Normalizatsiya nutrientnogo statusa patsientok do i posle ginekologicheskikh operatsiy

Full Text

Операция – очень сложный этап в лечении пациенток с акушерско-гинекологической патологией. Для того чтобы исход оперативного вмешательства был максимально благоприятным, необходимо не только безупречное выполнение самой операции, но и соответствующая предоперационная подготовка и грамотное ведение послеоперационного периода. Основная задача предоперационной подготовки – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Условия для ее выполнения различны в зависимости от срочности оперативного вмешательства. В экстренных ситуациях предоперационная подготовка производится в максимально короткие сроки и должна быть направлена на уменьшение гиповолемии, метаболического ацидоза, дегидратации тканей. При геморрагическом шоке в первую очередь проводится хирургическая остановка кровотечения. При подготовке к плановой операции имеется более продолжительный период времени, который должен быть грамотно и эффективно использован. Для предупреждения развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений до оперативного вмешательства у гинекологических больных необходимо проводить санацию влагалища свечами или растворами антисептиков (йодоксид, гексикон), а также устранить экстрагенитальные очаги инфекции. Не следует плановые операции проводить перед и во время менструации, так как в этот период наблюдается выраженная гиперемия органов малого таза и повышенная кровоточивость тканей. Большую роль играет психологический настрой больной перед операцией. Пациентке следует доступно объяснить необходимость и предполагаемый объем оперативного вмешательства, предоставить информацию о возможных осложнениях. При этом всегда нужно делать акцент на уверенность в благоприятном исходе операции. Важным моментом общесоматической подготовки, который, к сожалению, недооценивается практическими врачами, является создание в организме определенного резерва из макро- и микронутриентов, что оказывает благоприятное влияние на адаптационные возможности организма в послеоперационном периоде. Из-за недостатка резерва пластических и энергетических материалов при возрастающих потребностях в них в послеоперационном периоде может происходить чрезмерное расходование белков и жиров в тканях организма. Кроме того, для нормального течения послеоперационного периода и лучшей регенерации тканей в организме больной должно быть достаточное количество витаминов и микроэлементов. Особое внимание необходимо обратить на пациенток с анемией и геморрагическим диатезом, у которых часто имеется выраженная витаминная недостаточность. Не менее важное значение, чем предоперационная подготовка и сама операция, имеет послеоперационный период, в котором проявляются все дефекты дооперационной подготовки и непосредственно оперативного вмешательства. Основная задача при ведении послеоперационного периода – способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и устранять возникающие осложнения. Послеоперационный период делится на три этапа: ранний (3–5 сут), поздний (2–3 нед) и отдаленный, или реабилитационный (от 3 нед до 2–3 мес). В раннем послеоперационном периоде на организм больной оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза, вынужденное положение, а на течение позднего и отдаленного этапов – характер основного заболевания и объем выполненной операции. В послеоперационном периоде в организме происходят изменения, которые делятся на три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Катаболическая фаза продолжается 3–7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больной и травматичности выполненного оперативного вмешательства. Эту фазу могут усугубить присоединившиеся послеоперационные осложнения: продолжающееся кровотечение, инфекционно-воспалительный процесс, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения ведения послеоперационного периода (гиповентиляция легких, неадекватное обезболивание, неполноценное и несбалансированное питание и др.). Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, при которой повышается его сопротивляемость за счет расщепления и потребления необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечается активация симпатико-адреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных реакций в тканях. Вследствие гипоксии отмечается преобладание анаэробного гликолиза и развитие тканевого ацидоза. При указанных биохимических изменениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь происходят нарушения в миокарде, печени и почках. Для катаболической фазы характерен повышенный распад белков, в том числе и ферментов, что более неблагоприятно для организма. Подсчитано, что при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%, а в течение 10 дней человек теряет 250–400 г белка, что в 2 раза превышает объем белков плазмы и соответствует потере 1700–2000 г мышечной массы. После объемных гинекологических операций, например, гистерэктомии, снижение белка происходит на 30–40 г/сут. Уменьшение содержания белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных инфекционно-воспалительных и септических осложнениях. Особенно опасно снижение уровня белка, если до операции у больной была гипопротеинемия. Клиническими проявлениями катаболической фазы являются неустойчивость нервно-психической деятельности (возбуждение или торможение), изменения со сторон дыхательной и сердечно-сосудистой систем (учащение дыхания при уменьшении его глубины, тахикардия, повышение артериального давления – АД, снижение ударного объема сердца). Кроме того, может наблюдаться дисфункция печени и почек, что будет проявляться нарастанием диспротеинемии и уменьшением диуреза. Фаза обратного развития является переходной от катаболической к анаболической и длится 3–6 дней. В этот период происходит снижение активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов, о чем свидетельствует уменьшение выделения с мочой азота до 5–8 г/сут (вместо 15–20 г/сут в катаболической фазе). Положительный азотистый баланс (количество вводимого азота превышает количество выводимого с мочой) указывает на синтез белков в организме и нормализацию его обмена. В этот период преобладает влияние парасимпатической системы, повышается уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов и восстанавливается водно-электролитный баланс. В переходной фазе еще продолжается расход белков, жиров и углеводов, который постепенно уменьшается и сменяется их синтезом. Клиническими признаками окончания катаболической фазы и наступления фазы обратного развития являются исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают физиологическую окраску, восстанавливаются глубина и частота дыхательных движений, стабилизируется пульс, активизируется деятельность желудочно-кишечного тракта (появляются перистальтические шумы, начинают отходить газы). Анаболическая фаза, длительность которой составляет 2–5 нед, характеризуется усиленным синтезом белков, жиров и углеводов, израсходованных во время операции и в катаболической фазе. В этот период повышается активность парасимпатической нервной системы, восстанавливаются запасы гликогена, увеличивается содержание в крови анаболических гормонов (соматотропного и андрогенов), которые способствуют синтезу белков в организме. Благодаря перечисленным механизмам обеспечиваются репаративные процессы, рост и формирование соединительной ткани, образование рубца. Клинически в этой фазе улучшается самочувствие и состояние пациентки, повышается аппетит, нормализуется частота сердечных сокращений, АД, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта (пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул). Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Важным и неотъемлемым компонентом периоперационной комплексной терапии при любой акушерско-гинекологической патологии является поддержание высокого нутриентного статуса пациентки. Рационально построенная диета должна обеспечивать не только поддержание энергетических и пластических потребностей организма, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором. Важно, что с помощью специально подобранного состава вводимых веществ, можно обеспечить коррекцию определенных звеньев метаболизма, нарушенных в результате заболевания, операции и послеоперационного периода. Достичь достаточно высокое и полноценное содержание в организме макро- и микронутриентов можно с помощью сбалансированных энтеральных смесей, например Берламин® Модуляр. Эта питательная смесь содержит в равном соотношении биологически ценный молочный и соевый белок. В состав Берламин® Модуляр входят все незаменимые аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин, треонин, лизин, метионин, фенилаланин, триптофан, аргинин, гистидин), углеводы (глюкоза, лактоза, мальтоза, декстрины), жиры (линолевая, линоленовая, олеиновая, пальмитиновая, стеариновая, миристиновая кислоты), витамины и витаминоподобные