Znachenie ul'trazvukovogo issledovaniya v diagnostike narusheniy reproduktivnoy sistemy u devochek, rodivshikhsya s bol'shoy massoy tela

Abstract

Статья посвящена эхографическому исследованию в диагностике и прогнозировании нарушений репродуктивной системы у девочек, имевших макросомию при рождении. Особое внимание уделено мониторингу состояния яичников в зависимости от возраста и фазы менструального цикла.

Full Text

Статья посвящена эхографическому исследованию в диагностике и прогнозировании нарушений репродуктивной системы у девочек, имевших макросомию при рождении. Особое внимание уделено мониторингу состояния яичников в зависимости от возраста и фазы менструального цикла. Ключевые слова: масса тела при рождении, макросомия, репродуктивное здоровье, подростки, ультразвуковое исследование Введение Пубертатный период является одним из критических в постнатальном онтогенезе, особенности его течения в значительной степени определяют функционирование систем организма в репродуктивном возрасте. При этом особое место среди факторов риска для репродуктивной системы занимают перинатальная, эндокринная патология, отклонение массы тела от нормативных показателей [1]. В исследованиях многих клиницистов отмечена высокая распространенность гинекологических заболеваний среди подростков и регистрируется их неуклонный рост [1–3]. Патология репродуктивной системы нередко формируется уже во внутриутробном периоде [4]. Имеются лишь единичные работы по изучению особенности физического и полового развития у девушек, родившихся с большой массой тела. Так, М.Е.Уквальберг (1997 г.) отметила, что девочки, имевшие макросомию при рождении, вступают в пубертатный период с более высокими показателями физического развития и за счет повышенной активности гипофиза опережают своих сверстниц по темпам полового развития на год, но становление овуляторной функции яичников у них запаздывает, что приводит к более высокой частоте нарушений менструальной функции [5]. По данным А.Б.Хурасевой (1998 г.), несмотря на опережающее физическое развитие у крупных при рождении девочек имеет место запаздывание полового развития на 1–2 года [6]. Различные нарушения менструальной функции в группе крупных при рождении девочек диагностировались чаще, чем у подростков, имевших средне-нормальную массу тела при рождении. В практической работе нередко возникает необходимость дифференцировать транзиторные возрастные изменения от истинных патологических процессов, в связи с чем требуются высокоинформативные и неинвазивные методы исследования. Именно это объясняет необходимость использования эхографии в детской гинекологии [7]. Цель исследования – выявить эхографические особенности внутренних гениталий у девочек-подростков, родившихся с большой массой тела. Материалы и методы Эхографическое исследование проводилось на современных ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным конвексным датчиком частотой 3,5 МГц (с предварительной подготовкой кишечника и при наполненном мочевом пузыре) и трансвагинальными датчиками частотой 7,5 и 5 МГц (при наличии половой жизни в анамнезе). Проведено эхографическое измерение размеров матки (длины, ширины, переднезаднего размера, длины шейки матки) и каждого яичника (длины, ширины, толщины), величины эндометрия у 178 девочек, родившихся с макросомией, а также у 182 девочек, родившихся с массой тела 3200–3600 г (контрольная группа). Пациентки обеих групп были подразделены на 3 возрастные подгруппы: 13–14, 15–16 и 17–18 лет. Сканирование осуществлялось в режиме реального времени на 5–7, 14–16 и 25–27-й дни менструального цикла. Ультразвуковые параметры гениталий сравнивали с данными В.Ф.