Opyt primeneniya Liviala pri ustranenii seksual'nykh disfunktsiy u zhenshchin v period menopauzy

Full Text

Половая близость и половая активность – важная составляющая качества жизни каждого человека. В связи с увеличением продолжительности жизни и постоянным ростом населения старшего возраста, особенно женщин, необходимость обсуждения вопросов сексуального здоровья в этой возрастной группе заслуживает особого внимания. Данные социологических опросов свидетельствуют о том, что среди людей старшего возраста во многих странах отмечено отрицательное отношение к сексуальности. Так, в Японии 38% супружеских пар после 50 лет не поддерживают половых отношений. В то же время во многих европейских странах (в Великобритании, Италии, Франции, Австрии, Португалии) частота половых контактов среди мужчин и женщин, находящихся в пансионатах для пожилых людей, в среднем составляет от 1 до 3–4 раз в месяц. Именно этот показатель большинство из опрошенных респондентов данной возрастной группы расценивают как значимый критерий жизненной активности [1]. Ранее проведенные нами исследования позволили убедиться в том, что 32,4% женщин после 60 лет и 18,7% после 70 лет связывают реализацию сексуальных переживаний с утверждением жизненного потенциала [2]. К тому же многие мужчины и женщины более зрелого возраста свидетельствуют о том, что хотели бы получать компетентную сексологическую помощь. Это, вероятно, является современной особенностью сексуальных отношений в цивилизованном мире, продолжением результата сексуальной революции начала 1960-х годов. Все социальные процессы в обществе имеют свое объяснение, в том числе и те, которые затрагивают сексуальность человека. Женщина достигает своего сексуального совершенства к 30-летнему возрасту и продолжает оставаться такой в течение последующего жизненного цикла. Только болезнь или тяжелая утрата могут уменьшить ее сексуальный интерес или функциональную сексуальную активность [3]. В научных публикациях последовательно показано, что женщины перименопаузального возраста отмечают повышенную сексуальную раскрепощенность, которая объясняется достижением определенного социального положения в обществе, отсутствием опасений в силу физиологических особенностей наступления нежелательной беременности, переоценки жизненных категорий [4]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что 47% замужних женщин в возрасте от 66 до 71 года, а также 29% супружеских пар старше 78 лет остаются сексуально активными. По данным Американского национального совета по старению, 60% из 1000 мужчин и женщин старше 50 лет были удовлетворены своей сексуальной жизнью. При этом 61% респондентов отмечали, что их сексуальные отношения были более эмоционально насыщенными, чем в молодом возрасте, в то же время 70% имели сексуальный контакт, по крайней мере, 1 раз в неделю. Среди участников данного опроса 34% засвидетельствовали, что причиной снижения их сексуальной активности были нарушения психосоматического состояния, которые негативно влияли на общую и сексуальную активность [5]. Пропаганда научно обоснованной информации о физиологии половой функции у людей старшего возраста может способствовать устранению ложных ожиданий. Представители данной возрастной группы часто не владеют необходимыми знаниями о состоянии сексуального здоровья в разные возрастные периоды как у них самих, так и у их половых партнеров. Для женщин менопауза, которая в среднем начинается в 50-летнем возрасте, представляется явным маркером старения. В период менопаузы отмечаются изменения в поведении женщины, сопряженные с психоэмоциональными, вегетососудистыми и нейроэндокринными преобразованиями [6]. Менопаузальные симптомы, продолжающиеся в течение нескольких лет, могут нарушать стереотипность и комфортность сложившихся сексуальных взаимоотношений пары. В психологическом отношении менопауза может представляться условным этапом, за пределами которого женщина испытывает определенный дискомфорт, в том числе и по причине изменений сексуальной востребованности и привлекательности. В этом случае задача врача – остановиться на особенностях физиологических возрастных изменений пациентки и обосновать значимость продолжения сексуальных взаимоотношений партнеров для сохранения качества жизни и жизненной активности. Физический дискомфорт, связанный с формирующимися вегетососудистыми нарушениями, диспареунией на фоне, как правило, атрофических изменений слизистой оболочки урогенитального тракта, становится основной причиной возрастных сексуальных дисфункций у женщин. У женщин менопаузального возраста наиболее часто встречаются следующие сексологические жалобы: • недостаточное или сниженное сексуальное желание; • физические или психологические трудности при формировании сексуального возбуждения; • затруднения при достижении оргазма; • дискомфорт и