Profilaktika retsidiva naruzhnogo genital'nogo endometrioza

Full Text

Генитальный эндометриоз – одна из наиболее актуальных проблем гинекологии. Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10–15% в общей популяции, 25% – у женщин с бесплодием и 80% – у больных с синдромом тазовых болей [1–3]. Несмотря на многочисленные исследования, патогенез до конца не изучен и представляется многофакторным. Эндометриоз относится к прогрессирующему рецидивирующему заболеванию, что во многом обусловлено ежемесячной ретроградной менструацией. Данный факт подтверждается тем, что наружный эндометриоз (эндометриоидные кисты) чаще наблюдается у женщин после 30–35 лет, не рожавших, с длительностью цикла 25–26 дней, дисменореей. Однако наружный генитальный эндометриоз развивается не у всех женщин, следовательно, необходимы факторы, способствующие имплантации эндометриоидной ткани. Показана важная роль перитонеальной жидкости (ПЖ) в функционировании гетеротопического эндометрия. Одним из компонентов ПЖ являются активированные макрофаги, которые продуцируют различные цитокины, участвующие в имплантации и росте эндометриальных клеток [4]. Развитие наружного генитального эндометриоза сопровождается повышением активаторов ангиогенеза, фактор некроза опухоли – ФНО, интерлейкин – ИЛ-1, сосудисто-эндотелиальный вактор роста – СЭФР в сыворотке крови и перитонеальной жидкости, что указывает на изменения, происходящие как местно, так и на системном уровне [5]. В последние годы изучается роль матриксных металлопротеаз (ММП) как показателей инвазивной активности, неоангиогенеза в патогенезе эндометриоза. ММП воздействуют на компоненты экстрацеллюлярного матрикса, вызывая их деструкцию, что способствует фиксации и имплантации эктопического эндометрия в подлежащие ткани [6]. Доказано, что в эктопическом эндометрии тормозится апоптоз, что приводит к усилению пролиферации и нечувствительности к антипролиферативным сигналам [7, 8]. Установлено повышение ароматазной активности в эндометриоидных гетеротопиях и в силу этого повышение синтеза эстрадиола, стимулирующего пролиферативные процессы в них [9]. Несмотря на отсутствие ясности в вопросах патогенеза, диагностическая и лечебная тактика на сегодня достаточно точно определены. Диагноз внутреннего эндометриоза в 98% наблюдений, а эндометриоидных кист и ректовагинального эндометриоза в 95% устанавливается при помощи трансвагинальной эхографии. Тогда как диагностика наружного эндометриоза I–II степени возможна только при проведении лапароскопии. На основании последних исследований эндометриоз относят к хирургической патологии и, следовательно, основным методом лечения является оперативное удаление гетеротопических очагов эндометрия. Вторым этапом – гормональная терапия, направленная на профилактику рецидива эндометриоидных кист, подавление менструальной функции, т.е. исключения ретроградной менструации как одной из возможных причин формирования перитонельного эндометриоза. Цель исследования – определить эффективность орального контрацептива "Жанин" в профилактике рецидива эндометриоидных кист у женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы Нами обследованы 120 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст 36,5±2,1 года), которые поступили в плановом порядке для проведения хирургического лечения по поводу эндометриоидных кист. Беременность в ближайшие годы пациентки не планировали. Всем пациенткам произведена лапароскопия с использованием аппаратуры фирм "Storz" и "Wizap" по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. II–III степень распространенности наружного эндометриоза (по классификации R-AFS) выявлена у 78 (65%) обследованных и III–IV – у 42 (35%). Все исследуемые пациентки были разделены на две группы. Группа 1 – 63 (52,5%) пациентки, которые получали Жанин в пролонгированном режиме в течение года. Далее рекомендовали циклический прием препарата, поскольку достигался желаемый эффект – оскуднение менструаций в результате атрофических процессов в эндометрии. Группа 2 – 57 (47,5%) пациенток, которые отказались от приема гормональных препаратов. Длительность наблюдения составила 3 года; эхографию проводили 1 раз в 6 мес на аппарате "Combison" с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5, 