Simptomatika, klinicheskoe techenie i lechenie giperaktivnosti mochevogo puzyrya u zhenshchin

Full Text

Введение Согласно рекомендациям Комитета по стандартизации ICS, термином "гиперактивность мочевого пузыря" (ГАМП, или синдром гиперактивного мочевого пузыря) обозначают симптомокомплекс, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, с ургентным недержанием мочи или без него, и обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией (P.Abrams и соавт., 2002). Частота ГАМП велика и достигает 10–15% среди всех взрослых (Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов, 2003; W.Stewart и соавт., 2003). За последние десятилетия проведено значительное количество исследований, посвященных различным аспектам патогенеза, клинического течения и лечения ГАМП. Несмотря на это на сегодняшний день еще недостаточно данных относительно связи характера и выраженности симптомов ГАМП с возрастом больных, наличием сопутствующих заболеваний, а также взаимосвязи симптомов между собой. Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, главным образом, препаратами с М-холинолитическим эффектом (C.Chapple, 2006; G.Nabi и соавт., 2006). Несмотря на большое число применяемых в настоящее время антихолинергических препаратов, соотношение эффективности и переносимости при использовании большинства из них ниже оптимального уровня. Вследствие этого разработка новых лекарственных средств с более высокой клинической эффективностью и лучшей переносимостью остается актуальной проблемой медицины. Одним из таких новых препаратов для лечения ГАМП является солифенацин (Везикар). Доказано, что этот препарат обладает большей функциональной селективностью в отношении мочевого пузыря по сравнению с другими органами (T.Hatanaka и соавт., 2003). Клинические исследования солифенацина у больных с ГАМП показали статистически достоверное снижение выраженности основных сисмптомов заболевания, а также приемлемую переносимость лечения (L.Cardozo и соавт., 2004, 2006; C.Chapple и соавт., 2004). Задачами настоящего исследования явились изучение особенностей симптоматики и клинического течения ГАМП у женщин, выявление связи выраженности симптомов с возрастом больных, наличием у них сопутствующих заболеваний, а также оценка эффективности их лечения солифенацином. Материалы и методы В клинике урологии СПбГМУ им. И.П.Павлова обследованы 347 женщин с симптомами ГАМП в возрасте от 18 до 81 года. Средний возраст больных составил 53,5±0,7 года. ГАМП диагностировали в соответствии с критериями Комитета по стандартизации ICS (P.Abrams и соавт., 2002). Всем пациенткам перед включением в исследование проводили комплексное урологическое обследование для исключения какой-либо другой патологии, кроме ГАМП, которая могла влиять на функцию нижних мочевых путей. Мы не включали в исследование женщин со смешанной формой недержания мочи, у которых преобладал стрессовый компонент, а также пациентов с наличием неврологических заболеваний. У всех пациенток проводили сбор анамнеза заболевания и жалоб, физикальное обследование, во время которого особое внимание уделяли выявлению пролапса тазовых органов. Выраженность симптоматики ГАМП оценивали на основании данных дневников мочеиспускания, которые больные заполняли в течение 3 сут. В рамках данного исследования проведен анализ результатов лечения 26 женщин с симптомами ГАМП. Средний возраст женщин составил 54,2±2,4 года и находился в пределах от 32 до 71 года. У 21 (80,8%) больной имело место ургентное недержание мочи. Все пациентки принимали Везикар (солифенацин) в дозе 5 мг в сутки на протяжении 3 мес. Эффективность лечения оценивали по данным дневников мочеиспускания, которые пациенты заполняли в течение 3 дней каждый месяц. Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа материалов исследования использованы общеупотребительные статистические методы параметрической и непараметрической статистики. Результаты Анализ полученных при сборе анамнеза заболевания данных показал, что у подавляющего числа женщин ГАМП можно рассматривать как приобретенное заболевание. Только у 33 (9,5%) женщин симптомы ГАМП беспокоили с самого детства, в то время как у 314 (90,5%) клинические проявления заболевания появились в какой-либо период жизни. При этом средний возраст возникновения симптомов ГАМП составил 47,1±0,9 года. Пик заболеваемости ГАМП приходился на возрастной период от 40 до 49 лет, тогда как в остальные возрастные интервалы заболеваемость ГАМП была меньшей (рис. 1). Полагаем, что высокая частота появления симптомов ГАМП в период от 40 до 49 лет связана с угасанием менструальной функции. У наблюдаемых нами женщин возраст последней менструации составил 48,3±0,4 года. Происходящие в этот период процессы гормональной перестройки оказывают влияние и на функцию нижних мочевых путей, повышая, в частности, чувствительность рецепторов мочевого пузыря. С целью более детального анализа мы опросили женщин относительно возможной, на их взгляд, причины появления симптомов ГАМП. Задаваемый вопрос был сформулирован следующим образом: "С чем вы связываете появление у себя нарушений мочеиспускания – учащения мочеиспускания, неудержимых позывов на мочеиспускание или неудержания мочи?", причем можно было указывать только одну причину. Ответы были получены у 168 женщин. Оказалось, что больные связывали появление симптомов ГАМП с менопаузой (18,5%), родами (16,1%), опущением тазовых органов (11,3%), инфекциями мочевых путей (10,7%), операциями на тазовых органах (9,5%), эмоциональным стрессом (5,4%) и началом половой жизни (3,0%). При этом только 25,6% больных не смогли связать появление симптомов ГАМП с какой-либо определенной причиной. Таким образом, женщины чаще всего называли в качестве пусковых механизмов развития ГАМП факторы, обусловленные их половой принадлежностью. Женщины назвали достаточно большое количество возможных причин, что можно объяснить значительным числом потенциально неблагоприятных факторов, способствующих появлению симптомов ГАМП. Клиническими проявлениями ГАМП, как известно, являются учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание с или без ургентного недержания мочи. При опросе женщин с ГАМП многие из них отмечали, что сильные позывы на мочеиспускание, у некоторых больных приводящие к неудержанию мочи, могли быть спровоцированы некоторыми действиями самого пациента или какими-либо внешними факторами. Всего были получены ответы у 93 женщин с симптомами ГАМП, при этом только 1 больная не смогла назвать конкретный провоцирующий императивный позыв фактор. Чаще всего больные указывали на появление позыва на мочеиспускание при охлаждении организма, например при выходе из теплого помещения на холод. Такой вариант ответа выбрали 53 (57%) женщины. Далее в порядке убывания частоты ответов следовали звук текущей воды (38 пациентов – 40,9%), подход к дому или какие-либо связанные с этим действия, например подъем на лифте – 27 (29%), эмоциональный стресс – 17 (18,3%), кашель – 3 (3,2%) больных. Одной из основных задач настоящего исследования было выявление факторов, влияющих на выраженность симптоматики ГАМП у женщин. С этой целью был проведен корреляционный анализ связи выраженности симптомов ГАМП с показателями клинического течения и значимыми факторами анамнеза больных. При анализе данных дневников мочеиспускания обнаружено, что выраженность большинства симптомов ГАМП тесно связана с возрастом женщин. Положительная корреляционная связь с возрастом прослеживалась для частоты ночных мочеиспусканий (r=0,19; p=0,001), частоты императивных позывов (r=0,17; p=0,003) и частоты ургентного недержания мочи (r=0,21; p<0,001). Это свидетельствует о том, что в более старшем возрасте выраженность этих симптомов сильнее. Единственным показателем, для которого не выявлено достоверной связи с возрастом женщин, оказалась частота мочеиспускания в сутки. Мы не выявили связи частоты мочеиспусканий у женщин также с какими-либо сопутствующими заболеваниями. В то же время для частоты ночных мочеиспусканий выявлена достоверная корреляционная связь с гипертонической болезнью (r=0,13; p=0,046), а для частоты императивных позывов – с ишемической болезнью сердца (r=0,12; p=0,045). Наибольшее влияние на выраженность симптоматики ГАМП у женщин, по нашим данным, имело нарушение функции кишечника. Об этом свидетельствует статистически значимая корреляционная связь между наличием запоров и частотой императивных позывов (r=0,29; p=0,002) и ургентного недержания мочи (r=0,18; p=0,049). Выявлена