Prakticheskie aspekty lecheniya vul'vovaginal'nogo kandidoza

Abstract

В настоящее время, несмотря на большой арсенал антимикотических препаратов, проблема лечения вульвовагинального кандидоза (ВВК) не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, зачастую его хроническое и рецидивирующее течение, необходим обоснованный подход к лечению ВВК. Основной целью лечения ВВК является эрадикация возбудителя, ликвидация клинических проявлений и как следствие адекватного лечения предотвращение рецидивов заболевания. Вследствие этого обязательным условием эффективного лечения ВВК является комплексная этиологическая и патогенетическая терапия

Full Text

В настоящее время, несмотря на большой арсенал антимикотических препаратов, проблема лечения вульвовагинального кандидоза (ВВК) не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, зачастую его хроническое и рецидивирующее течение, необходим обоснованный подход к лечению ВВК. Основной целью лечения ВВК является эрадикация возбудителя, ликвидация клинических проявлений и как следствие адекватного лечения предотвращение рецидивов заболевания. Вследствие этого обязательным условием эффективного лечения ВВК является комплексная этиологическая и патогенетическая терапия [1]. Выбор антимикотика прежде всего зависит от видовой специфичности возбудителя и его чувствительности к противогрибковым препаратам, так как причина возникновения рецидивирующих форм ВВК зачастую связана и с non-albicans-видами возбудителя данного заболевания [2]. Проблемы этиотропной терапии ВВК зависят от неспособности некоторых препаратов обеспечить полную эрадикацию Candida spp. во влагалище, что наблюдается при наличии устойчивости к противомикробной терапии, чаще при применении системных антимикотиков и местных противогрибковых препаратов с большой дозировкой и очень коротким курсом лечения. Для выбора оптимальной терапии необходимо учитывать сочетание кандидаинфекции с другими возбудителями, что обусловливает осложненное течение заболевания. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с неинфекционными заболеваниями вульвы: краурозом, склеродермией, вульводинией, а также воспалительными изменениями вследствие гиперчувствительности, аллергических и химических реакций, контактного дерматита. Дифференциальный диагноз проводят и со специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, и инфекционными заболеваниями вирусной этиологии на основании клинико-лабораторных критериев [3–5]. Для диагностики ВВК используется микроскопическое исследование, которое позволяет определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов, облигатно-анаэробных бактерий и лактобацилл. Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование [6]. Одной из основных особенностей хронических форм ВВК является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для инвазии грибов в эпителий. Грибы рода Candida нередко участвуют в различных микробных ассоциациях и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [7]. ВВК значительно снижает качество жизни пациенток в связи с наличием характерных симптомов. Выбор метода лечения осуществляется в зависимости от клинической картины, причем нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной терапии. В настоящее время выделяют три формы кандидозной инфекции: кандиданосительство; острый ВВК; хронический рецидивирующий ВВК [3]. Кандиданосительство выявляется у 8–12% здоровых женщин, при наличии факторов риска может привести к развитию клинически выраженных признаков заболевания. Учитывая, что показанием к терапии ВВК является обнаружение элементов гриба при микроскопии патологического материала и/или выделение культуры возбудителя, а также наличие объективных и/или субъективных клинических проявлений, решение о значимости обнаруженных элементов дрожжеподобных грибов и необходимости назначения лечения принимает клиницист. ВВК является маркером неблагополучия в организме женщины, что обусловливает проведение коррекции состояний, приводящих к развитию кандидоза. Поэтому большое значение при лечении ВВК имеет устранение эндогенных и экзогенных предрасполагающих и поддерживающих факторов. Сохранение провоцирующих факторов, даже при правильном лечении, приводит к хроническому рецидивирующему течению и требует повторных курсов лечения [5, 6]. Лечение ВВК является чрезвычайно важным моментом не только потому, что клинические проявления этого заболевания снижают качество жизни пациенток, но и в целях профилактики воспалительных заболеваний малого таза и акушерской патологии, сохранения репродуктивного здоровья. Хронические влагалищные инфекции становятся причиной патологии не только нижних отделов мочеполовых органов, но и верхних, приводя к бесплодию, невынашиванию беременности, что придает этим заболеваниям важное социальное значение. Одной из проблем для гинекологов, сталкивающихся с ВВК, является увеличение частоты хронических, рецидивирующих форм заболевания и резистентности к терапии. Причиной этого могут быть и диагностика ВВК без использования лабораторных методов исследования, поэтому примерно у половины женщин, которым поставлен «такой» диагноз, имеет место другое заболевание и вследствие этого лечение антимикотиками неэффективно. Также необходимо учитывать, что широко распространенные антимикотические средства пациентки иногда приобретают без назначения врача и используют бесконтрольно. Лечение ВВК должно быть не только этиотропным (с учетом видовой принадлежности возбудителя), но и патогенетическим. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища и характеризуется следующими этапами развития инфекционного процесса: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией и внедрение (инвазия) в эпителий. Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida слизистых оболочек гениталий является проявлением ослабления защитных механизмов макроорганизма. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, если макроорганизм не способен полностью элиминировать возбудителя. При развитии патологического процесса происходит инвазия дрожжеподобных грибов между клетками эпителия, приводящая к повреждению тканей и развитию тканевой реакции в виде местного воспаления. На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Развитию ВВК способствует нарушение защитных возможностей нормальной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы, они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища. Отмечая основные условия защиты макроорганизма, препятствующие развитию ВВК, такие как нормальный состав микрофлоры влагалища, местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой оболочкой влагалища, иммунная система, причем основная роль антител заключается в блокировании Candida-рецепторов и литических ферментов возбудителя, необходимо помнить о собственных механизмах грибов рода Candida: смене фаз роста, возможности существования при различной температуре и pН среды, структуре их клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов – протеиназы и каталаза грибов противостоят фунгицидным факторам макрофагов и системы перекиси водорода [8]. Для повышения эффективности лечения наряду с элиминацией возбудителя необходимо достичь ликвидации клинических проявлений, характерных для вульвовагинита, в частности кандидозного. Санация влагалища при вагинитах может быть достигнута с помощью местно-действующих препаратов, обладающих активностью в отношении дрожжеподобных грибов. На первом этапе лечения ВВК, учитывая наличие обильных патологических белей, которые являются морфологически тканевым детритом, лейкоцитарной массой, т.е. содержимым подслизистых абсцессов, обязательна санация влагалища. Лечебные влагалищные ванночки и спринцевания антисептическими растворами способствуют выведению патологических выделений и лучшему лечебному эффекту вводимого локально антимикотического препарата. Однако указанные процедуры могут способствовать десквамации клеток покровного эпителия слизистой оболочки влагалища, содержащих гликоген, и препятствовать восстановлению нормальной флоры и кислотности содержимого влагалища. Применение местных антимикотических средств без предварительной санации влагалища может уменьшить лечебное действие препарата, так как активное вещество, смешиваясь с обильными патологическими выделениями, не достигает слизистой влагалища в достаточной мере. С этим связана частая неэффективность терапии различными влагалищными суппозиториями, временное клиническое улучшение, неполная элиминация возбудителя и как следствие рецидивирование заболевания [9]. В настоящее время широко применяется препарат Ливарол в виде вагинальных суппозиториев, в состав которого, помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая адсорбирует экссудат и очищает влагалище от патологических выделений, способствует увлажнению слизистой оболочки и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами. Полиэтиленоксиды (ПЭО) – это водорастворимые производные полимеризации окиси этилена. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. Осмотический эффект ПЭО сохраняется в течение 15–20 ч. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на ткани человека, так и на содержащиеся в них бактерии и проявляет слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки снижает ее биологическую активность и повышает ее чувствительность к действию препаратов. При взаимодействии ПЭО с лекарственными препаратами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину, причем пенетрирующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. Водорастворимая ПЭО-основа, обладая высокой осмотической активностью, адсорбирует воспалительный экссудат и обеспечивает более быстрое проникновение лекарственного вещества в ткани. Современные препараты с ПЭО-основой позволяют избегать дополнительных процедур для достижения максимального лечебного эффекта. Арсенал средств специфической терапии грибковых поражений разнообразен и включает препараты, действующие на различных этапах жизнедеятельности и метаболизма грибов. Причем препараты с фунгицидным действием оказывают непосредственное повреждающее действие на клетку гриба, что вызывает быструю гибель клетки, ими чаще являются лекарственные средства местного действия. Фунгистатическое действие – нарушение синтеза различных компонентов клеточной мембраны гриба и ингибирование роста клетки характерно для системной терапии. В связи с этим целесообразно использовать лекарственное средство, обладающее и фунгистатическим, и фунгицидным эффектом. Таким препаратом из группы азолов является кетоконазол, синтетическое диоксолановое производное имидазола. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия этого препарата. При очень высоких концентрациях препарата, достигаемых только при местном применении, тяжелые повреждения мембраны дают фунгицидный эффект. Другим механизмом действия кетоконазола является угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С-оксидазы, нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки, но, взаимодействуя с цитохромоксидазой клетки гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Применение местных препаратов патогенетически обоснованно, так как они наиболее безопасны, имеют широкий спектр действия и не склонны к формированию устойчивости при достаточно высокой эффективности. С возникновением новых антимикотических препаратов разрабатываются новые схемы лечения ВВК, особенно его хронической, рецидивирующей формы. Так как причинами рецидивирующего ВВК чаще являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища [3, 5], целесообразно применение местных препаратов с курсом лечения не менее 7–10 дней. Ливарол – единственный препарат на основе кетоконазола для лечения ВВК в форме вагинальных суппозиториев. Ливарол обладает широким спектром противогрибкового действия, оказывая фунгицидное и фунгистатическое действие в отношении дерматофитов и дрожжей, включая всех возбудителей ВВК (Candida albicans и Candida non-albicans). Препарат также активен в отношении широко распространенных бактериальных возбудителей стафилококков и стрептококков. Важным отличием вагинальных суппозиториев Ливарол является минимальное всасывание (не более 1%), что способствует повышению концентрации кетоконазола в месте введения и исключает риск развития резистентности грибов, а также системных побочных эффектов. Кетоконазол в виде вагинальных суппозиториев назначают по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки в течение 5 дней при остром ХВВК, при хроническом ХВВК предлагается удвоенная дозировка по 1 суппозиторию (400 мг) 2 раза в день в течение 7–10 дней и последующая интермиттирующая превентивная терапия по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки 1 раз в неделю 3 мес [10]. В проведенных клинических исследованиях препарата Ливарол [7, 10, 11] отмечен высокий уровень чувствительности микрофлоры пациенток с ВВК и его безопасность, так как не выявлено ни одного случая непереносимости препарата или возникновения нежелательных явлений. На современном этапе развития медицины все больше внимания уделяется женским сексуальным расстройствам, одним из которых является диспареуния, которая встречается с частотой до 41% в популяции. Причем в структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста ведущее место в развитии болезненных ощущений во время полового акта принадлежит воспалительным заболеваниям, частота диспареунии в этих случаях достигает 60% [10–12]. Нами обследованы 94 женщины с обострением хронического ВВК, обратившихся с жалобами на патологические выделения (бели) из половых путей. При гинекологическом обследовании и сборе сексологического анамнеза выявлены и другие симптомы заболевания: зуд, жжение в области вульвы и/или влагалища беспокоили 67 (71%) пациенток, дизурические расстройства – у 18 (19%), диспареуния была выявлена у 32 (34%). При гинекологическом осмотре гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища различной степени выраженности были отмечены практически у всех обследуемых пациенток. Критерии включения: возраст старше 18 лет, живущие регулярной половой жизнью, лабораторно и клинически подтвержденный хронический кандидоз гениталий. Критерии исключения: наличие острых и хронических (в фазе обострения) заболеваний органов малого таза, ИППП, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, психические заболевания, беременность и кормление грудью. Возраст больных варьировал от 18 до 49 лет, средний возраст составил 29,8±6,7 года, средний возраст менархе – 13,6±1,3 года, средний возраст начала половой жизни – 18,7±0,6 года. Репродуктивная функции была реализована у 62% пациенток. Всех больных обследовали с целью выявления фоновой генитальной и экстрагенитальной патологии. При анализе особенностей менструальной, репродуктивной функций, особенностей контрацепции у обследуемых женщин существенных отличий по сравнению с показателями в общей популяции не выявлено. Антибактериальные препараты, назначенные по поводу соматической и гинекологической патологии, применяли 29% обследованных женщин. Эндокринная патология в анамнезе выявлена у 5% пациенток. Во всех случаях диагноз был установлен на основании стандартных