Bakterial'nyy vaginoz: chto novogo?

Full Text

Бактериальный вагиноз (БВ) – полимикробное инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, сопровождающееся обильными длительными выделениями с неприятным запахом, в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители (гонококки, трихомонады, грибы и др.). БВ – наиболее частое инфекционное заболевание среди сексуально активных женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Практически каждая современная женщина хотя бы раз в течение жизни перенесла БВ. Среди небеременных женщин репродуктивного возраста частота выявления БВ, по данным разных авторов, составляет 40–60%, во время беременности в группах повышенного риска она увеличивается на 30–38%. Среди пациенток гинекологических клиник с рецидивирующими хроническими заболеваниями влагалища БВ выявляется в 64–80% случаев. Частота рецидивов БВ через 3–6 мес после лечения составляет 15–30%, а в течение 1 года рецидивы можно выявить у 50–70% пациенток. Однако определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно. Сам по себе БВ непосредственно не угрожает жизни. Для большинства женщин это заболевание представляет прежде всего эстетическую проблему, связанную с неприятным запахом и ощущением влажности в области промежности (из-за обильных выделений). Однако, согласно статистическим данным, женщина с нормальной микрофлорой, контактирующая с больным сифилисом, заболевает с вероятностью 1 раз на 15 контактов, в то время как у женщины с БВ риск заражения повышается – 1 раз на 2–3 контакта; риск заражения СПИДом у здоровой женщины – 1 раз на 150 контактов, при БВ – 1 раз на 10–20 контактов. Проведены многочисленные исследования, в которых отмечается тесная связь БВ с бесплодием, неблагоприятным исходом беременности: угрозой выкидыша и преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным заражением плода, интраамниальной инфекцией и воспалительными процессами в матке в послеродовом периоде. При БВ существенно изменяется вагинальная экосистема: на фоне резкого подавления нормальной лактофлоры (менее 30% от общего количества) возникает симбиоз ряда условно-патогенных бактерий, количество которых в десятки и сотни тысяч раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища. К настоящему времени микробиология БВ в значительной степени изучена, а также определен спектр так называемых БВ-ассоциированных бактерий (БВАБ), которые включают БВАБ 1–3-й линий (БВАБ-1, -2 и -3). Доказана высокая специфичность клостридий (>97%) для БВ, а также таких микроорганизмов, как L. crispatus, L. iners, TM7 bacterium, Atopobium vaginalis, Megasphaera Leptotrichia и Egertella-like виды. Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis могут быть представителями нормальной микрофлоры женских половых путей, поэтому взгляд на них как на моновозбудителей патологического процесса считается неоправданным. Различают внутренние и внешние факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры и способствующие развитию БВ. Среди внутренних факторов особо следует выделить гормональные изменения, которые могут быть связаны с возрастом (менопауза), патологией беременности, родами или абортами. Развитию БВ также способствуют нарушения в системе местного иммунитета, изменения взаимоотношений между влагалищными микроорганизмами, снижение количества лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, и их концентрации в содержимом влагалища. Гипо- или атрофия слизистой оболочки влагалища приводит к нарушению рецепторов клеток влагалищного эпителия. В ряде случаев резервуаром инфекций является желудочно-кишечный тракт. Среди внешних факторов основным является проведение антибактериальной терапии, а также лечение цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами и облучение (при лучевой терапии). Также возможными механизмами развития дисбактериоза могут быть погрешности в соблюдении правил личной гигиены половых органов, бесконтрольные и частые влагалищные спринцевания, пороки развития или анатомические деформации, инородные тела во влагалище и матке, использование спермицидов. Большинство современных исследователей считают, что БВ не передается половым путем, однако доказано, что БВ тесно связан с особенностями половых взаимоотношений: раннее начало половой жизни, наличие большого количества половых партнеров в течение жизни, высокая частота орогенитальных и ректогенитальных половых контактов и др. Для диагностики БВ необходимо наличие не менее 3 из 6 следующих признаков: – обильные, неприятно пахнущие, напоминающие рыбный запах, белые или сероватые, гомогенные, липкие, тягучие выделения