болевые ощущения непосредственно при половом акте; • дискомфорт при общении с половым партнером [7]. В дополнение к этим проблемам женщины высказывают сожаление об изменении формы, размеров, эластичности их тела по сравнению с его характеристиками в прошлом. Кроме того, их беспокоят и проблемы со стороны их полового партнера – изменение физических характеристик тела, снижение эмоциональной насыщенности переживаний, сопровождающих интимные отношения, инициация и частота половых контактов, игнорирование сексуальной прелюдии половой близости. Психологически и физически эти жалобы усиливаются при разных видах хирургического лечения, гинекологических заболеваниях, перенесенных стрессах. Прямая или косвенная зависимость сексуальной функции женщины (особенностей формирования желания, возбуждения и достижения оргазма) от качественных физиологических или патологических изменений гормонального гомеостаза в период менопаузы требует углубленного научного изучения, анализа и обоснования. Гормональная регуляция сексуального поведения осуществляется на центральном уровне (гипоталамус, передняя доля гипофиза, эпифиз), на уровне эндокринных желез и транспортировки (выделение гормонов и доставка их к тканям), на периферическом уровне (передача гормональной информации в самой ткани). На центральном уровне сигналы, направленные к гипоталамусу и регулирующие эндокринную систему, поступают из лимбической системы и гиппокампа. Центры, расположенные вне гипоталамической области, функционируют на основе адренергической регуляции (норадреналин стимулирует, а серотонин тормозит их активность). В гипоталамус поступают раздражители как из внутренней, так и из внешней среды. Кроме центров, регулирующих сексуальное поведение, здесь находятся также центры, контролирующие деятельность гормональной системы на основе обратных связей, которые имеют разный характер. Опосредованная обратная связь основана на том, что гормоны, выделенные гипоталамусом, стимулируют гипофиз, а тот, в свою очередь, – половые и другие железы внутренней секреции. Гормоны, выделяемые половыми железами, оказывают тормозящее воздействие на нейросекрецию гипоталамуса. В гипофизе, в клетках, продуцирующих гонадотропины, под влиянием нейротрансмиттера (циклического аденозинмонофосфата) с определенной ритмичностью выделяются лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны. На уровне желез ЛГ и ФСГ стимулируют в женских гонадах продукцию стероидных половых гормонов – тестостерона, эстрадиола и прогестерона. Гонадотропные гормоны принимают участие в синтезе и выделении половых гормонов путем взаимодействия с рецепторами клеточных мембран, связанных с аденилатциклазой. На периферическом уровне половые гормоны играют роль эффекторов, оказывая биологическое влияние на определенные клетки. В этих клетках имеются рецепторы, предназначенные для связывания с пептидными гормонами, а также внутриклеточные рецепторы, число которых может достигать 100 000 и которые предназначены для связывания со стероидными гормонами. Окончательный результат биологической реакции, обусловленной гормональной информацией, зависит от числа клеточных рецепторов, их химического родства со стероидными и пептидными гормонами, а также от способности к связыванию и диссоциации гормонорецепторных систем [8]. Половым стероидам принадлежит ключевая роль в модулировании координирующих и контролирующих сигналов при формировании сексуальных реакций у женщин. Именно они оказывают непосредственное или косвенное влияние на создание чувственного компонента полового влечения, возбуждения и оргазма у женщин. Общеизвестно, что выраженность полового влечения и желания находится в прямой зависимости от уровней концентрации андрогенов в крови [9]. Еще в 1978 г. Martini продемонстрировал, что тестостерон и другие андрогены подвержены разным метаболическим превращениям в центральной нервной системе (ЦНС) при участии двух крупных ферментативных систем – 5a-редуктазы и ароматазы. Продукты этих двух ферментативных реакций могут оказывать большое влияние на роль тестостерона в сексуальном поведении. При участии 5a-редуктазы в головном мозге тестостерон может трансформироваться в 5a-андростан-17b-ол-3-он (дигидротестостерон) и 5a-андростан-17b-диол (3a-диол). Путем ароматизации андрогены превращаются в эстрогены. Этот процесс происходит в гипоталамусе и лимбической системе. Очевидно, ароматизация с образованием эстрогенов необходима для эффективности воздействия андрогенов на определенные отделы ЦНС. В преоптической области и медиальных отделах гипоталамуса, а также в структурах лимбико-ретикулярной системы концентрация тестостерона в 7–10 раз выше, чем эстрадиола. Процесс ароматизации был установлен в мозге плода и новорожденных, что имеет определенное значение для половых различий мозга [10]. Уровни тестостерона в сыворотке