Kompleksnoe vosstanovitel'noe lechenie pri rasstroystvakh mocheispuskaniya u zhenshchin v perimenopauze

Full Text

Расстройства мочеиспускания у женщин являются ведущей причиной, влияющей на качество их жизни [1, 2]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении числа женщин, страдающих расстройствами мочеиспускания [1, 3, 4]. Наиболее часто встречающимся у женщин в перименопаузе типом инконтиненции является смешанное недержание мочи, которое характеризуется сочетанием стрессовой и ургентной инконтиненции. Стрессовое недержание мочи (СНМ) характеризуется непроизвольной потерей мочи при физической нагрузке, связанной с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным при отсутствии сокращений детрузора. Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – хронический симптомокомплекс нарушения мочеиспускания, который по определению Международного общества по удержанию мочи, характеризуется учащенным мочеиспусканием в сочетании с ургентным недержанием мочи [5, 6]. Основным уродинамическим критерием инконтиненции является непроизвольное сокращение детрузора, выявляемое при цистометрии во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность проявляется повышением внутрипузырного давления, которое вызывает ургентные позывы на мочеиспускание, таким образом, нарушается функция накопления. Говоря о причинах развития смешанного недержания мочи, следует отметить, что данное заболевание многофакторное. Наряду с ведущими факторами при СНМ, в перименопаузе у женщин наблюдается прогрессирующий эстрогенный дефицит, а при ГМП – непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения [7–9], что требует не только уточняющего дифференциально-диагностического поиска, но и выбора терапии. Отсутствие единой диагностической концепции механизмов этого довольно распространенного заболевания обусловливает сравнительно малую эффективность проводимой терапии. Перименопаузальный возраст, высокая частота встречаемости, полиэтиологичность, часто рецидивирующее течение делают очевидным и его актуальность и социальную значимость [10, 11]. Негативная динамика консервативного лечения требует разработки новых подходов восстановительной терапии. Использование восстановительной комбинированной терапии – медикаментозной и немедикаментозной – позволяет потенцировать действие лекарственных средств, что влияет на снижение дозы препаратов, уменьшение побочных реакций [4, 5, 7, 12, 13]. Учитывая выявленную в последние годы тенденцию к увеличению числа женщин со смешанной инконтиненцией, вопрос выбора препарата для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин остается наиболее актуальным [8]. Из существующих на современном фармакологическом рынке препаратов для ЗГТ фемостон 1/10 имеет наиболее оптимальную комбинацию, поскольку содержит натуральный 17b-эстрадиол и дидрогестерон, который по химико-биологическим свойствам приближается к натуральному прогестерону. Препарат легко абсорбируется, эстрадиол метаболизируется в печени с образованием эстрона и эстрона сульфата, дидрогестерон метаболизируется в печени с образованием 2D-дигидродидрогестерона (полное выведение с мочой через 72 ч). Циклический режим приема Фемостона 1/10 позволяет регулировать естественный менструальный цикл, что особенно важно у пациенток в перименопаузе [14, 15]. Антимускариновые препараты остаются первой линией фармакологической терапии при ГМП. Механизм действия антихолинергических средств заключается в блокаде постсинаптических мускариновых холинорецепторов детрузора. Оксибутинин (Дриптан) относится к третичным аминам (начало действия – через 1 ч, максимальный эффект – через 3–6 ч), обладает быстрой элиминацией, его эффективность корригируется подбором дозы [5, 16, 17]. При ГМП короткие курсы М-холинолитиков, как показывает клинический опыт, не всегда оказываются эффективными, поэтому необходимо ориентировать пациентку на курс терапии в течение 1–3 мес. При такой длительности лечения