вещества (ретинол (А), кальциферол (D), токоферол (Е), филлохинон (К), тиамин (В1), рибофлавин (В2), пиридоксин (В6), цианокобаламин (В12), аскорбиновая кислота (С), никотинамид (РР), фолиевая кислота (Вс), пантотеновая кислота (биотин, холин, таурин, L-карнитин, инозитол), макро- и микроэлементы (калий, натрий, кальций, магний, фосфор, хлорид, железо, цинк, медь, марганец, фтор, хром, йод, молибден, селен). Целесообразно указать основные свойства перечисленных веществ. Аминокислоты Триптофан является предшественником биологически активных веществ (серотонина, рибонуклеотида, никотиновой кислоты), приводит к синтезу никотинамидадениндинуклеотида, обеспечивая тем самым организм определенным количеством витамина РР. Метионин оказывает липотропный эффект (удаление из печени избытка жира), улучшает синтез холина, участвует в синтезе адреналина, креатинина, активирует действие гормонов, витаминов и ферментов, обезвреживает токсичные продукты. Гистидин входит в состав карнозина, в организме подвергается декарбоксилированию с образованием гистамина, который вызывает спазм гладких мышц, расширяет капилляры, снижает АД, повышает проницаемость стенок капилляров, играет роль нейромедиатора в центральной нервной системе (ЦНС). Фенилаланин в результате гидроксилирования, декарбоксилирования и метилирования превращается в тирозин, который используется в биосинтезе гормонов щитовидной железы и катехоламинов, а также является предшественником меланинов. Аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белка в печени. Валин необходим для восстановления поврежденных тканей, поддержания нормального обмена азота в организме и может использоваться мышцами в качестве источника энергии. Лейцин является одним из источников энергии, несколько снижает уровень сахара в крови, стимулирует выделение гормона роста и способствует восстановлению кожных покровов, мышц и костей. Треонин способствует поддержанию нормального белкового обмена в организме, необходим для синтеза коллагена и эластина, помогает работе печени и участвует в обмене жиров. Находится в сердце, ЦНС, скелетной мускулатуре и препятствует отложению жиров в печени. Эта аминокислота способствует продукции антител, стимулируя иммунитет. Лизин используется организмом для роста, восстановления тканей, синтеза антител, гормонов и ферментов. Утилизирует жирные кислоты, необходимые для производства энергии. Изолейцин необходим для синтеза гемоглобина, способствует восстановлению мышечной ткани, регулирует уровень глюкозы в крови и процессы энергообеспечения. Жиры Линолевая кислота входит в состав липидов биологических мембран, участвует в образовании полиненасыщенных жирных кислот, является предшественником арахидоновой кислоты, из которой образуются простагландины, тромбоксаны, лейкотриены. Необходима для процессов регенерации кожи и слизистых оболочек, функционирования желез внутренней секреции и половых органов. Линоленовая кислота – предшественник арахидоновой кислоты, которая является первичным источником простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов. Входит в состав структурных липидов, белков и участвует в образовании клеточных мембран. Линоленовая кислота предупреждает развитие тромбоза и участвует в передаче нервных импульсов. Олеиновая кислота является биологическим природным антиоксидантом, участвует в образовании биотина и жировой ткани, необходима в качестве дополнительного источника энергии. Пальмитиновая кислота участвует в синтезе полиненасыщенных жирных кислот и в большом количестве содержится в триглицеринах жировой ткани человека. Стеариновая и миристиновая кислоты участвуют в липидном обмене, синтезе гормонов, являются источником энергии. Углеводы Глюкоза основной энергообразующий субстрат в организме. Входит в состав гликогена и физиологически активных гликопротеинов. Является универсальным антитоксическим средством, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, способствует интенсивному депонированию гликогена в печени, усиливая ее дезинтоксикационную способность. Лактоза входит в состав олигосахаридов, гликолипидов, гликопротеинов. Синтезируется секреторными клетками молочных желез из глюкозы крови в период лактации. Мальтоза является продуктом ферментативного гидролиза гликогена, служит дополнительным источником энергии. Витамины Ретинол (А) стимулирует окислительно-восстановительные процессы, синтез аденозинтрифосфата (АТФ), пуриновых и пиримидиновых