Metodika otsenki patsientok dlya gormonal'noy i vnutrimatochnoy kontratseptsii

Full Text

Введение Несмотря на то что количество искусственных прерываний беременности в России за последние 10 лет существенно уменьшилось (с 2766 тыс. в 1995 г. до 1407 тыс. в 2006 г.), плановый аборт остается в нашей стране, к сожалению, самым распространенным методом регулирования рождаемости. Показатель количества искусственных абортов на 1000 женщин фертильного возраста в России один из самых высоких в мире и составляет в настоящее время, по данным Минздрава соцразвития России, 35,6 (2006 г.). В России гормональную контрацепцию используют 98,2 (9,8%) женщин на 1000 женщин фертильного возраста, внутриматочные средства – 133,5 (13,4%) женщин на 1000 женщин фертильного возраста (2006 г.) [1, 2]. Важнейшую роль в подборе метода контрацепции, безусловно, играет акушер-гинеколог амбулаторного звена. В настоящее время задача оптимизации работы акушеров-гинекологов в вопросах индивидуального квалифицированного подбора эффективных методов контрацепции остается актуальной. Безопасность методов контрацепции Эффективность и безопасность являются одними из самых важных критериев выбора метода контрацепции [3]. Эффективными обратимыми методами предохранения от нежелательной беременности являются гормональная и внутриматочная контрацепция (ВМК) – индекс Перля <1. Среди гормональных методов наиболее распространены комбинированные контрацептивы (КК). Безопасность метода контрацепции подразумевает отсутствие негативного влияния на физическое и психическое здоровье женщины. Для оценки безопасности методов контрацепции эксперты ВОЗ разработали систему классификации категорий приемлемости и применили ее к существующим методам контрацепции (1995–1996 гг., 2000 г., 2004 г.) [4–6]. По системе классификации ВОЗ все обстоятельства (медицинские диагнозы, факторы семейного анамнеза, наличие вредных привычек, возраст, объективные данные, в том числе в различных сочетаниях, и т.д.) могут быть отнесены к одному из четырех классов (категорий). К классу (категории) I относятся состояния, при которых нет никаких ограничений для использования данного метода контрацепции (т.е. метод используется при любых обстоятельствах). К классу (категории) II относятся состояния, при которых польза от использования метода обычно перевешивает теоретический или доказанный риск (метод обычно используется). К классу (категории) III относятся состояния, при которых теоретический или доказанный риск обычно перевешивает пользу от использования метода (использование метода обычно не рекомендуется, за исключением случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы). К классу (категории) IV относятся состояния, при которых применение контрацептива создает недопустимый риск для здоровья (метод не должен использоваться). Состояния, относящиеся к классу IV, являются абсолютными, а к классу III – относительными противопоказаниями к использованию метода контрацепции. На этапе первичного консультирования акушеру-гинекологу необходимо выявить наличие противопоказаний для использования методов контрацепции. В отношении обратимых методов контрацепции эта задача касается, главным образом, гормональной и внутриматочной контрацепции. Для практической деятельности акушера-гинеколога очевидно, что при наличии состояний категорий IV и III метод контрацепции не используют, а в случае состояния категорий II и I метод можно использовать. Методика оценки пациенток для гормональной и внутриматочной контрацепции Для оптимизации работы акушера-гинеколога в вопросах консультирования по подбору обратимых эффективных методов контрацепции целесообразно использовать оценочные таблицы [7]. Подобная методика позволяет врачу не пропустить имеющиеся противопоказания к гормональной и ВМК, а также определить объем необходимого обследования пациенток. Таблицы составлены с применением терминологии, понятной пациентке, и могут быть заполнены ею самой (например, во время ожидания приема врача или в другое время к следующему визиту к врачу), с помощью медработника (медицинской сестры или врача) или самим медицинским работником. Каждая таблица занимает один лист (с двух сторон), что минимизирует возможность утраты документации. Заполнение оценочных таблиц самими пациентками требует минимальных организационных усилий (наличие стола, ручек, размноженных таблиц). В начале таблицы заполняются строки, касающиеся формальных сведений о пациентке, – фамилия, имя, отчество, возраст, адрес и телефон. Далее приводится краткая инструкция пациентке, которой предлагается внимательно прочитать утверждения в левом столбце таблицы. В случае, если эти утверждения подходят для пациентки, в графе таблицы "Да" ставится любой знак (v, +, х). Если утверждения пациентке не соответствуют, любой знак ставится в графе "Нет". Если пациентка затрудняется ответить, ей предлагается оставить пустое место, чтобы заполнить его во время консультации с врачом. Особо