крови с возрастом постепенно снижаются. В период физиологической менопаузы, характеризующейся завершением фолликулярной активности яичников, наблюдается достоверное снижение образования андростерона и тестостерона. К 50-летнему возрасту уровень андрогенов снижается на 50% по сравнению с его концентрацией в крови у женщин 30–40 лет и на 50–70% – в течение 24 ч после удаления яичников [11]. Влияние овариэктомии на сексуальность женщины качественно отличается от кастрации у мужчины. На основании того, что последствия овариэктомии не всегда отражаются на сексуальной активности женщины, почти так же, как и климакс, сделано предположение о вторичной роли гормонов яичников в выраженности сексуального влечения, сексуальной активности и способности к переживанию оргазма [12]. Исследования, проведенные S.Davis, позволили установить, что степень сексуального вознаграждения (гратификации) у женщин в период менопаузы (в возрасте от 51 до 60 лет) не связана с уровнем эстрадиола в плазме. Однако у женщин данной возрастной группы с высоким содержанием тестостерона обнаружены более высокие концентрации эстрадиола и кортизола, а также отмечена высокая степень гратификации. Авторы делают вывод о том, что эстрогены оказывают опосредованное влияние на сексуальное поведение путем стимуляции продукции андрогенов надпочечниками, которые, в свою очередь, оказывают решающее воздействие на интенсивность сексуального влечения и способность пережить оргазм [13]. В большей степени на состоянии сексуального здоровья женщины отражается резекция надпочечников, сопровождающаяся снижением или даже полным исчезновением полового влечения. Сексуальная функция женщины по своей природе многофакторна. Одному из составляющих адекватной биофизиологической сексуальной модели женщины – андрогенам – еще не определена должная роль. Высокая или более низкая степень сексуального желания не всегда формирует меру сексуального удовлетворения. Женщины группы риска дефицита андрогенов – это пациентки с патофизиологическими проблемами, обусловленными снижением их продукции в яичниках и/или надпочечниках. Большинство андрогенов в женском организме, особенно в период менопаузы, синтезируются также в периферических интракринных тканях из неактивных предшественников – дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата надпочечникового происхождения. В ходе научных изысканий в этой новой области эндокринной физиологии выявлены многие ферменты, ответственные за преобразование дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в активные андрогены и эстрогены в периферических тропных тканях. Здесь в местном масштабе половые стероиды проявляют свое действие в тех же клетках, в которых они преобразуются, без существенного распространения с плазмой крови [14]. В воспроизведенных моделях на животных изучено влияние дегидроэпиандростерона на увеличение плотности кости и угнетающее влияние на развитие рака молочной железы. В клинических исследованиях также определено влияние дегидроэпиандростерона на рост эпителия влагалища и степень выраженности любрикации, улучшение настроения. Преимуществом дегидроэпиандростерона по отношению к другим андрогенам является то, что он в физиологических дозах может конвертироваться в андрогены и/или эстрогены только в определенных тканях-мишенях, которые имеют соответствующие физиологические ферментативные системы. Андрогены могут проявлять эффекты непосредственно через андрогенный рецептор, могут служить гормонами-предшественниками для эстрадиола в некоторых тканях, как, например, жировая клетчатка, костная ткань, головной мозг и ткань сосудов, а также могут оказывать эффекты посредством снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) [15]. Значимость адекватных эстрогеновых уровней в сохранении вагинальной чувствительности и в предупреждении возникновения диспареунии невозможно переоценить в период перименопаузы. При уровне эстрадиола ниже 50 пг/мл у пациенток данной возрастной группы наблюдается повышенная сухость слизистой оболочки влагалища (уменьшение любрикации), что предопределяет увеличение частоты и степени выраженности диспареунии [16]. В настоящее время вопрос первичности роли эстрогенов или андрогенов в возникновении климактерического симптомокомплекса остается предметом дискуссий. Классические клинические проявления, характерные для данного возрастного периода (вазомоторные расстройства, сухость слизистой оболочки влагалища и урогенитальных тканей, развитие остеопороза), обусловленные дефицитом эстрогенов, у многих женщин устраняются при применении традиционной эстроген/гестагенной заместительной терапии. Однако использование такой терапии в большинстве случаев не приводит к восстановлению сексуального здоровья и устранению сексуальных дисфункций. В то же время заместительная терапия с включением