Gematomy naruzhnykh polovykh organov

Abstract

Оказать экстренную медицинскую помощь при гематоме наружных половых органов должен уметь врач любой специальности. Однако чаще всего с таким вариантом травматического повреждения тканей в своей практической работе встречаются врачи акушеры-гинекологи. Гематома наружных половых органов может возникать под влиянием травмы промежности: ушиба, удара, падения. Пациентки с такой травмой чаще поступают по экстренным показаниям в гинекологическое отделение. Крайне редко кровоизлияние в мягкие ткани происходит при подъеме и ношении тяжести. Следует не забывать и о том, что в некоторых случаях гематомы могут развиваться в результате операций, производимых в данной области. Непосредственной причиной образования гематомы является повреждение целостности стенки кровеносного сосуда, при этом нарушается герметичность замкнутой канальцевой системы сосудов.Деление гематом на ненарастающую, прогрессирующую, инфицированную и нагноившуюся помогает правильно определить лечебную тактику и очень удобна в практической работе.

Full Text

Оказать экстренную медицинскую помощь при гематоме наружных половых органов должен уметь врач любой специальности. Однако чаще всего с таким вариантом травматического повреждения тканей в своей практической работе встречаются врачи акушеры-гинекологи. Гематома наружных половых органов может возникать под влиянием травмы промежности: ушиба, удара, падения. Пациентки с такой травмой чаще поступают по экстренным показаниям в гинекологическое отделение. Крайне редко кровоизлияние в мягкие ткани происходит при подъеме и ношении тяжести. Следует не забывать и о том, что в некоторых случаях гематомы могут развиваться в результате операций, производимых в данной области. Непосредственной причиной образования гематомы является повреждение целостности стенки кровеносного сосуда, при этом нарушается герметичность замкнутой канальцевой системы сосудов. Излившаяся кровь подвергается изменениям: из нее выпадает фибрин, распадаются форменные элементы, из эритроцитов выходит в сыворотку гемоглобин, постепенно превращаясь в гематин и гемосидерин. Эти изменения могут быть обнаружены макроскопически, что позволяет отличать кровь, полученную при пункции гематомы, от свежей крови. Гематомы у гинекологических больных клинически характеризуются появлением сине-багровой припухлости в области больших половых губ, вульвы, промежности. Иногда при разрыве артерии кровоизлияние может распространяться из области промежности на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку. Распространению гематом в брюшную полость препятствует мочеполовая диафрагма, представляющая для них непреодолимый барьер. Гематомы наружных половых органов, наблюдаемые в акушерской практике, чаще всего связаны с перенесенными родами при крупном плоде, наложении акушерских щипцов, длительном или очень быстром периоде изгнания, а также при наличии варикозно-расширенных вен вульвы и влагалища. Однако, по нашим наблюдениям, гематомы вульвы и влагалища могут возникать и после неосложненных родов через естественные родовые пути. Возможно, это связано с тем, что у некоторых первородящих женщин в результате плохого растяжения мягких тканей происходит повреждение кровеносных сосудов промежности. В раннем пуэрперии начальными клиническими признаками гематомы является припухлость в области задней спайки или выпячивание боковой стенки влагалища. Затем появляется темно-багровая окраска кожных покровов промежности, свидетельствующая о происшедшем кровоизлиянии. При влагалищном исследовании определятся гематома в виде опухолевидного образования, которое, как правило, располагается в паравагинальной клетчатке. Диагностика гематом наружных половых органов, как правило, не представляет сложности и основывается на данных анамнеза и клинического осмотра. Однако для проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями необходимо проводить осмотр мягких родовых путей на зеркалах и внутреннее влагалищное, а при необходимости и ректовагинальное исследования. Согласно общей классификации все гематомы разделяют в зависимости от тканей или органов, в которых они расположены. Гематомы наружных половых органов мы предлагаем рассматривать по локальному состоянию тканей внутри и вокруг гематомы, а также изменениям излившейся крови (рис. 1). Деление гематом на ненарастающую, прогрессирующую, инфицированную и нагноившуюся помогает правильно определить лечебную тактику и очень удобна в практической работе. Как и многие, мы считаем, что активная хирургическая тактика должна применяться не при всех видах гематом. Иногда определение местоположения сосуда в инбибированных кровью тканях является сложной задачей. Кроме того, всегда остается опасность инфицирования. Однако в случае продолжающегося увеличения объема гематомы необходимо произвести ее вскрытие, удаление из ложа сгустков крови, ушивание и дренирование. Безусловно, вскрытие гематомы показано при ее инфицировании с последующим нагноением, которое будет проявляться ухудшением общего состояния больной, повышением температуры тела, появлением ознобов. При обширных повреждениях в условиях несомненного инфицирования следует обязательно проводить профилактику возникновения столбнячной инфекции. Консервативное лечение гематом в раннем периоде предполагает проведение гемостатической терапии: покой, холод, давящая повязка, применение гемостатических средств, а также назначение антибиотиков (рис. 2). Местная криотерапия способствует рефлекторному сужению мышц и сосудов, предупреждает развитие выраженного отека тканей, оказывает болеутоляющее действие. Среди гемостатических средств особо следует выделить препарат Транексам, который превосходит по гемостатическому действию аминокапроновую кислоту в 10 раз. Системный и местный гемостаз осуществляется за счет того, что транексамовая кислота специфически ингибирует активацию профибринолиза (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Кроме гемостатического действия транексамовая кислота обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием, за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях (Vidal, 2008). Антибактериальные средства широкого спектра действия при применении их в средних дозах и коротким курсом (5–7 дней) предупреждают развитие инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с наличием сгустков крови в мягких тканях вульвы, влагалища, промежности. После прекращения кровотечения, со 2-х суток назначают терапию, которая ускоряет процессы рассасывания и регенерации тканей (рис. 2). Следует указать на необходимость использования всех компонентов рассасывающей терапии. Применение мочегонных средств в первые три дня 1 раз в сутки утром, например фуросемида по 20–40 мг внутримышечно, способствуют быстрому устранению отека ткани в области гематомы. Обязательным, патогенетически обоснованным и высокоэффективным в лечении гематом является применение комбинированной мази Гепатотромбин, в состав которой входят гепарин, преднизолон, лауромакрогол. При местном применении гепарин обладает противоотечным и противовоспалительным действием, а также способствует регенерации соединительной ткани. Входящий в состав гепатотромбина синтетический глюкортикоид преднизалон оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, уменьшает зуд, чувство жжения. Другой компонент указанной мази – лауромакрогол – соединение из группы полиэтиленгликолей, оказывает местное склерозирующее и анальгезирующее действие. В первые дни лечения, при наличии болевого синдрома гепатотромбиновую мазь следует наносить тонким слоем 2–4 раза в сутки, после исчезновения болезненных ощущений – 1 раз в сутки в течение 7 дней (Vidal, 2008). Согласно нашим наблюдениям среди физиотерапевтических процедур наиболее быстрый рассасывающий эффект при гематомах достигается при применениеи индуктотермии. При воздействии высокочастотного магнитного поля в тканях возникает глубокая гиперемия, увеличивается крово- и лимфообращение, что способствует снятию отека, уменьшению воспалительной реакции, усилению репаративных процессов. Таким образом, врачи акушеры-гинекологи должны в совершенстве знать этапы оказания рациональной медицинской помощи при разных видах гематом вульвы, влагалища, промежности. Современные фармакологические средства (Транексам, Гепатотромбин) позволяют проводит успешное консервативное лечение и предупреждать развитие осложнений при данном виде травматических повреждений наружных половых органов у женщин.