из влагалища, усиливающиеся после половых контактов; – рН влагалищного отделяемого более 4,5; – положительный аминный тест; – «ключевые» клетки во влагалищном отделяемом; – отсутствие воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища; – неэффективность традиционной терапии вагинита. Положительный аминный тест – характерный рыбный запах связан с появлением летучих аминов (путресцин, кадаверин, триметиламин, фенетиламин, тирамин, гистамин, изобутиламин), которые являются продуктом жизнедеятельности облигатных анаэробов. Добавление 1–2 капель 10% раствора КОН к выделениям, нанесенным на ватный тампон или предметное стекло, усиливает рыбный запах. Наиболее достоверная лабораторная диагностика БВ возможна при микроскопии влагалищного отделяемого. Это исследование позволяет оценить состояние микроценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсемененность вагинального биотопа, определить преобладание (отсутствие) тех или иных бактериальных морфотипов, отметить наличие или отсутствие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз, его завершенность) и состояние эпителиальных клеток, определить присутствие «ключевых» клеток. Важное значение имеет классическое микробиологическое исследование с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования микроорганизмов и количественной оценкой микроорганизмов-ассоциантов в составе микроценоза (>105 КОЕ/мл). В настоящее время при БВ идентификацию и определение во влагалищной жидкости бактерий проводят также на основе видоспецифичного 16S гДНК ПЦР-метода. Кроме того, существуют непрямые методы диагностики БВ, имеющие больше научное значение, такие как газожидкостная хроматография, определение ферментов пролинаминопептидазы и сиалидазы. Следует подчеркнуть, что современные особенности течения вагинальных инфекций характеризуются высокой частотой смешанных инфекций, что приводит к появлению стертой или бессимптомной клинической картины. Помимо того, особенностями течения вагинальных инфекций в настоящее время являются лекарственная устойчивость возбудителей к большинству антибиотиков, склонность к рецидивированию, изменение иммунологической реактивности организма, распространенность самолечения без врачебного контроля и наблюдения. БВ – патологическое состояние, требующее проведения адекватного и своевременного лечения. В первую очередь необходимо санировать слизистую оболочку влагалища от микробов, ассоциированных с данной инфекцией. На этом этапе используют молочные кислоты, кислотный гель, антибиотики, антисептики в виде монотерапии и комбинированных препаратов (метронидазол, хлоргексидин и др.). Как правило, для пациентки подбирается наименее обременительная и приемлемая форма терапии – местная, которая обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества в очаге инфекции, что обусловливает эффективность использования малых доз антимикробного препарата и быстрое купирование симптомов заболевания. Также исключается системное воздействие, что особенно важно для беременных, кормящих и пациенток с сопутствующей патологией. Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры влагалища путем применения биологических бактерийных препаратов – эубиотиков и пробиотиков. Указанные препараты применяются интравагинально в виде суппозиториев 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Назначать эти препараты целесообразно не ранее чем через 3 дня после окончания первого этапа лечения БВ. К сожалению, несмотря на проводимый комплекс мероприятий, частота рецидивов БВ через 3–6 мес после лечения составляет 15–30%, а в течение 1 года рецидивы можно выявить у 50–70% пациенток. Это обусловливает поиск новых и современных путей лечения. Недавно, в России появился новый препарат Вагинорм-С®. Его особенностью является отличный от других препаратов механизм действия: аскорбиновая кислота, входящая в его состав, снижает кислотность среды во влагалище и тем самым подавляет рост патогенных бактерий, которые не могут расти в кислой среде, и восстанавливает рост нормальных лактобактерий, для которых кислая среда оптимальна. Препарат действует в течение 1 сут, а особое строение таблетки обусловливает хорошую переносимость. Вагинорм-С® разрешен к применению у беременных и кормящих женщин. В заключение следует подчеркнуть, что, помимо лечебных мероприятий, важную роль играет профилактика БВ, которая включает изучение здоровья женщин, оценку особенностей сексуального поведения, гигиены, регулярное посещение гинеколога, а также оценку факторов риска развития заболевания.

About the authors

I A Apolikhina

S Z Muslimova

Supplementary files