андрогенов нормализует настроение, повышает половое желание и способствует достижению сексуального комфорта при ее назначении женщинам данной возрастной группы. Степень влияния андрогенов на вазомоторные реакции остается неизвестной [17]. Концепция женского синдрома недостатка андрогенов не нова, но полна противоречий. Андрогены – качественно преобладающие половые стероиды в организме женщины, определяются в наномолярной концентрации по сравнению с пикомолярным уровнем эстрогенов. Наиболее важный биологически активный андроген – тестостерон, циркулирует, будучи активно связанным, с ГСПС и свободно связанным с альбумином. Клинически более информативно одновременное определение полных концентраций тестостерона и уровня ГСПС в сыворотке крови. Приблизительно 0,4–0,6 нг/л тестостерона в плазме крови обеспечивает гомеостаз и физиологическое функционирование органов и систем у женщин. Более низкие его концентрации обусловливают депрессию, остеопороз, снижение либидо, диспареунию и ожирение [18]. Трудно связать эти признаки исключительно с низкими концентрациями уровня андрогенов в крови. Эти жалобы часто могут возникать в любой период жизни и быть обусловлены также психосоциологическими факторами. В то же время наличие эстрогендефицитного состояния может привести к подобной ситуации. Возможность объективной оценки возникновения дефицита андрогенов связана с рядом проблем [19]. Несомненно, уровень андрогенов в периферической крови как мужчин, так и женщин – это лишь незначительное отражение чувствительности клеточных андроген-рецепторов. К тому же пациенткам с жалобами, наводящими на размышления об относительном дефиците андрогенов, характерных клинических признаках и низких концентрациях сывороточного андрогена, необходимо в первую очередь рекомендовать решение психосоциальных проблем. Затем важно исключить и при наличии откорректировать дефицит эстрогенов. Если пациентка продолжает предъявлять первоначальные жалобы, тогда целесообразно пересмотреть тактику ее ведения с назначением андрогензамещающей терапии. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) тестостероном может быть показана женщинам в период пременопаузы, страдающим так называемой гонадной тучностью (отложение жировой ткани в области бедер), предрасположеных к сахарному диабету типа 2 и поражению коронарных сосудов сердца. Такая терапия при гипоандрогении в период менопаузы защитила бы женщин не только от ожирения, но и развития других соматических заболеваний, высокая степень риска которых вероятна в данном возрасте. Однако существующая индивидуальная изменчивость тестостерона плазмы крови мешает широкомасштабно использовать андрогены с лечебной и диагностической целью. В группу риска дефицита андрогенов включены женщины с патофизиологическими проблемами, обусловленными именно снижением продукции андрогенов в яичниках и/или надпочечниках. Большинство андрогенов в женском организме, особенно в период менопаузы, синтезируется в периферических интракринных тканях из неактивных предшественников дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата надпочечникового происхождения. Общий тестостерон, хотя и самая обобщенная мера определения его уровня в плазме крови при клинических исследованиях, не дает достоверной информации о продукции андрогенов гормонопродуцирующими тканями, поскольку изменения в уровнях ГСПС у женщин могут иметь негативные эффекты и при физиологических уровнях тестостерона в крови. Определение индекса свободного тестостерона (соотношения общего тестостерона к ГСПС) позволяет более точно оценивать андрогеновую насыщенность тканей [20]. По мнению некоторых исследователей, использование диализа при определении андрогенов является перспективным клиническим методом диагностики определения уровня свободного тестостерона [21]. В литературе имеются сообщения о результатах исследований по определению серологических уровней андрогенов у женщин предклимактерического возраста при отсутствии жалоб на сексуальную дисфункцию. По предварительным результатам, выявлено возрастное снижение тестостерона, свободного тестостерона и надпочечникового предшественника дегидроэпиандростерона сульфата (DHEA-S). Индекс свободного тестостерона отражает эти снижения, что подтверждает его полноценность в клинической практике. В 2004 г. A.Guay и соавт. отметил, что женщины предклимактерического возраста с жалобами на половые дисфункции с высокой степенью достоверности имели более низкие уровни надпочечниковых предшественников андрогена и тестостерона по сравнению с группой контроля, которую составили женщины такого же возраста, но без таких жалоб [22]. Психоэмоциональная лабильность, связанная со снижением уровня эстрогенов и андрогенов, – еще один фактор, обеспечивающий сексуальный дискомфорт для части женщин менопаузального возраста. Клинические