С1–С2) и субъективные симптомы превалируют в общей статистике ХВН. Это наглядно демонстрируют все последние эпидемиологические исследования. Боннское исследование (2002 г.) показало, что практически у половины интервьюируемых (62% женщин и 49% мужчин) в последние 4 нед присутствовали клинические жалобы на тяжесть, избыточную утомляемость и боли в ногах при длительном стоянии. При этом объективные признаки патологии вен обнаружены лишь у каждого шестого мужчины и каждой пятой женщины. На сегодняшний день, несмотря на значительные достижения в понимании основ патогенеза ХВН (“лейкоцитарная агрессия”, асептическое воспаление, ремоделирование соединительно-тканного матрикса), остаются актуальными вопросы, напрямую связанные с появлением и прогрессированием клинической симптоматики в начальных стадиях (рис. 2). Асептическое воспаление как причина ремоделирования соединительно-тканного матрикса и изменения тонико-эластических свойств венозной стенки, было подтверждено в ряде оригинальных экспериментальных работ с созданием модели венозной гипертензии. В работе L. Pascarella и соавт. гипертенезия была создана за счет наложения фистулы между бедренной артерией и веной у крыс [4]. На фоне увеличения конечности в объеме, дилатации вен, появления рефлюксного кровотока в области сафенофеморального соустья регистрировалась инфильтрация створок венозных клапанов гранулоцитами, моноцитами и Т-лимфоцитами. Это еще раз подтверждает, что в патогенезе ХВН повреждение клапана и венозная дилатация могут реализовываться одномоментно за счет описанного выше механизма лейкоцитарной агрессии. Лечебная тактика Учитывая распространенность данной проблемы, можно с уверенностью сказать, что для ее решения одних усилий ангиологов, флебологов, ангиохирургов недостаточно. Поэтому, совершенно оправдана позиция взаимодействия врачей указанных специальностей с терапевтами, врачами обшей практики. Их помощь и квалифицированное участие позволяют значительно улучшить качество оказания помощи этой категории пациентов и контролировать эту проблему. В основе появления клинических жалоб при начальных формах ХВН лежит перерастяжение венозной стенки. Поэтому лечебная стратегия направлена на устранение данного механизма. В связи с этим на первый план ставится коррекция образа жизни. Венозная разгрузка должна включать снижение массы тела, возвышенное положение нижних конечностей, ограничение в поднятии тяжестей, занятия плаванием, профилактику хронических запоров. Важность этих положений при начальных формах ХВН важна как никогда. Понимание сущности заболевания самим пациентом, настойчивость в выполнении простейших, но очень важных рекомендаций по питанию, двигательному и оздоровительному режиму помогает значительно быстрее устранить описанную симптоматику. Важным методом нормализации венозного оттока является создание дополнительного опорного каркаса для вен нижних конечностей с помощью эластических бинтов или медицинского трикотажа. Даже при использовании компрессионных изделий 1-го профилактического класса (а эта степень компрессии является достаточной при лечении данной категории пациентов) улучшается венозная макро-, микроциркуляция в сосудах кожи, лимфатический отток [5]. Аналогичный эффект оказывает и лечебная гимнастика с использованием специально разработанных упражнений. Точкой приложения системной фармакотерапии также является сниженный венозный тонус. При лечении этой группы пациентов использование венотоников наиболее оправдано и имеет самые лучшие результаты. Большинство современных препаратов этой группы, используемых в повседневной клинической практике, показало свою значимость в плацебо-контролируемых исследованиях. При этом положительный эффект назначения плацебо у пациентов с начальными проявлениями ХВН достигает 33–40%. Сделать выбор в пользу того или иного препарата при начальных формах очень сложно, учитывая большой элемент субъективизма в оценке эффективности их действия. Можно с большой долей уверенности сказать, что эти препараты не только конкурируют между собой, но и взаимодополняют друг друга. При осложненных формах ХВН преимущество в изучении механизма и клинической эффективности принадлежит, без сомнения, микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ). Нельзя не упомянуть при начальных формах ХВН и о топических средствах (мази, гели). Их применение может оказать существенную помощь в устранении вышеописанных клинических симптомов. Наибольшее распространение имеют лекарственные средства на основе гепарина и содержащие те же самые венотоники. И опять вопрос выбора препарата остается в большей степени за самим пациентом, учитывая субъективизм трактовки конечного результата и опосредованный через рефлекторный механизм (раздражение кожных рецепторов, легкий массаж) достигаемый эффект. Но чем больше субъективная составляющая клинических жалоб и меньше объективной симптоматики, тем больше шансов на положительный результат применения подобных средств. Терапевтический эффект гепаринсодержащих мазей и гелей напрямую зависит от исходной концентрации гепарина и легкости его проникновения через кожу с нарушенным кровоснабжением. Лиотон® 1000 гель содержит 50 000 EД гепарина в тубе. Принципиальным отличием данного препарата является не только высокое содержание действующего вещества – гепарина (1000 ЕД в 1 г), но и его особая форма, обеспечивающая хорошее проникновение через кожу в мягкие ткани. Лиотон® 1000 гель оказывает многоцелевое терапевтическое действие: стимулирует микроциркуляцию, подавляет активность тромбоцитов, снижает воспаление, создает локальную гипотермию и т.д. На фоне использования Лиотон® 1000 геля у беременных и родильниц в 2,4 раза быстрее уменьшались отеки конечностей, частота ощущения «тяжести» в ногах и парестезий снижалась на треть. Помимо этого, 80–90 % пациентов отмечали улучшение общего состояния кожных покровов нижних конечностей, отсутствие сухости кожи, уменьшение или отсутствие зуда [6]. Заключение Нет никаких сомнений, что ХВН остается важной медицинской и социальной проблемой, затрагивающей интересы широкого круга как пациентов, так и врачей различных специальностей. Концепция ХВН на сегодняшний день не является окончательно разработанной. Многое для нас в понимании патогенеза еще не до конца ясно. Работы в этом направлении продолжаются. В ближайшем будущем нам, возможно, будут даны ответы на некоторые важные вопросы: почему в ряде случаев симптоматика ХВН, появившись, остается без выраженной прогрессии на протяжении длительного времени и что служит катализатором быстрой прогрессии заболевания в других ситуациях? Изучение каскада патофизиологических реакций на новом уровне позволит разработать и новые фармакологические подходы в лечении ХВН. Разгадка генетического базиса варикозной болезни позволит подойти к решению этой проблемы с совершенно новых позиций генной инженерии. Но это пока перспективы на будущее, а реалии сегодняшнего дня дают нам четко разработанные патогенетические рекомендации по лечению и профилактике различных клинических форм ХВН, в т.ч. и при начальных формах.