Kommentariy k stat'e «Primenenie didrogesterona dlya lecheniya ugrozy preryvaniya beremennosti v I trimestre»

Abstract

Эндогенный прогестерон – гормон, играющий чрезвычайно важную роль в поддержании беременности. Еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия цитокинов, снижения синтеза простагландинов.Дюфастон, увеличивая синтез прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF), играет роль блокатора интерлейкинового каскада, что обусловливает его применение в лечении угрозы прерывания беременности в ранние сроки. Дюфастон – это единственный препарат, иммунологическое действие которого подтверждено в официальных международных исследованиях, и который мы применяем не для восполнения чаще всего мифического «дефицита» прогестерона, а для блокады интерлейкинового каскада.

Full Text

Демедикализация лечебного процесса – основной постулат медицины XXI века. На этом основана вся современная инновационная технология исцеления организма: уменьшение фармацевтических препаратов и безусловное использование медикаментов, проверенных методами evidence based medicine. На фоне этого разумного подхода к лечению различных заболеваний очень тревожные данные поступают из контролирующих органов: прирост объема импортных лекарств в первом полугодии 2008 г. в России составил более 50% (4,5 млрд. дол. США против 2,9 млрд за аналогичный период прошлого года). Эксперты полагают, что причина быстрого роста импорта в том, что потребление дорогих инновационных лекарств увеличивается. О своих планах обширной фармэкспансии в России недавно объявили китайские фармацевтические корпорации. Наш рынок очень привлекателен для Поднебесной – Россия признает сертификаты, выданные китайскими производителями, тогда как США и Европа – нет. Поэтому очень важно еще до создания республиканских клинических протоколов (стандартов) очертить перечень лекарств, рекомендованных и противопоказанных для лечения беременных женщин. К сожалению, рекомендованные ВОЗ 5 групп лекарственных средств, по-разному влияющих на эмбрион и плод, уже не отражают всех сторон взаимодействия лекарств и растущего организма; тем не менее использование этих рекомендаций – основа медикаментозного воздействия на беременную женщину. В то же время пересмотр с позиций доказательной медицины казавшихся незыблемыми положений исключил десятки препаратов из арсенала действительно полезных при лечении той или иной нозологической единицы. В полной мере это относится к угрозе невынашивания. Среди важнейших проблем практического акушерства угроза прерывания беременности занимает одно из первых мест, и несмотря на существующий прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее сложных. В РФ каждая пятая желанная беременность самопроизвольно прерывается, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям – в стране не рождается 180 000 желанных детей. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. По данным Коллегии Минздрава РФ (2002), 50% выкидышей происходит в I триместре. В этой ситуации приобретают особую значимость дискуссионные аспекты лечения невынашивания беременности на ранних сроках беременности. Сегодня в мире нет ни одного основанного на постулатах доказательной медицины лекарства, реально пролонгирующего беременность. Об этом с деликатностью написано в «Национальном руководстве по акушерству». Поэтому абсурдность назначения некоторых препаратов магния, свечей с папаверином, других спазмолитиков и т.п. очевидна. Ни один из этих препаратов не имеет никакого отношения к «сохранению беременности». Это же относится к лимфоцитотерапии и даже, в некоторых случаях, к назначению препаратов прогестерона! Последние конгрессы по контраверсиям в акушерстве и гинекологии – 2006, 2007, 2008 гг. – убедительно представили данные о неоднозначности влияния экзогенно вводимого прогестерона на пролонгирование беременности. Тем более смешными выглядят попытки фармакологических компаний позиционировать себя как производителей «хорошего» прогестерона, в отличие от «плохого» у конкурентов. Наша позиция базируется на современных представлениях о реальных возможностях и во многом совпадает с воззрениями В.М.