исследования демонстрируют, что эффекты ЦНС при дефиците эстрогенов не ограничиваются вазомоторной лабильностью, они проявляются в психологической сфере по типу депрессий, в изменении поведенческих реакций и познавательных интересов. В то же время недостаток прогестерона приводит к дистрофии настроения и эмоциональной нестабильности [23]. Дополнение такой терапии андрогенами позволяет нормализовать либидо, что также подтверждено лечебным эффектом у женщин, особенно в постменопаузе. Однако имеются определенные трудности в проведении ЗГТ периода менопаузы в плане нормализации функций ЦНС, связанные со сложностями в контроле достижения эффективности проводимой терапии. Все более распространяющаяся в клинической практике ЗГТ андрогенами с целью усиления сексуальных желаний женщины базируется на концепции, согласно которой низкие уровни андрогенов обусловливают формирование сниженного сексуального желания женщины и сексуального дискомфорта [24]. Следует отметить, что для большинства женщин этот процесс происходит постепенно, позволяя ей адаптироваться к менее интенсивной, но не обязательно менее приятной, форме половой активности. По данным Laumann (1999 г.), наиболее распространенной сексуальной дисфункцией среди женщин перименопаузального возраста является снижение либидо (полового желания), которое диагностировано у 1/3 обратившихся женщин. Проведенные ранее нами исследования также подтвердили снижение сексуального желания в сочетании с возрастающей частотой диспареуний у обследованных женщин 55–74 лет [25]. Распространенность снижения сексуального желания связана с уменьшением или отсутствием сексуальных фантазий. Сопутствующие соматические симптомы данного состояния проявляются повышенной утомляемостью, усталостью, слабостью или нехваткой энергии на фоне сниженного настроения. Среди других симптомов могут наблюдаться снижение массы мышц и их слабость. Отмечается прямая корреляция уровня свободного тестостерона со снижением либидо и частотой половых контактов у женщин предклимактерического возраста, что в большинстве случаев является показанием для назначения ЗГТ с включением андрогенов [26]. В литературе имеются данные об эффективном сочетанном применении андрогенов с эстрогенами у женщин после оофорэктомии с сексологическими проблемами. В то же время отмечено, что назначение только андрогенов эндокринологически здоровым женщинам с жалобами на снижение сексуального желания не всегда позволяет достичь желаемого эффекта. Общепризнано, что механизмы нормализации функции полового удовлетворения у женщин окончательно не установлены. Предполагается, что ЗГТ андрогенами должна быть вспомогательной на фоне нормализации уровня эстрогенов у женщин со сниженным либидо. Следует отметить, что пероральный прием эстрогенов приводит к снижению уровня свободного тестостерона, так как повышается уровень ГСПС и подавляется секреция ЛГ гипофиза, который стимулирует продукцию андрогенов в яичниках. Добавление тестостерона к пероральным эстрогенам может улучшить либидо и общее самочувствие [27]. ЗГТ с включением андрогенов показана женщинам после естественной и хирургической менопаузы. В мировой практике имеется незначительный опыт применения медикаментов как проявляющих непосредственно или опосредованно заместительную андрогеновую активность, так и с не андрогеновым действием. Результаты нескольких исследований подтвердили положительное значение терапии тестостероном у женщин менопаузального возраста. J.Shifren и соавт. в 2000 г. опубликовали данные клинических исследований о терапевтическом эффекте тестостерона у женщин с хирургической менопаузой. На фоне трансдермального приема тестостерона пациентки сообщили об увеличении половой активности и сексуального общения, большей частоте и качестве оргазмов, что контролировалось в динамике с помощью определения краткого индекса половой функции для женщин (BISF) [28]. В 3 из 5 рандомизированных управляемых исследованиях показан положительный эффект монотерапии тестостероном или в комбинации с эстрогенами [29]. Великобритания – единственная страна, имеющая лицензию на применение в практической медицине подкожного имплантата с тестостероном у женщин постменопаузального возраста. Имплантат, в виде шариков, содержащих тестостерон в дозе 50 мг, оказывает свое действие в течение 4–6 мес. Побочные эффекты наблюдаются редко и проявляются задержкой жидкости в организме и снижением липидов высокой плотности. По опубликованным данным, при дополнении терапии андрогенами не отмечено развития увеличения риска рака молочной железы или гиперплазии эндометрия. Для практического применения возможно назначение андрогенов, лекарственные формы которых применяются у мужчин в виде внутримышечных инъекций, трансдермальных гелей, но в меньших дозировках. Альтернативной формой могут быть трансдермальные