критериев: наличие характерных клинических признаков в сочетании с выявлением почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия при микроскопии окрашенных по Граму мазков, взятых из пораженных участков слизистых оболочек нижнего отдела полового тракта. В период наблюдения пациентки не получали других антимикотических препаратов. Так как причины диспареунии разнообразны, в исследовании наблюдались пациентки, болезненные ощущения во время полового акта у которых были следствием воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища. У всех обследованных женщин имели место морфологические и клинико-лабораторные проявления инфекционно-воспалительного процесса, который представляет собой сложную сосудисто-тканевую реакцию в ответ на воздействие повреждающего фактора, что влечет за собой и сексуальные расстройства. Воспалительные изменения препятствуют необходимому растяжению стенок влагалища, так как покровный эпителий дегенеративно изменен, нарушается транссудация мукоидного секрета, что в свою очередь приводит к нарушению любрикации и проявляется в расстройстве возбуждения и диспареунии. Когда возникает истинная боль, половые акты становятся неприятными или непереносимыми. Мысли о будущих болях могут приводить к тому, что женщина избегает полового акта вообще. Если партнер продолжает половое сношение, не обращая внимания на состояние женщины, положение еще более ухудшается и может привести к расстройству сексуального влечения в виде отсутствия или снижения сексуального интереса и мотивации к половому возбуждению. На первом этапе лечения обострения ХВВК всем пациенткам назначали вагинальные суппозитории Ливарол в течение 10 дней, по 1 суппозиторию 2 раза в день. При контрольном осмотре с целью оценки клинической эффективности и переносимости лечения, который проводили через 5 дней от начала применения препарата Ливарол, побочных действий и нежелательных явлений не выявлено, у всех пациенток отмечена положительная динамика. Большинство пациенток отметили улучшение субъективных симптомов уже на 2–3-й день от начала лечения. Изучение эффективности 10-дневного курса лечения проводили через 7 дней после окончания терапии на основании данных клинического и лабораторного обследования пролеченных больных, с учетом динамики жалоб пациентки и объективных данных осмотра, а также данных микроскопии и культурального исследования влагалищных выделений. Клинико-микробиологическая эффективность лечения эпизода обострения хронического ВВК составила 98%, что, по данным литературы, характеризуется высокой эффективностью для антимикотиков [2–4, 8]. Причем исчезновение болезненных и неприятных ощущений, связанных с половым актом (диспареуния), после лечения отметили все 32 (100%) пациентки, имеющие до лечения эти симптомы. В состав вагинальных суппозиториев Ливарол входит водорастворимая ПЭО-основа, которая усиливает и потенцирует действие активного действующего вещества, адсорбирует экссудат и очищает влагалище от патологических выделений, увлажняет слизистую оболочку влагалища, обеспечивая, таким образом, быстрое обратное развитие клинической симптоматики. При проведении данного исследования Ливарол показал высокую эффективность в плане элиминации возбудителя, ликвидации воспалительного процесса, улучшения ощущения пациентками общего благополучия вследствие нормализации сексуальной жизни. Препарат хорошо переносится больными, не вызывает аллергических реакций. Проведение терапии с учетом этиологического фактора и патогенетических звеньев патологического процесса позволяет достичь большей эффективности лечения, улучшая качество жизни пациенток. Задачей гинеколога является активное выявление сексуальных дисфункций в любом из их проявлений, причиняющих беспокойство пациентке. Нормальная сексуальная жизнь – неотъемлемая составная часть здоровья и благополучия женщины, занимающая значительное место среди многих других жизненно важных аспектов. Учитывая данные клинических исследований, показывающих высокий антимикотический эффект в связи с достаточно равномерно распределенной концентрацией лекарственного средства, безопасность препарата, удобство применения, отсутствие побочных явлений и системного воздействия, препарат рекомендуется для широкого использования в практике акушеров-гинекологов. Для достижения стойкого эффекта при хроническом ВВК после эффективного лечения обострения хронического процесса рекомендована интермиттирующая превентивная терапия [2, 3, 5]: в данном случае по 1 суппозиторию Ливарол (400 мг) в сутки 1 раз в неделю 3 мес. Выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микстинфекции, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов и правильных выполнений рекомендаций врача. Таким образом, внедрение в клиническую практику современных противогрибковых препаратов позволяет не только повысить эффективность терапии ВВК и снизить число рецидивов заболевания, но и влиять на сексуальные отношения. Профилактика и лечение сексуальных расстройств у женщин имеют не только медицинское, но и важное социальное значение.