5 и 7 Мгц. Результаты и обсуждение Анализ данных анамнеза выявил наследственную предрасположенность к наружному генитальному эндометриозу у 27 (22,5%) женщин. Дисменорея отмечена у большинства (81,7%) исследуемых, из них у 68,4% – вторичная дисменорея, сопровождающая весь период менструаций, что косвенно указывает на рефлюкс менструальной крови через маточные трубы на брюшину малого таза. Синдром тазовых болей отмечен у каждой третьей пациентки. Длительность менструального цикла 25–26 дней отмечена у 48 (40%) пациенток, у остальных 72 (60%) исследуемых длительность цикла соответствовала 28–30 дням; на меноррагии жаловались 74 (61,7%). У 39 пациенток беременностей не было, а у остальных больных (61 женщина) было от 1 до 4 абортов и 1 роды. Впервые при ультразвуковом исследовании (УЗИ) эндометриоидные кисты выявлены у 79 (65,8%) пациенток, у остальных исследуемых период наблюдения и проведения консервативной (гормональная, противовоспалительная, нетрадиционная) терапия составил от 1 до 3 лет. Длительное наблюдение при наличии эндометриоидных кист недопустимо, поскольку, как известно, происходит разрыв кист с опорожнением содержимого, что приводит к спаечному процессу и распространению процесса по брюшине малого таза. Анализ данных анамнеза позволил выявить факторы риска развития наружного генитального эндометриоза у большинства обследованных пациенток (дисменорея, меноррагии, короткий менструальный цикл), которые способствуют ретроградной менструации. На первом этапе всем обследованным пациенткам проведено хирургическое удаление кист с максимальным сохранением ткани яичника. При лапароскопии произведено удаление очагов эндометриоза или их вапоризация с помощью монобиполярной коагуляции, сальпингоовариолизис при выявлении сопутствующего спаечного процесса. Эндометриоидные кисты независимо от размеров вылущивались с последующей коагуляцией ложа, при этом всегда нижний полюс образования был интимно спаян с брюшиной, что соответствует их генезу (инвагинация первичного гетеротопического очага брюшины в яичник). Исходя из этого, кисты больших размеров вскрывали, опорожняли содержимое опухоли, промывали полость кисты; далее резецировали часть капсулы (только при больших размерах) и вылущивали ложе опухоли, гемостаз проводили при помощи биполярной коагуляции. В послеоперационном периоде проводили терапию аГнРГ (Люкрин депо), 4–6 инъекций. Далее, как уже отмечено, выделено 2 группы. Пациентки группы 1 (n=63) получали комбинированный оральный контрацептив (КОК) Жанин, в состав которого входит 30 мкг этинилэтрадиола и 2 мг диеногеста. Препарат назначали срезу после последней инъекции аГнРГ, что эффективно в лечении побочных эстроген-дефицитных симптомов ("add back"-терапия). Кроме того, при подобном режиме минимализируется риск прорывных кровянистых выделений на фоне пролонгированного режима приема КОК. Лечение пациентки переносили хорошо, большинство из них отмечали улучшение состояния кожи, что связано с антиандрогенным действием Жанина, и, самое главное, отсутствие болевого синдрома. Mажущие кровянистые выделения отмечали 11 (17,4%) пациенток, что не требовало отмены препарата. За время наблюдения в группе 1 исследуемых рецидива эндометриоидных кист не отмечено. В группе 2 исследуемых пациенток, не получавших Жанин, рецидив эндометриоидных кист отмечен в 5 (8,9%) наблюдениях через 1,4±0,3 года и у 9 (15,9%) через 2,6±0,4 года, что потребовало проведения повторной лапароскопии (24,6%). Кроме того, рецидив болевого синдрома отмечали 43,8% пациенток группы 2 через 1–2 года после хирургического лечения. Рецидив эндометриоидных кист закономерен, поскольку во многом связан с ретроградной менструацией и многими еще до конца не изученными причинами, которые способствуют хроническому, прогрессирующему, рецидивирующему течению этого заболевания. Полученные результаты исследования согласуются с данными других авторов, показавшими эффективность диеногеста в лечении наружного эндометриоза [10, 11]. Профилактика рецидива эндометриоидных кист направлена на подавление пролиферативных процессов в эндометрии и очагах эндометриоза, уменьшение количества менструаций и их оскуднение. Поскольку терапия длительная, применяемые препараты должны быть не только эффективны, но и безопасны, т.