аппликации андрогенов. В этом же исследовании сообщается, что 562 женщинам с хирургической менопаузой с жалобами на снижение сексуального желания был проведен курс терапии с назначением накожного аппликатора, содержащего тестостерон. При этом 74% пациенток отметили увеличение частоты половой активности, а 56% женщин – увеличение сексуального желания. Для лечения климактерических и постклимактерических расстройств, улучшения настроения и либидо во всем мире широко используется синтетический стероид Ливиал (тиболон). В целом эффект Ливиала должен быть эстрогенным, однако сам Ливиал и его 3b-метаболиты могут превращаться в —4-изомер с помощью фермента 3b-гидроксистероиддегидрогеназы-изомеразы [30]. В силу того, что —4-изомер может связываться и трансактивировать прогестероновый и андрогенный рецепторы, в эндометрии Ливиал оказывает главным образом прогестогенный эффект, что и предопределяет устранение постменопаузальных вазомоторных симптомов, не оказывая стимулирующего влияния на эндометрий. Важно учитывать, что Ливиал подавляет пролиферацию клеток молочной железы, вероятно, в связи со своей выраженной ингибицией сульфатазной активности и стимуляцией сульфотрансферазы [31]. Ливиал и его —4-изомер трансактивируют андрогенный рецептор и проявляют андрогенные эффекты. В то же время Ливиал значительно повышает уровень свободного тестостерона в крови, что также объясняет андрогенность данного препарата и благоприятное влияние на восстановление параметров сексуальной функции у женщин в период менопаузы [32]. Учитывая, что "терапевтическое окно" для повышения тестостерона и восстановления показателей сексуального здоровья у женщин данной возрастной группы достаточно ограничено, мы попытались оценить эффективность использования Ливиала для нормализации сексуальных параметров в период менопаузы [33]. Цель нашей работы – определить эффективность использования синтетического стероида Ливиала для устранения сексуальных дисфункций у женщин в период менопаузы. Материалы и методы В динамике наблюдения (12 мес) нами проведено обследование 34 женщин в возрасте от 48 до 62 лет в состоянии физиологической (20 обследованных – 1-я группа) и хирургической (14 пациенток после надвлагалищной ампутации матки с придатками по поводу фибромиомы матки – 2-я группа) менопаузы, обратившихся за консультативной помощью в Украинский институт сексологии и андрологии. Продолжительность менопаузы у пациенток 1-й группы была от 2 до 7 лет, во 2-й – от 2 до 6 лет. Анализ данных анамнеза обследованных женщин двух групп показал, что они практически не имели достоверных различий по характеру и частоте перенесенных заболеваний и по имеющейся сопутствующей патологии. Операции были выполнены лапаротомическим доступом. Все пациентки получали Ливиал (2,5 мг тиболона, "Органон"). Ни одна из обследованных женщин не получала гормонального лечения не менее 6 мес до начала лечения. Во время наблюдения было исключено систематическое назначение других лекарственных средств. При первом посещении и в динамике наблюдения (интервал между контролями составил 3 мес) всем женщинам было проведено комплексное клинико-функциональное обследование. Для изучения состояния урогенитального тракта оценивали выраженность синдрома урогенитальных расстройств с учетом 3 степеней (легкой, среднетяжелой и тяжелой) и качественных показателей: жжение и (или) зуд в области вульвы, сухость влагалища, диспареуния, выделения из половых путей, стресс-недержание мочи, болезненность мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, цисталгия, снижение либидо, обусловленное урогенитальной симптоматикой [34]. Гормональное исследование проводили иммуноферментным методом на аппарате "Multiscan" (Финляндия) с использованием реактивов фирмы "DDR" (Германия). Индекс свободного тестостерона определяли как соотношение концентрации общего тестостерона к ГСПС При проведении комплексного обследования для оценки показателей сексуального здоровья были учтены рекомендации ВОЗ и консенсуса, принятого в 2003 г. в Париже на 2-ом международном семинаре по вопросам сексуальных дисфункций у мужчин и женщин [35]. Учитывая особенности параметров проводимого обследования и поставленные задачи, нами разработана анкета по изучению сексуальной функции женщин данной возрастной группы, состоящая из 4 частей (оценка социального, гинекологического, соматического, сексуального статуса), включающая 62 вопроса. Анкетирование проводилось методом интервью. Рекомендовалось одновременно обследованным женщинам вести дневник сексуальных переживаний и впечатлений. Оценка "сексуальной потенции" женщин проводилась по формуле В.И.