удается устранить от 40 до 80% симптомов, снизить их выраженность [3, 6]. Цель исследования – оценка клинической эффективности комплексного комбинированного лечения (Фемостон 1/10, Дриптан) смешанного недержаний мочи с применением КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Ггин". Под наблюдением находились 64 пациентки, которые были разделены на две клинические группы. В 1-юю группу (n=30) вошли женщины, получавшие комплексную терапию Фемостон 1/10; Дриптан от 10 до 15 мг/сут; физиотерапию с помощью КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Ггин" начиная с 5–7-го дня менструального цикла и ежедневно по 10 мин 10 процедур с использованием универсального уретрального лазерного излучателя с электростимулятором, лазеромагнитотерапию от накожного датчика, расположенного над лоном, цветоритмотерапию с подбором цветов согласно проводимому тесту Лютера. При нейростимуляции расположение электрода чередовалось между лоном и крестцовой областью. Пациенткам из 2-й группы (группа сравнения, n=34) проводили аналогичную терапию без физиотерапевтического воздействия. Группы наблюдения были идентичны по возрасту, анамнестическим и клиническим данным, клинико-биохимическим и функциональным методам исследования. Критерием включения в исследование было наличие смешанной инконтиненции с наличием ургентного компонента у женщин в перименопаузе. Возраст пациенток составил от 42 до 56 лет (в среднем 47,5±1,5 года), масса тела – от 57 до 92 кг, рост – от 152 до 180 см. При анализе соматического и репродуктивного статуса у 57 (89,1%) пациенток выявлена патология. Заболевания щитовидной железы имели 6 (9,4%) пациенток; избыточную массу тела I степени – 15 (23,4%); II степени – 10 (15,6%); сердечно-сосудистые заболевания разной степени выраженности отмечены у каждой третьей пациентки; заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – у 22 (34,4%) пациенток; заболевания легких – у 7(10,9%); заболевания почек и мочевыводящих путей – у 12,5% пациенток (рис. 1). Нами установлен средний возраст менархе – 14,2±1,5 года, средний возраст начала половой жизни – 18,1±1,7 года. Нарушение фертильности выявлено у 3 (4,7%) пациенток. Остальные 95,3% (61) женщин имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Гинекологические заболевания выявлены у 46 (71,9%) пациенток: эндометриоз у 9 (14,1%), миома матки небольших размеров, хронический сальпингоофорит – у 18 (28,1%), фоновые заболевания шейки матки – у 21 (32,8%). Хирургическое лечение на репродуктивных органах проведено у 11 (17,2%) пациенток (миомэктомии, оофрэктомии, цистэктомии). Пролапс гениталий разной степени выраженности выявлен у 36 (56,3%) пациенток, у 4 (6,3%) из них в анамнезе проведено оперативное лечение (пластика передней и задней стенок влагалища). Ни одна из пациенток ранее не получала комбинированную консервативную терапию. Дизурические расстройства наблюдались от 1 года до 11 лет. По данным ультразвукового исследования (УЗИ), сфинктерная недостаточность выявлена у 14 (21,9%) пациенток, гипермобильность уретры – у 21 (32,8%). Для включения препарата Фемостон 1/10 проводили гормональный скрининг (фолликулостимулирующий гормон – ФСГ, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, тестостерон), УЗИ молочных желез, по показаниям – маммография, УЗИ органов репродуктивной системы (яичники, толщина эндометрия), цитологическое исследование мазков с шейки матки по Папаниколау. Кроме того, проводили клинико-биохимическое исследование с тщательным анализом липидного профиля, гемостазиограммы, щелочной фосфатазы. ЗГТ определялась возрастом и желанием женщины, а также гормональным профилем и клинической характеристикой смешанного недержания мочи. Исследование функции мочевого пузыря проводилось всем пациенткам, включенным в исследование. Велся дневник мочеиспускания в течение 3 дней: фиксировалось время, объем мочеиспускания, интенсивность позыва к мочеиспусканию, "эпизоды недержания мочи". Результаты