подчеркивается, что перечисляемые диагнозы должны быть установлены врачом, а не являться догадками самой пациентки. После заполнения таблицы пациентка должна поставить свою подпись и указать дату заполнения. Разработаны оценочные таблицы для выявления противопоказаний к комбинированной гормональной и внутриматочной контрацепции (табл. 1 и 3 соответственно), а также таблицы для выявления состояний, относящихся к категории ВОЗ II, для комбинированной гормональной и ВМК (табл. 2 и 4 соответственно) [8]. В конце таблиц находится краткая инструкция врачу для обобщения полученных данных. В оценочных табл. 1 и 3 указано, что при наличии хотя бы одного знака в графе "Да" метод является противопоказанным (количество состояний, являющихся противопоказаниями, не имеет значения). В этом случае консультант не тратит времени на описание методов контрацепции, которые пациентке противопоказаны, и дает информацию о других методах. Если пациентка отмечает "Нет" на все утверждения табл. 1 и 3 и она не беременна, можно переходить к консультированию по конкретному методу. Оценочные табл. 2 и 4 используются для выяснения необходимого комплекса обследования пациентки перед началом использования соответствующих методов контрацепции. В конце оценочной таблицы приводятся пояснения для врача. Если пациентка отвечает "Нет" на все утверждения табл. 1 и 3 и она не беременна, можно переходить к консультированию по конкретному методу и выбору контрацептивного средства. При этом требуется обследования из категории "minimum" (приказ №50 МЗ РФ, 2003). Хотя бы один ответ "ДА" предусматривает необходимость дополнительных обследований из категории "maximum" (приказ № 50 МЗ РФ, 2003) по усмотрению врача. Приказ МЗ РФ № 50 от 10.02.03 г. "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" имеет раздел 1.3 "Схемы динамического наблюдения гинекологических больных" (Приложение №3). В этом разделе определены минимум и максимум обследования при начале использования гормональной и ВМК [9]. При начале использования гормональной контрацепции всем пациенткам (min обследования) производят обследование в соответствии с рубрикой А: консультирование, общее физикальное исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения и молочных желез; исследование при помощи зеркал, влагалищное исследование, цитологическое исследование мазков (PAP-тест), кольпоскопию, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, гемостазиограмму (протромбиновый индекс, время свертывания крови, тромбоциты). При наличии состояний, относящихся к категории II для КК, по усмотрению акушера-гинеколога назначают дополнительные обследования: УЗИ молочных желез, маммографию, УЗИ органов брюшной полости, биохимическое исследование крови, исследуется гормональный статус. Если данные анамнеза настораживают в отношении возможных врожденных тромбофилий, врач решает вопрос о назначении развернутой коагулограммы, исследования на генетические маркеры тромбофилий. Осмотр врачами других специальностей по показаниям. При начале использования ВМК всем пациенткам (min обследования) производят обследование в соответствии с рубрикой А: консультирование, общее физикальное исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения и молочных желез; исследование при помощи зеркал, влагалищное исследование, цитологическое исследование мазков (PAP-тест), кольпоскопию, бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища, анализ крови на ВИЧ, RW. При наличии состояний, относящихся к категории II для ВМК, по усмотрению акушера-гинеколога назначаются дополнительные обследования: УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез, маммография, гистеросальпингография, исследование влагалищного отделяемого на хламидии, уреаплазма, микоплазма, герпес, цитомегаловирус, общий анализ мочи. Осмотр врачами других специальностей по показаниям. Заключение Контрацепция – это сознательная, добровольная, индивидуально подобранная система мер по регулированию рождаемости. Конечный выбор метода контрацепции остается за женщиной (или парой) при условии индивидуального, компетентного консультирования. При подборе метода контрацепции важно обеспечить безопасность использования метода предохранения от нежелательной беременности, профилактировать возможные осложнения. Для этого на этапе первичного консультирования должны быть учтены все противопоказания и ограничения к использованию методов контрацепции. Оценочные таблицы пациенток для гормональной и ВМК помогут повысить эффективность и облегчить работу акушеров-гинекологов в вопросах планирования семьи. Использование оценочных таблиц для гормональной и ВМК позволит улучшить ведение документации в акушерско-гинекологических учреждениях амбулаторного звена. Наличие личной подписи пациентки в конце заполненной таблицы позволяет рассматривать данные формы как дополнение к информированному согласию для использования соответствующих методов контрацепции.

About the authors

N V Aganezova

References