Здравомыслова: "Х" в знаменателе указывает на количественную интенсивность половой жизни (общее число половых актов в месяц), а "Y" в числителе – на число половых актов, завершенных оргазмом. Таким образом, в этой формуле оценивалась качественная особенность сексуальности женщины. Автором были выделены следующие варианты: 1) если Y=0, даже при самой высокой частоте половых актов, женщина страдает половой холодностью; 2) если Y>0, но Y<Х (наиболее часто встречающийся вариант), имеющий очень большой диапазон от почти полной половой холодности до почти полной половой потентности; 3) Y=Х – идеальный вариант, когда женщина получает оргазм при каждом половом акте; 4) Y>Х – когда женщина при некоторых половых актах может достигать оргазма несколько раз. Таких женщин В.И.Здравомыслов назвал "суперпотентными" [36]. Определение спектра и характера сексуальных дисфункций у женщин с учетом сосудистых нарушений осуществлялось при использовании ультрасонографического исследования с включением метода допплерографии на ультразвуковой диагностической системе "XARIO" ("Toshiba") экспертного класса в динамике наблюдения. При использовании цветного допплеровского картирования проводилась оценка сосудистой ангиоархитектоники, особенностей паренхиматозного кровотока (его наличие, усиление или отсутствие). Также проводилась импульсная допплерография с оценкой индексов допплерографии. Показатели сосудистого кровотока базировались на оценке артериального кровотока маточной артерии, яичниковых артерий, а также сосудов влагалища и клитора. Индексы допплеровских кривых получали при совокупности комбинаций нескольких доминантных признаков сосудистой кривой. При исследовании использовали один и тот же угол сканирования между лучем и сосудом, который составлял от 0 до 40 градусов, а также проводилась оценка допплеровских сигналов хорошего качества. Индексы допплеровских кривых получали из комбинации признаков этих кривых. Нами был использован минутный объем сосудистого кровотока (VS см3/с). Оценка рН-метрии слизистой влагалища проводилась до и через 30–40 мин после стимуляции (при использовании видеоэротической стимуляции и локально возбуждающего любриканта с афродизиаками) [37]. Результаты и обсуждение Анализ результатов комплексного обследования показал, что УГР разной степени выраженности наблюдались уже через 1 год после наступления менопаузы и приобретали стабильность у большинства женщин через 2–3 года. Следует отметить, что у пациенток, перенесших хирургическое лечение (надвлагалищную ампутацию матки с придатками), они развивались раньше (через 1 год) и сопровождались более выраженной клинической симптоматикой. Нарушение любрикации с последующим формированием диспареунии (в большей или меньшей степени выраженности) отмечено у женщин всех групп. К описанным УГР со временем (при отсутствии адекватных действий) наслаивались другие УГР (цисталгия, частые мочеиспускания, усилившиеся выделения из половых путей и т.д.). При сопоставлении результатов обследования женщин данной возрастной группы мы убедились в наличии клинических параллелей между степенью выраженности УГР и состоянием сексуального здоровья. Состояние дискомфорта по причине уменьшения любрикации и болезненного полового акта, снижения желания, возрастающей частоты аноргазмии большинство пациенток обеих групп начали испытывать через 1–2 года с момента менопаузы. Все это отразилось на характере интимных отношений и стало одной из основных причин уменьшения частоты половых контактов (рис. 1). Согласно результатам наблюдений, представленным на рис. 2, частота половых контактов у большинства женщин 1-й (60,0%) и 2-й (57,5%) групп не превышала 4-х раз в месяц. Значительная часть (37,1%) пациенток отмечали, что частота половых контактов после хирургического лечения уменьшилась и была реже 1 раза в месяц. Большинство из обследованных респондентов связывали это с психологическими проблемами пары в послеоперационном периоде и с формированием сексуальных дисгармоний в дальнейшем. В спектре сексуальных дисфункций у женщин 1-й группы преобладали диспареуния (85,0%), как следствие нарушения любрикации (90,0%), а также снижение сексуального желания (50,0%). У пациенток 2-й группы диспареуния (85,7%) на фоне нарушения любрикации (85,7%) наблюдалась, как правило, по истечении 1–2 лет после операции и сочеталась с другими сексуальными дисфункциями разной степени выраженности (рис. 3). У 25,0% пациенток 1-й и 37,1% 2-й групп достижение оргазма отмечено менее чем при 50% половых актов, что свидетельствует о формировании вторичной половой холодности с момента наступления менопаузы. Показатели рН-метрии слизистой оболочки влагалища у женщин 1-й группы в состоянии покоя находились в пределах 6,5–7,5, а после стимуляции – 6,7–7,8; у пациенток 2-й группы – 7,1–7,5 и 7,5–8,0 соответственно. Повышение показателей рН у женщин данной возрастной группы сочеталось с развитием атрофических изменений слизистой оболочки влагалища на фоне установленного эстрогенового дефицита. При оценке допплерографии