Сидельниковой – крупнейшего отечественного специалиста в области невынашивания беременности. Эндогенный прогестерон – гормон, играющий чрезвычайно важную роль в поддержании беременности. Еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия цитокинов, снижения синтеза простагландинов. Физиологический эффект эндогенного прогестерона заключается в первую очередь в секреторной трансформации эндометрия. Он тормозит вызванную эстрогенами пролиферацию слизистой оболочки, стимулирует секрецию эндометриальными железами богатой гликогеном слизи и путем разрыхления субгландулярной стромы подготавливает слизистую к имплантации бластоцисты. Другой важный механизм действия прогестерона – обеспечение «покоя» миометрия посредством понижения его чувствительности к окситоцину (так называемый эффект поддержания беременности). Однако, согласно официальным данным, дефицит прогестерона обнаруживается у женщин с ранним невынашиванием не так уж часто. Кроме того, эффекты экзогенно вводимого в виде лекарственного препарата прогестерона ни в коем случае нельзя приравнивать к эффектам собственного эндогенного прогестерона женщины. В то же время стоит отметить, что для РФ, где более 40% первых беременностей прерываются искусственными абортами, наиболее существенную роль в генезе невынашивания играет хронический персистирующий эндометрит, сопровождающий каждую 4-ю, даже «нормальную» беременность, и не менее 60% – при повторных невынашиваниях. Именно хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания, в 2 раза более значимой, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый не более чем у 12% женщин с ранним выкидышами. Эта проблема оказалась первой обсуждавшейся на пленарном заседании последнего Всемирного конгресса акушеров-гинекологов (FIGO, 2006). Именно там было принято решение о том, что ВСЕ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ неразвивающиеся беременности сопряжены с хроническим эндометритом. Неразвивающиеся беременности составляют 46–88% в структуре всех выкидышей ранних сроков, к сожалению, без клинической и морфологической верификации. Тем не менее после каждого выкидыша с установленной замершей беременностью следует ставить диагноз «хронический эндометрит» и не допускать последующей беременности без проведенного лечения, реабилитации и морфологически доказанного отсутствия воспалительной реакции в слизистой оболочке матки. Еще раз следует отметить, что хронический эндометрит в подавляющем большинстве случаев не требует лечения антибиотиками, ибо в основном обусловлен аутоимунной агрессией и восстановление иммунной резистентности неспецифическими немедикаментозными средствами должно лежать в основе комплексной противовоспалительной терапии (гоновакцина, пирогенал, плазмаферез, УФ- или лазерное облучение аутокрови, ГБО; дискутируются возможности заместительной иммунотерапии, перспективны вакцины, особенно аутовакцины). Одной из концепций, описывающих изменения регуляторных механизмов иммунной системы во время беременности, является гипотеза о переключении иммунного ответа, опосредованного Т-хелперами 1-го типа, на иммунный ответ, опосредованный Т-хелперами 2-го типа. Известно, что воспалительный процесс развивается при непосредственном участии системы цитокинов, играющих важную роль в регуляции воспалительных реакций и межклеточных взаимодействий в эндометрии. При хроническом воспалительном процессе (в том числе аутоиммунном) провоспалительные цитокины увеличиваются в количестве, превышая нормальные показатели более чем в два раза. Противоспалительные цитокины, продуцируемые T-хелперными лимфоцитами-1 обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но ограничивают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование. Их избыточное количество ведет к активации протромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге – выкидыш I триместра. T-хелперные лимфоциты-2, наоборот, продуцируют регуляторные цитокины и стимулируют гуморальный иммунитет. Учитывая приведенные данные, для сохранения беременности необходим лекарственный препарат, который ингибирует реакцию отторжения плода, опосредованную через Т-лимфоциты. В этом вопросе мы полностью солидарны с проф. В.М.Сидельниковой: такими свойствами обладает ретропрогестерон – Дюфастон, и именно это было показано в работе нашей сотрудницы Е.В.Запертовой (2004). Дюфастон, увеличивая синтез прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF), играет роль блокатора интерлейкинового каскада, что обусловливает его применение в лечении угрозы прерывания беременности в ранние сроки. Дюфастон – это единственный препарат, иммунологическое действие которого подтверждено в официальных международных исследованиях, и который мы применяем не для восполнения чаще всего мифического «дефицита» прогестерона, а для блокады интерлейкинового каскада. Результаты нашей работы отражены в монографиях «Ранние сроки беременности» (2004), «Экстраэмбриональные образования и структуры» (2005), «Женская консультация» (2007, 2008).