Voprosy obezbolivaniya v ginekologicheskoy praktike posle laparotomii

Full Text

Несмотря на широкое внедрение в практическую работу акушеров-гинекологов лапароскопического оборудования и активное использование влагалищного доступа при оперативном лечении, полостные брюшно-стеночные операции в ряде ситуаций продолжают оставаться методом выбора. Одним из важных компонентов благоприятного течения послеоперационного периода является борьба с болевым синдромом. Эффективное послеоперационное обезболивание способствует снижению частоты осложнений, ускоряет выздоровление и функциональную реабилитацию, укорачивает пребывание больной в стационаре и в целом улучшает качество жизни пациентки. Боль является субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие реакции. В международных документах Всемирной организации здравоохранения указывается, что "боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях". Восприятие боли индивидуально и определяется порогом болевой чувствительности, а также возрастом пациентки, генетическими и социально-культурными факторами. Общая физиология любой боли включает два основных механизма: • сенсорный – воспалительная боль, обусловленная химической, механической или термической стимуляцией болевых рецепторов (ноцицепторы); • нейропатический – боль, возникающая при повреждениях периферического или центрального звена ЦНС. Послеоперационная боль, в основном, обусловлена тем, что высвобождающиеся при хирургическом повреждении тканей медиаторы воспаления раздражают свободные нервные окончания. Боль играет определенную положительную физиологическую роль: предупреждает о повреждении тканей, а за счет обеспечения иммобилизации – способствует заживлению раны. Тем не менее нередко имеется доминирование негативного влияния послеоперационной боли, которое включает: эмоциональное и физическое страдание пациентки, нарушение сна, угнетение настроения и двигательной активности, дисфункцию моторики кишечника, неблагоприятное влияние на функцию дыхания (нарушение дренажной функции бронхов, развитие пневмонии), сердечно-сосудистые осложнения (артериальная гипертензия, тахикардия и др.). Послеоперационная боль – одна из основных причин задержки активизации больной, а длительная иммобилизация может стать причиной тромбоэмболических осложнений. Оценка боли является крайне важным элементом эффективного послеоперационного обезболивания. Исследование интенсивности боли осуществляется как в покое, так и при определенной функциональной активности пациентки. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии. На начальном этапе лечения, в первые сутки послеоперационного периода оценка боли осуществляется каждые 15 мин, затем, по мере снижения интенсивности, каждые 1–3 ч, со вторых суток – каждые 4–8 ч. Для определения интенсивности боли в пределах одной клиники или отделения целесообразно пользоваться унифицированным вариантом критериев оценки боли. Это важное условие позволяет всему медицинскому персоналу, обеспечивающему обезболивание и наблюдение за больной, "говорить на одном языке". Вместе с тем главным является оценка боли самой пациенткой. Мы предлагаем больной при самооценке болевых ощущений указывать на: отсутствие боли, наличие слабой боли, боли средней интенсивности, сильной боли, невыносимой боли. При общении с иностранными гражданами, плохо говорящими и понимающими русский язык, а также с пациентками с нарушением интеллекта и тяжелыми эмоциональными расстройствами можно пользоваться широко распространенной в зарубежных странах шкалой мимической оценки боли по Wong–Baker (см. рисунок). При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли: сильная боль, существенно больно, очень больно. Следует учитывать, что внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует углубленной клинической оценки состояния больной, так как это может быть связано с развитием кровотечения, тромбоэмболических, инфекционных и других осложнений. Интенсивность боли, эффективность обезболивания и наличие побочных эффектов должны всегда регистрироваться медицинской сестрой в листе послеоперационного наблюдения за больной, а врачом – в истории болезни. Это необходимо для соблюдения преемственности в лечении пациентки и контроля за оценкой качества аналгезии. На наш взгляд, следует еще раз указать на общие рекомендации и принципы успешного лечения послеоперационной боли. Главным звеном в послеоперационном обезболивании является фармакотерапия. При полостных внутрибрюшных операциях используют сбалансированную (мультимодальную) аналгезию, которая