оснований, белков, липидов, мукополисахаридов. Участвует в процессе перекисного окисления липидов, необходим для построения эпителиальной ткани. Оказывает влияние на барьерную функцию кожи, слизистых оболочек, проницаемость клеточных мембран и биосинтез их компонентов. Обеспечивает нормальное функционирование органа зрения, дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Кальциферол (D) выполняет свои биологические функции в организме в форме образующихся из него активных метаболитов, в частности 1,25- и 24,25-диоксихолекальциферола. Именно они функционируют в системе гомеостатической регуляции кальция и остеогенеза (процессы резорбции костной ткани, всасывания кальция и фосфора в кишечнике и их реабсорбция в почечных канальцах). Филлохинон (К) является антигеморрагическим фактором, участвуя в синтезе факторов II, VII, ХI и протромбина в печени. Способствует синтезу АТФ, креатинфосфата. Является компонентом биологических мембран. Токоферол (Е) наиболее активный антиоксидант, предохраняет от окисления полиненасыщенные жирные кислоты и играет роль в обмене селена. Участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов, синтезе гемоглобина, в процессе тканевого дыхания и роста клеток. Необходим для формирования межклеточного вещества, коллагеновых и эластических волокон. Принимает участие в функционировании скелетных мышц, половых желез, сердца и сосудов. Предотвращает повышение свертываемости крови, оказывает благоприятное влияние на периферическое кровообращение. Тиамин (В1) входит в состав ферментативных систем – пируват- и a-кетоглутаратдегидрогеназных комплексов, катализирующих окислительное декарбоксилирование пировиноградной и a-кетоглутаровой кислот. Участвует в образовании разных ферментов, которые регулируют процессы обмена веществ в организме. Рибофлавин (В2) входит в состав флавиновых коферментов, играет важную роль в формировании ДНК, является катализатором клеточного дыхания и зрительного восприятия, способствует процессам регенерации тканей. Пиридоксин (В6) в качестве кофермента принимает участие в метаболизме белков и синтезе нейромедиаторов. Фолиевая кислота (Вс). Активной формой является тетрагидрофолиевая кислота (ТГФК). Участвует в биосинтезе метионина и тинина, образовании пуриновых нуклеотидов. Необходима для нормального образования клеток крови, стимулирует эритропоэз. Играет важную роль в обмене белков, в процессе роста и развития. Цианокобаламин (В12) вместе с фолиевой кислотой участвует в синтезе нуклеотидов, необходимых для кроветворения, образования эпителиальных клеток, миелина, для роста и регенерации тканей. Аскорбиновая кислота (С) участвует в окислении ряда биологически активных веществ, регуляции обмена в соединительной ткани, углеводного обмена, свертываемости крови и регенерации ткани, стимулирует образование стероидных гормонов. Нормализует проницаемость капилляров, обладает антиоксидантными свойствами, повышает устойчивость организма к инфекциям, снижает воспалительные реакции. Никотинамин (РР) входит в состав никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), участвует в метаболизме белка, окислительно-восстановительных реакциях дегидрогеназ, регулируя процессы клеточного дыхания, выделения энергии из углеводов и жиров. Влияет на эритропоэз, замедляет свертывание крови и повышает ее фибринолитическую активность. Пантотеновая кислота (В3) участвует в формировании коэнзима-А и играет важную роль в процессе ацетилирования и окисления углеводов и жиров. Биотин (Н). Биотиновые ферменты катализируют реакции кокарбоксилирования и транскарбоксилирования, которые имеют важное значение в организме при синтезе высших жирных кислот, белков, пуриновых нуклеотидов. Необходим для обменных процессов в кожных покровах. Холин является компонентом фосфатидилхолина (лецитин), ацетилхолина – медиатора нервного импульса. Принимает участие в реакциях трансметилирования при биосинтезе метионина, пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, фосфолипидов. L-карнитин витаминоподобное вещество, регулирует транспорт длинноцепочечных жирных кислот для последующего окисления в митохондриях. Способствует удалению токсичных (конечных) продуктов расщепления жиров. Улучшает аппетит, ускоряет рост и увеличивает массу тела. Таурин способствует улучшению энергетических процессов, эмульгированию жиров в кишечнике и играет важную роль в липидном обмене. Инозит витаминоподобное вещество, участвует в обмене фосфатидов, тормозит развитие жировой инфильтрации печени. Используется для нормализации функции нервной системы, регуляции двигательной деятельности желудка и кишечника. Микро- и макроэлементы Кальций участвует в формировании костной ткани, процессе свертывания крови. Необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, процессов передачи нервных импульсов. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов. Обратимо связывает кислород и участвует в ряде окислительно-восстановительных реакций. Играет важную роль в процессах кроветворения. Магний облигатный кофактор, формирующий субстрат в виде комплекса магний–АТФ для многих ферментативных реакций. Выступает в роли физиологического регулятора клеточного роста, поддерживая запас пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, необходимых для синтеза ДНК и РНК. Натрий – основной катион, поддерживающий постоянство внеклеточной среды. Обеспечивает транспорт глюкозы, аминокислот и моносахаридов на клеточном уровне. Калий – основной катион внутриклеточной жидкости. Создает осмолярность цитоплазмы и условия для протекания в ней биохимических реакций. Марганец влияет на кроветворение, увеличивая количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Входя в состав ферментов усиливает потребление кислорода и синтез гликогена, повышает содержание в крови глутатиона. Влияет на деятельность желез внутренней секреции и регулирует выделение хлора с мочой. Йод необходим для образования гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина, которые регулируют пластический и энергетический обмены, влияют на рост, общее физическое и психическое развитие. Активизирует защитные свойства организма за счет усиления фагоцитарной активности лейкоцитов и повышения титра комплемента. Фосфор входит в состав нуклеиновых кислот, ДНК, РНК, нуклеопротеидов, клеточных органоидов, играющих важную роль в синтезе белков, размножении клеток, хранении и передаче наследственной информации. Фтор участвует в процессах костеобразования и развития зубов. Влияет на углеводный и липидный обмены. Молибден входит в состав фермента – ксантиноксидазы, участвующего в обмене ряда сложных белков, в частности нуклеопротеидов. Цинк входит в состав фермента карбоангидразы, который разлагает угольную кислоту, приносимую в легкие из тканей, на воду и углекислый газ. Входит в состав инсулина, повышает активность гормонов передней доли гипофиза. Медь ускоряет превращение минеральных соединений железа в органические, которые используются в синтезе гемоглобина. Органические соединения меди стимулируют кроветворную функцию костного мозга, влияют на образование стромы эритроцитов, повышают их количество. Хлор вместе с ионами натрия, калия и кальция определяет состояние осмотического давления крови и физиологических жидкостей. Обеспечивает физиологическое протекание нервных процессов. Хром участвует в окислительных реакциях и активизации фермента поджелудочной железы – трипсина. В качестве фактора толерантности к глюкозе регулирует уровень сахара в крови. Селен входит в каталитический центр глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию свободных форм кислорода. Усиливает антиоксидантное действие витамина Е. Регулирует продукцию тиреотропного гормона. Повышает реакцию лимфоцитов на разные митогены, увеличивает продукцию интерлейкина-1 и интерлейкина-2, потенцирует клеточный и гуморальный иммунитет. Из перечисленного следует, что Берламин® Модуляр содержит биологически важные для организма макро- и микронутриенты (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества). Применение этого препарата поддерживает компенсаторно-приспособительные реакции в организме. Установлена высокая эффективность данной энтеральной смеси в профилактике и лечении гестоза. Отмечено улучшение метаболического обмена при использовании указанного препарата у больных с ожоговой и лучевой болезнью, при сепсисе и СПИДе [13]. Заключение Таким образом, из указанного выше следует, что применение сбалансированных и полноценных по своему составу энтеральных смесей, например препарата Берламин® Модуляр, до и после акушерско-гинекологических операций является научно-обоснованным и оправданным. Нормализация нутриентного статуса пациенток в периоперационном периоде способствует предупреждению метаболической и энергетической дисфункции, поддержанию анаболических процессов и ускорению восстановления функций организма.

About the authors

S P Sinichikhin

O B Mamiev

References

Supplementary files