связь между выраженностью симптоматики ГАМП у женщин и их менопаузальным статусом. У женщин в постменопаузе отмечена большая частота ночных мочеиспусканий (r=0,18; p=0,002), императивных позывов (r=0,18; p=0,002), а также ургентного недержания мочи (r=0,14; p=0,017). Не выявлено статистически значимой связи с менопаузальным статусом только для частоты мочеиспусканий в сутки. Проведен анализ связи частоты основных симптомов ГАМП с наиболее значимыми факторами анамнеза женщин. Результаты данного анализа не позволили выявить достоверных связей между выраженностью симптоматики ГАМП с количеством беременностей и родов, наличием каких-либо гинекологических заболеваний, в частности миомы матки, а также хирургическими вмешательствами на тазовых органах. Проведено исследование взаимосвязи между основными симптомами ГАМП у женщин. Из всех симптомов только для частоты императивных позывов выявлена достоверная положительная корреляционная связь с выраженностью двух других симптомов, тогда как корреляционной связи между частотой мочеиспусканий и частотой ургентного недержания мочи не выявлено (рис. 2). Таким образом, анализ взаимосвязей симптоматики ГАМП у женщин позволил сделать следующие выводы. Императивные позывы на мочеиспускание являются своего рода "связующим" симптомом ГАМП, что позволяет выделить их в качестве наиболее важного, "интегрального", клинического проявления ГАМП. С одной стороны, очевидно, что чем чаще возникают императивные позывы, тем больше частота мочеиспускания у пациента. В то же время не каждый позыв на мочеиспускание понимается как императивный, а только обладающий достаточной силой, "амплитудой" позыва. Поэтому вполне объяснимо, что чем больше таких сильных позывов, то тем больше частота неудержания мочи. Результаты исследования симптоматики ГАМП у женщин позволили также выделить симптом, значительно отличающийся по своим характеристикам от остальных, – учащение мочеиспускания, поскольку только частота мочеиспусканий в сутки никак не была связана с возрастом больных. В рамках данного исследования проведен анализ результатов лечения 26 женщин с ГАМП. На улучшение симптоматики ГАМП после 3-месячного курса лечения указали 23 (88,5%) из 26 пролеченных больных. Применение солифенацина в дозе 5 мг в сутки привело к уменьшению частоты императивных позывов, мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи (см. таблицу). Частота императивных позывов уменьшилась на 50%. При этом две трети положительного эффекта, выявленного к моменту окончания 3-месячного курса лечения, было достигнуто уже к концу 1-го месяца приема солифенацина. Уменьшение частоты императивных позывов происходило и в дальнейшем, но в меньшей степени. Наряду с уменьшением частоты императивных позывов на мочеиспускание отмечено снижение частоты эпизодов ургентного недержания мочи – 55% от исходного уровня. Снижение частоты мочеиспусканий в сутки было менее значительным и составило 29%. Для частоты ургентного недержания мочи и частоты мочеиспусканий была отмечена та же тенденция, что и для частоты императивных позывов: две трети уменьшения приходилось на 1-й месяц лечения. Переносимость лечения солифенацином в дозе 5 мг в сутки была удовлетворительной. Среди лечившихся 26 женщин ни одна не прекратила лечения досрочно из-за развития побочных эффектов. Самым частым побочным эффектом лечения являлась сухость во рту, которая была отмечена у 5 (19,2%) больных. Только по 1 женщине указали на наличие запоров, тошноту и нарушения четкости зрения. Ни в одном случае мы не наблюдали развития побочных эффектов тяжелой степени. Выводы Результаты проведенного исследования показали, что выраженность симптомов ГАМП у женщин зависит от их возраста, менопаузального статуса и наличия ряда сопутствующих заболеваний. При этом влияние указанных факторов на различные симптомы ГАМП неодинаково. Императивные позывы являются центральным симптомом ГАМП и тесно связаны с остальными двумя симптомами заболевания – учащением мочеиспускания и ургентным недержанием мочи. Применение солифенацина в дозе 5 мг в сутки в течение 3 мес приводило к существенному уменьшению выраженности симптоматики ГАМП.

About the authors

S Al'-Shukri

I V Kuz'min

References

Supplementary files