подразумевает одновременное применение двух анальгетиков и более, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного лекарственного средства в режиме монотерапии. Основой мультимодальной аналгезии является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые подавляют синтез наиболее важных медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Одним из таких препаратов является Раптен рапид, содержащий в своем составе лекарственное вещество диклофенак, которое оказывает выраженное аналгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, а также быстро уменьшает отечность тканей после хирургического вмешательства. Раптен рапид как НПВП обладает и опиоидсберегающим эффектом (Vidal, 2008). Как правило, для адекватной анестезии после лапаротомии достаточным является применение одного из препаратов группы НПВП (например, Раптен рапид) в сочетании с эффективным наркотическим анальгетиком, в качестве которого может быть использован промедол, омнопон или морфин. При обширных травматических повреждениях и объемных операциях на органах брюшной полости и костного таза допустимо, помимо применения НПВП и опиоидов, с обезболивающей целью использовать также и региональную (эпидуральную) аналгезию. Обезболивающие наркотические средства применяют в первые 2–3 сут, а ненаркотические анальгетики (НПВП) – 3–5 дней после операции. Если болевой синдром сохраняется более длительное время, то надо установить его причину. В дополнение к болеутоляющим препаратам в послеоперационном периоде целесообразно использовать также транквилизаторы и седативные средства. Они повышают порог болевой чувствительности и обеспечивают хороший сон. Мы наиболее часто используем седуксен или реланиум, которые назначаем на ночь или 2 раза в сутки в течение 2–5 дней в зависимости от состояния больной. В сочетании с фармакотерапией послеоперационной боли могут быть использованы и нефармакологические методы лечения. К ним в первую очередь следует отнести использование холода в виде пузыря со льдом в области хирургического разреза на передней брюшной стенке. Действие сухого холода (пузырь со льдом) обусловлено снижением чувствительности нервных рецепторов, а также сужением кровеносных сосудов кожи и нижерасположенных тканей, что уменьшает высвобождение медиаторов воспаления. Необходимо обратить внимание на то, что пузырь заполняют мелкими кусочками льда, плотно завинчивают крышку, предварительно выдавив из пузыря воздух, и, обернув тонким полотенцем, накладывают на область послеоперационного шва. По мере таяния льда воду в пузыре следует сливать, а кусочки льда добавлять. Не следует замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда будет очень велика, и это может привести к переохлаждению участка тела вплоть до отморожения. Мы в своей практике накладываем пузырь со льдом на область послеоперационной раны в первые 2 ч послеоперационного периода, при этом через каждые 20–30 мин обязательно его снимаем на 10–15 мин. Для уменьшения болевого синдрома необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. Для этого можно рекомендовать пациентке положение полусидя: головной конец приподнят, нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Ношение бандажа значительно уменьшает боль при движении и кашле. В некоторых клиниках для послеоперационного обезболивания эффективно используют акупунктуру. У отдельных пациенток может иметь положительный эффект отвлекающая терапия и релаксация с помощью музыки, гипноза. Важное значение в успешном лечении боли имеет бережное, внимательное и чуткое отношение к больной со стороны врача и всего медицинского персонала. Хорошо известно, что доброжелательный диалог врача с больной, понятные для нее слова и пояснения оказывают положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентки и уменьшают болевой синдром. Уместно вспомнить слова известного отечественного физиолога И.П.Павлова о том, что "надо ждать очень значительного увеличения процента выздоровления и уменьшения страдания больного, если к физиологическому покою посредством торможения присоединить внешний покой, хороший сон и внимательность врача". Таким образом, адекватное лечение послеоперационной боли, прежде всего, характеризует гуманное отношение к человеку. Кроме того, ускоренная реабилитация и ранняя выписка пациентки из клиники имеют большое не только медицинское, но и экономическое значение. Современные возможности фармакологии повышают эффективность послеоперационного обезболивания.

About the authors

S P Sinchikhin

O B Mamiev

References

Supplementary files