сосудов клитора у женщин 1-й группы скорость объемного кровотока составила 1,5–2,2 см/с в покое и 3,8–4,5 см/с через 30–40 мин после стимуляции (в норме этот показатель соответствует 5,5–7,5 см/с). Следует отметить, что у пациенток как 1-й, так и 2-й групп с выраженной диспареунией, сочетающейся во всех случаях со снижением либидо и полной или частичной аноргазмией показатели допплерографии имели свое отличие: скорость объемного кровотока сосудов клитора в покое и после видеоэротической стимуляции с использованием возбуждающих любрикантов была низкой – от 0,7 до 1, 2 см/с. У женщин с выраженной диспареунией, сочетающейся со снижением либидо и аноргазмией, наблюдалось снижение уровня Е2 (в 1,5–1,8 раза – в 1-я группе; в 1,7–2,1 раза – во 2-ой) и снижение индекса свободного тестостерона (в 1,4–2,4 раза – в 1-й группе и в 2,2–2,4 раза – во 2-ой) за счет увеличения концентрации ГСПС по сравнению с показателями нормы для данной возрастной группы. Можно предположить, что на фоне эстрогенового дефицита, особенно выраженного у женщин через 1–2 года после удаления матки с придатками, наблюдалось развитие атрофических изменений слизистой оболочки влагалища, сопровождающееся уменьшением любрикации с развитием диспареунии, снижением либидо и аноргазмии в дальнейшем. Важно отметить, что наблюдаемое у этих же пациенток повышение уровней ГСПС, на наш взгляд, также важно в формировании снижения вагинальной чувствительности, подавлении либидо, сексуального возбуждения, аноргазмии. Мы убеждаемся в том, что значимость адекватных эстрогеновых, а также андрогеновых уровней в сохранении вагинальной чувствительности и в предупреждении развития диспареунии, а на ее фоне и снижения либидо, аноргазмии невозможно переоценить в период менопаузы. По мере нарастания прогрессирующих атрофических изменений во влагалище отмечено снижение скорости объемного кровотока клитора, значительное повышение рН влагалища до 6,5–7,8 и незначительное изменение этих показателей после адекватной эротической стимуляции. Сравнивая полученные результаты с данными литературы можно предположить, что в зависимости от степени эстрогенового дефицита уменьшается выработка оксида азота (NO) эндотелиальными клетками сосудов, под воздействием которого запускаются механизмы вазодилатации, расслабления гладкой мускулатуры влагалища, степень кровенаполнения влагалища, клитора, достижение полноценной любрикации. Как известно, вазоактивная субстанция NO участвует в формировании каскада биохимических процессов, последовательность которых обеспечивает увеличение концентрации кальция внутри клетки, что является кульминационным моментом в механизмах расслабления гладкой мышечной ткани при достижении сексуального возбуждения [38, 39]. Полученные нами данные позволили убедиться в том, что нарушения в этой системе взаимосвязей, обусловленные возрастным дефицитом эстрогенов и андрогенов, приводят к развитию атрофических изменений со стороны урогенитального тракта и являются "пусковым механизмом" в возникновении каскада сексуальных дисфункций у женщин данной возрастной группы. Несомненно и то, что при формировании сексуальных дисфункций преобладает круговая модель взаимосвязей и взаимоотношений. Каждый причинный фактор непосредственно отражается на последующих изменениях, заключая пациента в "порочный круг" причинно-следственных взаимоотношений. Нарушения состояния сексуального здоровья в большей или меньшей степени выраженности были установлены почти у всех обследованных женщин данной возрастной группы. Их возникновение способствовало формированию дисгармоний половых отношений партнеров. Важно отметить, что сексуальные дисфункции у большинства из обследованных пациенток сочетались с состоянием розочарования, снижения самооценки, угнетения и раздражительности и предопределяли возникновение психоэмоциональной нестабильности и депрессий у многих из них. Однако женщины не обращали внимания на такие нарушения и не обращались за специализированной сексологической помощью. В то же время 17 (85,0%) пациенток 1-й и 11 (78,6%) 2-й групп связывали значимость сексуальных отношений и сексуальной востребованности с показателями жизненной активности. Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости адекватных действий по своевременному предупреждению возникновения сексуальных дисфункций у женщин в период менопаузы, их диагностике и коррекции, особенно значимых на ранних этапах их формирования. На фоне проводимой терапии с включением Ливиала уже через 3 мес приема препарата отмечено устранение менопаузальной симптоматики, улучшение любрикации, восстановление скорости объемного кровотока влагалища и клитора до значений показателей в норме, характерных для пациенток данной возрастной группы.

About the authors

O V Romashchenko

S N Mel'nikov

V V Bilogolovskaya

Supplementary files