Коколиной (1998 г.) [8]. В режиме серой шкалы оценивалась форма полости матки, наличие ее деформации, четкость контуров эндометрия, соответствие его эхогенности и структуры фазе менструального цикла. При динамическом мониторинге за состоянием яичников особое внимание обращалось на эхоструктуру яичников (локализация, количество и максимальный размер жидкостных включений). Количество фолликулов, подсчитанное в продольной плоскости сканирования и превышающее 10, расценивалось как патологическое. Их размер определялся на 5–7-й дни менструального цикла и считался нормальным при диаметре менее 10 мм и периферическом расположении. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле: V = 0,5236іLіWіT, где L – продольный, W – переднезадний, T – поперечный размер яичника. Объем яичников расценивался как увеличенный, если он превышал 8 см3. Средняя эхогенность стромы, сопоставимая с эхогенностью миометрия, считалась нормальной. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента на персональном компьютере с использованием программ «Statgrafics» и «Microsoft Excel». За статистически значимые принимались различия при p<0,05. Результаты и обсуждение Эхографическое исследование матки у девочек, родившихся с массой тела 4000 г и более, показало, что по сравнению со сверстницами, родившимися с массой тела 3200–3600 г, в возрасте 13–14 лет в 1-й фазе менструального цикла длина матки была достоверно больше (4,5±0,2 см против 3,9±0,2 см; р<0,05), в то время как во 2-й фазе достоверных различий не выявлено. В возрасте 15–16 лет у девочек с большой массой тела при рождении длина матки была в среднем больше на 0,6 см (р<0,05), а в 17–18 лет этот размер матки не увеличился и был такой же, как и у 15–16-летних девочек, – в среднем 4,9 см как в 1-й, так и во 2-й фазе менструального цикла. При оценке переднезаднего размера матки у девочек, родившихся с большой массой тела, в возрасте 13–14 лет отмечено его достоверное увеличение в обеих фазах менструального цикла (в 1-й фазе 3,3±0,1 см против 2,8 ±0,2 см; р<0,05; во 2-й – 3,6±0,1 см против 3,0±0,2 см; р<0,05). В 15–16 лет достоверные отличия обнаружены лишь в 1-й фазе менструального цикла (3,8±0,1 см против 3,3±0,2 см; р<0,05). В конце пубертатного периода происходит некоторое замедление темпов увеличения переднезаднего размера матки. У девочек, родившихся с большой массой тела, в 17–18 лет в 1-й фазе менструального цикла данный размер не отличался от такового у 15–16-летних девочек, а по сравнению со сверстницами контрольной группы был достоверно больше (3,8±0,1 см против 3,4±0,1 см; р<0,01). При сравнительном анализе ультразвуковых параметров матки у крупных при рождении девочек в зависимости от фазы менструального цикла в возрасте 13–14 лет в обеих фазах выявлено, что у них ширина матки в среднем была на 0,6 см больше, чем у сверстниц из контрольной группы. Наиболее выраженное увеличение данного параметра по сравнению с таковым в контрольной группе диагностировано у 17–18-летних девушек: так, в первой фазе ширина матки у них в среднем составляла – 4,7±0,1 и 4,2±0,2 см соответственно (р2–3<0,05), а во 2-й – 4,9±0,2 и 4,3±0,1 см (р2–3<0,01). У крупных при рождении девочек выявлены достоверные различия размера шейки матки по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. Наибольшая разница диагностирована в возрасте 13–14 лет: в среднем 0,5 см как в 1-й, так и во 2-й фазе менструального цикла. Так, в 1-й фазе средние показатели длины шейки матки составили 2,8±0,1 и 2,3±0,2 см (р<0,05), а во второй – 2,9±0,2 и 2,4±0,1 см (р<0,05) соответственно. В возрасте 15–16 лет, когда у девочек определяется рост матки в длину и ширину, появляется угол между телом и шейкой матки. Именно в этот период в обеих фазах менструального цикла размер шейки матки достоверно не отличался от аналогичного показателя у сверстниц контрольной группы. В 17–18 лет длина шейки матки в среднем составляла 2,9 см как в 1-й, так и во 2-й фазе менструального цикла. Соотношение между длиной шейки матки и ее телом во всех возрастных подгруппах соответствовало норме и составляло 2:1. У крупных при рождении девочек на 5–7-й день менструального цикла толщина эндометрия превышала аналогичный показатель в контрольной группе в 13–14 лет в 1,8 раза (0,9±0,1 см против 0,5±0,1 см; р<0,01), в 