е. отвечать всем требованиям понятия "польза – риск". Такими свойствами обладает КОК Жанин. Механизм лечебного действия КОК обусловлен подавлением гонадотропной функции гипофиза, как следствие, снижением фолликуло- и стероидогенеза в яичниках, что сопровождается ановуляцией и гипоэстрогенией. В результате в эндометрии развиваются атрофические процессы, что клинически проявляется оскуднением менструаций. Эффект лечения усиливается при приеме препарата в пролонгированном режиме. Подобный подход к лечению оправдывается тем, что у многих женщин в течение 7-дневного перерыва в приеме гормональных препаратов начинается созревание фолликулов. Сокращение или пропуск интервалов приводит к более управляемому подавлению функции яичников и, следовательно, обеспечивает более стабильную блокаду овуляции. Уменьшение объема менструальных выделений или их отсутствие, а также управляемая ановуляция способствуют снижению секреции простагландинов, в результате чего на фоне снижения сократительной активности гладкомышечных волокон уменьшается частота и амплитуда сокращений матки, уменьшаются или купируются явления дисменореи. Отсутствие менструальноподобной реакции будет реальной профилактикой рецидивов заболевания после хирургического лечения, так как исключается возможность переноса эндометрия через трубы в брюшную полость. Выбор препарата основан на особенностях его прогестагенного компонента. Из всех прогестагенов, входящих в состав КОК, диеногест оказывает наиболее выраженные атрофические процессы в эндометрии. В результате снижается пролиферативная и митогенная активность эпителия и стромы, что предотвращает возможность имплантации и формирования гетеротопических очагов эндометриоза при ретроградном забросе менструальной крови. Поэтому оскуднение или отсутствие менструаций при переходе с пролонгированного режима на циклический больше обусловлено местным действием препарата, является обратимым процессом и не приводит к синдрому гиперторможения гонадотропной функции после отмены препарата. Диеногест обладает выраженной прогестагенной активностью при отсутствии андрогенного, эстрогенного, антиэстрогенного и глюкокортикоидного действия. Исследованиями C.Moore, G.Kohler, A.Muller [10] с проведением лапароскопии до и после лечения отмечено полное исчезновение очагов наружного эндометриоза у 65% пациенток, получавших диеногест по 2 мг/сут в течение 6 мес, частичная ремиссия – у 20% больных, и только в 16% наблюдений изменений не было. Примерно такие же результаты получены при сравнительной оценке эффективности лечения норэтистероном в дозе 10 мг/сут, но при этом отмечены выраженные метаболические и андрогенные проявления. Терапия аГнРГ, даназолом, норэтистероном не может проводиться длительно из-за множества побочных эффектов, следовательно, наиболее оптимальна пролонгированная контрацепция Жанином, обладающим выраженным антипролиферативным действием на эндометрий и отсутствием андрогенных и метаболических эффектов. Однако не все женщины привержены к пролонгированному режиму использования КОК, поскольку психологически полагают, что отсутствие менструаций – это признак "раннего климакса". Поэтому очень важная роль отводится грамотному консультированию, беседе врача с пациенткой о цели лечения и необходимости профилактики рецидива данного заболевания. Повторные вмешательства (цистэктомия, резекция яичников) при рецидивах эндометриоидных кист снижают овариальные резервы фертильности и приводят к преждевременной недостаточности яичников. Заключение Первым этапом при выявлении эндометриоидных кист является хирургическое лечение эндоскопическим доступом. Длительное наблюдение и консервативное лечение способствуют прогрессированию и распространению эндометриоидных гетеротопий. В дальнейшем тактика направлена на профилактику рецидива наружного генитального эндометриоза. В результате проведенного исследования показана высокая эффективность пролонгированного режима приема Жанина в профилактике рецидива эндометриоидных кист у женщин. Купирование болевого синдрома и антиандрогенное действие препарата улучшают качество жизни женщин репродуктивного возраста.

About the authors

M A Gevorkyan

I B Manukhin

L V Grigorova

E Gorbunova

References

Supplementary files