и обсуждение Критерием эффективности используемых методов лечения было отсутствие клинических жалоб на фоне лечения, стойкий терапевтический эффект используемой терапии. У всех пациенток (n=64) при УЗ-мониторинге выявлены возрастные изменения: объем яичников не превышал 3 см3, М-эхо 0,5 см. Гормональный профиль: ФСГ не менее 20 ММЕ/л, уровень пролактина, ТТГ и тестостерон не превышал референсных значений при достоверном снижении уровня эстрадиола (р<0,05). При использовании Фемостона 1/10 у всех пациенток менструальноподобная реакция имела циклический характер, улучшилось психоэмоциональное состояние, исчезли вегетососудистые расстройства. До приема Фемостона 1/10 выявлены нарушения липидного обмена у 15 (23,4%) пациенток, повышение уровня общего холестерина (ОХ) – у 14 (21,9%), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – у 33 (51,7%), гипертриглицеридемия – у 11 (17,2%), уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) во всех случаях был в пределах нормальных референсных значений. Коэффициент атерогенности был в пределах нормы у 50 (78,1%) пациенток. После проведенного лечения Фемостоном 1/10 в течение 3 мес выявлено значительное улучшение липидного профиля (рис. 2) у всех пациенток за счет увеличения уровня ЛПВП. Исследование функции мочевого пузыря проводили всем пациенткам. Для этого в течение 3 дней вели дневник мочеиспускания, в котором отмечали следующие показатели: время, количество мочи, время ее подтекания, "эпизоды недержания мочи", интенсивность позыва к мочеиспусканию. При оценке эффективности комбинированного лечения было обращено внимание на то, что при лечении с использованием аппарата "Андро-Ггин" положительный эффект отмечался уже после 3–4 процедур. Терапевтическая доза Дриптана составила в среднем 7,5±0,5 мг. Частота мочеиспускания в 1-й и во 2-й группах до лечения за сутки была идентичной – 16,5±2,1; максимальная емкость мочевого пузыря – 160,3±20,1 мл; частота "эпизодов недержания мочи" – 6±1. После проведенной комбинированной терапии с использованием в 1-й группе аппарата КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Ггин" в течение 1-го месяца лечения, значительное улучшение выявлено у 11 (17,2%) пациенток, полное прекращение клинических симптомов СНМ наблюдалось у 16 (25,0%); у 3 (4,7%) пациенток улучшение не выявлено, им было проведено физиотерапевтическое воздействие на 2- и 3-й мес лечения без увеличения дозы Дриптана. Динамика частоты мочеиспускания в 1-й группе после лечения через 12 нед составила 5±1; объем мочевого пузыря – 230,3±20,4 мл; частота эпизодов недержания мочи – 1±1. Динамика частоты мочеиспускания во 2-й группе после лечения через 12 нед составила 10±2, объем мочевого пузыря – 200,6±28,1 мл; частота эпизодов недержания мочи – 3±1,5 (см. таблицу). Кроме того, в 1-й группе обследованных, учитывая минимальную клиническую дозу Дриптана (не более 7,5 мг/сут), не выявлено выраженных побочных реакций (запоры, нарушения аккомодации, острая задержка мочи, тахикардия, сухость кожи, аллергические реакции и т.д.). У 12 (18,7%) пациенток отмечалась незначительная сухость во рту, которая не требовала дополнительной коррекции. Во 2-й группе наиболее частыми осложнениями были сухость во рту у 38 (59,4%) пациенток; и тахикардия у 10 (15,6%), которые потребовали коррекции дозы Дриптана (уменьшение до 3,5±1,5). Таким образом, дифференцированный подход к выбору тактики ведения пациенток со смешанной формой мочевой инконтиненции препаратом Дриптан (оксибутинин) с использованием ЗГТ (Фемостон 1/10) в перименопаузе в сочетании с КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Ггин" позволяет потенцировать действие медикаментозной терапии (Фемостон 1/10 и Дриптан на минимальной дозе не более 7,5 мг/сут) и достичь приемлемых результатов при консервативном лечении.

About the authors

K G Serebrennikova

T A Protopopova

I V Shul'china

V F Khmelevskaya

E A Pogorelova

References

Supplementary files