15–16 лет – в 1,9 раза (1,3±0,2 см против 0,7±0,2 см; р<0,05), в 17–18 лет – в 2 раза (1,6±0,3 см против 0,8±0,2 см; р<0,05). Различия достигали наибольших значений в конце пубертатного периода, когда толщина эндометрия в среднем была на 0,8 см больше, чем в контрольной группе. Кроме того, установлено увеличение толщины эндометрия на 25–27-й день менструального цикла в 13–14 и 15–16 лет на 0,7 см, а в 17–18 лет – на 1,3 см. Так, у 13–14-летних девочек, родившихся с макросомией, толщина эндометрия в среднем составляла 1,6±0,2 см, в то время как в контрольной группе аналогичный показатель в среднем был равен 0,9±0,15 см (р<0,05). С возрастом гипертрофия эндометрия прогрессирует и в возрасте 15–16 лет величина эндометрия у девочек, родившихся с большой массой тела, увеличивается до 2,3±0,2 см (р<0,05). Обращает на себя внимание повышенная эхогенность эндометрия при однородной эхоструктуре. К концу пубертатного периода эндометрий достигает максимальной толщины (рис. 1) и в среднем составляет 2,9±0,2 см (р<0,01). Размеры яичников в сравниваемых группах зависимости от фазы менструального цикла представлены в табл. 1, 2. У девочек, родившихся с большой массой тела, в возрасте 13–14 лет размеры левого яичника достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. В этой возрастной подгруппе средние размеры левого яичника на 5–7-й дни менструального цикла были равны 2,9і1,8і 2,2 см, а на 25–27-й дни – 3,0і1,9і2,3 см. Для правого яичника в этом возрасте характерно увеличение в 1,2 раза длины и толщины. В возрасте 15–16 лет у девочек, имевших макросомию при рождении, на протяжении менструального цикла размеры как левого, так и правого яичника были достоверно больше, чем в контрольной группе. Толщина левого яичника была в 1,2 раза больше, чем в контрольной группе. Наибольшее увеличение ширины левого яичника (в 1,3 раза) выявлено в возрасте 15–16 лет на 5–7-й дни менструального цикла. Также по сравнению с контрольной группой в 1,2 раза отмечено увеличение размеров правого яичника. Средние размеры правого яичника на 5–7-й день менструального цикла были равны 3,3і2,7і2,8 см, а на 25–27-й дни – 3,5і2,9і3,2 см. В конце пубертатного периода размеры правого яичника увеличиваются до 3,7і2,9і3,0 см на 5–7-й дни менструального цикла и до 3,9і2,9і3,2 см – на 25–27-й дни. Аналогичная картина наблюдается и в левом яичнике. В этот возрастной период они превышают в 1,2 раза соответствующие параметры в контрольной группе. У девочек, родившихся с большой массой тела, как на 5–7-й, так и на 25–27-й дни менструального цикла линейные размеры обоих яичников оказались достоверно больше аналогичных параметров в контрольной группе. Использование эхографии позволило вычислить объем яичников в исследуемых группах. Так, объем левого яичника в возрасте 13–14 лет по группам достоверно не отличался. У девочек, родившихся с большой массой тела, в возрасте 15–16 лет прослеживается тенденция к увеличению объема яичников: в этой возрастной подгруппе объем левого яичника на 5–7-й дни менструального цикла в 1,9 раза превышал аналогичный параметр в контрольной группе, а на 25–27-й дни – в 1,7 раза. Аналогичная картина наблюдается и в конце пубертатного периода. Объем правого яичника у девочек, родившихся с большой массой тела, в возрасте 13–14 лет, на 25–27-й дни менструального цикла был в 1,5 раза больше, чем в группе контроля (10,2±1,0 см3 против 6,9±1,2 см3, р<0,05). В 15–16 лет объем правого яичника у девушек этой группы был достоверно больше, чем у сверстниц из контрольной группы, соответственно, на 5–7-й дни менструального цикла в 1,8 раза (13,1±2,2 см3 против 7,4±2,7 см3, р<0,01), а на 25–27-й – в 2 раза (17,0±2,2 см3 против 8,5±2,5 см3, р<0,05). В конце пубертатного периода прогрессирует увеличение объема правого яичника. В этой возрастной подгруппе объем яичника достигает максимальных значений, (на 5–7-й дни менструального цикла – 16,9±2,2 см3 против 10,1±2,2 см3 соответственно, р<0,05; на 25–27-й – 19,0±2,3 см3 против 11,7±2,2 см3, р<0,05). У девочек, крупных при рождении, в возрасте 13–14 лет размеры левого яичника достоверно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе, а длина и толщина правого яичника были увеличены в 1,2 раза. Следует отметить, что у девочек, родившихся с большой массой тела, в возрасте 15–16 и 17–18 лет прослеживается явное увеличение размеров яичников. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития фолликулов в яичниках в пубертатный период. При динамическом мониторинге за состоянием яичников у девочек, родившихся с большой массой тела, с начала пубертатного периода имеет место более активное созревание фолликулов, чем в контрольной группе. Варианты отклонений от нормы в виде наличия множества (более 10 в ультразвуковом срезе) незрелых фолликулов (рис. 2) без тенденции к уменьшению их числа к 25–27-му дням менструального цикла отмечены у 28,8±6,3% обследованных в возрасте 13–14 лет, у 47,7±6,1% в возрасте 15–16 лет и у каждой третьей (35,6±6,2%) девочки в 17–18 лет. Это были пациентки с проявлениями стертой гиперандрогении и нарушениями менструальной функции (длительное становление и нерегулярный менструальный цикл). В контрольной группе в возрасте 13–14 лет частота пациенток с множественными мелкокистозными изменениями в обоих яичниках составляла 11,1±4,3. На фоне продолжающегося становления созревания фолликулов в контрольной группе частота множественных изменений в обоих яичниках достигала к 15–16 годам 22,5±5,0%, а к концу пубертатного периода снизилась до 17,5±5,0%. Необходимо подчеркнуть, что у девочек, крупных при рождении, в возрасте 15–16 лет на фоне задержек менструаций в 14,9±4,4% случаев выявлено формирование ретенционных опухолевидных образований яичников (рис. 3) диаметром до 4–5 см, что оказалось в 5,3 раза чаще, чем в контрольной группе (2,8±2,0%, р2–3<0,05). К концу пубертатного периода среди крупных при рождении девочек прогрессивно увеличивается число пациенток с функциональными кистами яичников и к 17–18 годам достигает 16,8±4,9% (что в 3,2 раза чаще, чем в контрольной группе; р<0,05). Во всех случаях функциональные кисты были односторонними и однокамерными, правильной округло-овальной формы и не содержали пристеночных включений. Размер кисты в среднем составлял 5,2±1,5 см. Эхография успешно применяется в гинекологической практике, в частности для диагностики синдрома поликистозных яичников [9]. Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза свидетельствовал об отсутствии созревания и неизменных их размерах на протяжении всего менструального цикла. У девочек, родившихся с большой массой тела, в основном наблюдался периферический тип поликистозных яичников. Происхождение такой ультразвуковой картины у девочек данной группы вероятнее всего, объясняется действием функциональных ановуляторных механизмов, протекающих на фоне выраженных и стойких расстройств гипоталамо-гипофизарно-овариальной регуляции фолликулогенеза. Выводы Таким образом, у девочек, родившихся с макросомией, на протяжении всего пубертатного периода темпы увеличения размеров тела матки опережают аналогичные параметры у сверстниц, имевших нормальную массу тела при рождении. При сравнении полученных эхографических данных величины эндометрия у крупнорожденных девочек и сверстниц из контрольной группы во всех исследуемых возрастных подгруппах выявлено достоверное увеличение толщины эндометрия. При оценке эхоструктуры определяется гипертрофия эндометрия, толщина которого превышает 15 мм, что следует расценивать как проявление относительной, или абсолютной, гиперэстрогении. Необходимо подчеркнуть, что использование эхографии позволило выявить существенные особенности созревания фолликулов у пациенток сравниваемых групп. Кроме того, у девочек, родившихся с большой массой тела, ультразвуковой метод позволил выявить наличие фолликулярных кист. Таким образом, девочки, родившиеся с макросомией, должны находиться под пристальным наблюдением детских гинекологов и педиатров.