Sotsial'nye i meditsinskie aspekty beremennosti u nesovershennoletnikh

Full Text

Ювенильная беременность является важной медико-социальной проблемой как в нашей стране, так и за рубежом. На актуальность проблемы указывают данные статистики, а также законодательно принятое парламентом России снижение возраста вступления в брак. Как показывают современные исследования, частота беременности у несовершеннолетних в таких странах, как Аргентина и Бразилия, составляет 16,8–17,5% [50, 81], Шотландия – 7,0–12,5% [73], Румыния, Болгария, Россия – 7–10,0% [3, 4, 35, 52, 83], США – 7–9,8% [52, 83, 90], Австралия, Новая Зеландия, Канада – 4–6,9% [57, 61, 83], Япония, Германия, Франция – 4% [83], Нидерланды – 1,2% [83]. Ранняя беременность, как правило, является в 50–60% незапланированной и в 30–40% нежелательной и потому чаще завершается искусственным прерыванием [1, 6, 22, 27, 43]. По данным Л.М.Тухватуллиной (1998 г.), на 100 беременностей у подростков количество артифициальных абортов составляет 69,1%, родов – 16,4%, самопроизвольных выкидышей – 14,5% [36]. В то же время 40% подростков имеют повторную беременность, а 17,9% – повторные роды [82]. В связи с ростом ювенильной беременности наблюдается увеличение рождаемости у юных женщин. Ежегодно в мире проходят роды у 15 млн подростков, что составляет 2–4,5% от общего количества родов [1, 6, 30]. Как в США, так и в Мексике каждый год 500 несовершеннолетних становятся юными матерями [55, 79]. Анализ работ, посвященных изучению репродуктивного поведения подростков в различных регионах России, показывает, что роды у несовершеннолетних встречаются в пределах 1,8–4,9% [3, 4, 19, 39, 40, 45]. В то же время подобные исследования проведены не во всех регионах нашей страны. Ювенильная беременность – явление неблагополучное. Помимо медицинских затрат от государства требуется материальная и социальная поддержка несовершеннолетним матерям, в то время как в большинстве случаев такая категория родителей не продолжает свое обучение и трудовую деятельность в будущем [63]. Ущерб от раннего материнства огромен. В США тратится около 21 млн дол. в год на медицинские и социальные услуги юным матерям и их новорожденным [74]. Ряд исследователей связывают увеличение числа беременных подростков в последние годы с "сексуальной либерализацией" отношений в обществе [51, 72, 75, 77, 92, 93]. Средний возраст начала половой жизни в настоящее время в Бразилии составляет 12,1 года [50, 81], в Нигерии – 15,1 года [77], в ЮАР – 16 лет [72], в России – 16,1 года [1, 4, 20, 22, 32, 46], во Франции – 17,4 года [49, 82]. В сексуальные отношения до 15 лет вступают 20–25% несовершеннолетних беременных [32, 39, 40, 49, 70]. При подростковой проституции сексуальный дебют приходится на возраст 11–12 лет [5]. J.Quinlivan (2001 г.) указывает, что 29,2% беременных подростков являются жертвами насилия [80]. В ЮАР каждая пятая несовершеннолетняя беременная является ВИЧ-инфицированной [66]. Некоторые зарубежные авторы указывают, что сексуальные отношения могут быть связаны с любовными эмоциональными переживаниями девушки, а потому у половины беременных подростков наблюдаются роды [49, 82]. Как правило, в подобных ситуациях возраст отцов превышает возраст юных матерей [25, 71, 86, 94]. По мнению B.Hanna (2001 г.), в некоторых ситуациях раннюю беременность, которая заканчивается родами, нужно рассматривать как сознательный шаг несовершеннолетней [64]. Этот поступок является протестом против неблагоприятных социальных условий, в которых живет подросток. Автор пишет, что если юная мать ставит целью в жизни воспитание детей, то государство обязано поддерживать такую категорию родителей и создавать для них социальные программы [64]. Некоторые авторы полагают, что беременность у несовершеннолетних связана с ранним соматическим созреванием [93] и особенностями психического развития [5]. Большинство исследователей считают, что к возникновению ювенильной беременности приводят плохие взаимоотношения матери и дочери, материальные трудности в семье, развод родителей, ранняя беременность у родственников и друзей, низкий образовательный уровень подростков, недостаточное внимание к сексуальному образованию в школе и семье, а также употребление наркотических средств и алкоголя [59, 60, 62, 63, 67, 75, 84, 93, 95]. В связи с неблагополучной демографической ситуацией в Российской Федерации внимание к подросткам возросло. Именно с ними связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений [18]. Однако исследования показывают, что соматическое и репродуктивное здоровье подростков неудовлетворительное [14]. За последние 20 лет число условно здоровых школьников снизилось с 28,3 до 6,3% [11, 12], причем более высокий уровень заболеваемости отмечен у девочек [36]. Исследователи данной проблемы отмечают, что у 60–70% школьниц имеются хронические заболевания, в том числе сочетание нескольких из них встречается у 25% девушек [36]. Гинекологические заболевания у подростков составляют от 10 до18% [9, 11, 35, 46]. Одно из ведущих мест занимают расстройства менструального цикла [18, 34, 37]. Это свидетельствует о серьезных функциональных отклонениях в регуляции репродуктивной системы и связано, по мнению некоторых авторов, с ухудшением качества жизни детей и подростков [18]. Другой часто встречающейся гинекологической патологией у несовершеннолетних являются воспалительные заболевания. Ряд ученых связывают это с ранним началом сексуальной жизни и ростом заболеваний, передаваемых половым путем [18, 37, 46]. Соматическая и гинекологическая патология оказывает влияние на течение гестационного периода, поэтому необходим индивидуальный подход в ведении беременности и родов у подростков в зависимости от состояния здоровья [12]. До настоящего времени нет единой точки зрения на то, какой возраст при беременности и родах считать юным. Одни авторы считают юными родильниц до 17 лет включительно [3, 7, 16], другие до 20 лет [8, 9, 10, 12]. По рекомендации ВОЗ к юным следует относить женщин до 19 лет [6]. Ю.А.Гуркин, говоря о "подростковой беременности" и "юношеской беременности", имеет в виду женщин, которым на момент установления факта беременности не исполнилось 18 лет [6]. Согласно приказам Министерства здравоохранения РФ, подростковый период определяется возрастом от 15 до 18 лет, поэтому в практическом здравоохранении к юным относят родильниц в возрасте до 18 лет. Данные литературы, отражающие особенности течения беременности, родов, развитие плода и состояние новорожденного у юных женщин, противоречивы. Так, S.Ziadeh (2001 г.) отмечает лучшие акушерские и перинатальные исходы беременности у юных матерей в сравнении с родильницами старшего возраста [96]. По его наблюдениям, анемия и гестозы одинаково часто встречаются как у первородящих подростков, так и первородящих женщин в возрасте 20–29 лет. В то время как патологическая прибавка массы тела за время беременности, гестационный диабет, а также низкая масса тела новорожденных у женщин до 18 лет, по данным автора, встречаются реже [96]. О благоприятном течении беременности и родов в раннем возрасте сообщается также в работах F.Valdez-Banda, O.Valle-Virgen (1996 г.) [89]. Ряд исследователей, основываясь на собственных клинических наблюдениях, не обнаруживают у несовершеннолетних увеличения числа акушерских осложнений, по сравнению с женщинами зрелого возраста [3, 42, 53, 87]. Мексиканские авторы, L.Villanueva, M.Peres-Fajardo, N.Martinez-Ayala (1999 г.) находят различия в акушерских осложнениях только у несовершеннолетних моложе 15 лет в сравнении с беременными других возрастных групп [91]. В то же время они отмечают, что дети, рожденные женщинами до 18 лет, статистически чаще умирают в возрасте от 1 мес до 1 года. G.Smiht и J.Pell (2001 г.) проанализировали течение первой и второй беременности в подростковом возрасте [85]. Ими установлено, что при первой беременности у подростков чаще, чем у взрослых родильниц, возникает риск проведения операции кесарева сечения. При этом во время второй беременности у этих же подростков в 3 раза повышается вероятность преждевременных родов, рождения недоношенного и мертвого ребенка. Однако большинство исследователей считают, что беременность и роды в подростковом возрасте протекают с большим количеством осложнений (от 46,8 до 84,6%) в сравнении с женщинами более старшего возраста [2, 12, 20, 45]. Данные литературы о частоте встречаемости той или иной акушерской патологии у несовершеннолетних различаются в широких пределах. Так, ряд исследователей в своих работах показывают, что при ювенильной беременности гестоз встречается в 12–76,5% наблюдений [10, 17, 19, 21, 29, 38–43, 45], анемия – в 4–78% [14, 20, 21, 24, 33, 38, 41, 42, 45], угроза невынашивания беременности – в 4,7–49% [10, 20, 21, 38–40, 41–43, 45, 48], хроническая фетоплацентарная недостаточность – в 11–76% [20, 21, 38, 39, 40, 42, 48], ранний токсикоз – в 15,2–29,9% [1, 4, 28, 41]. Многие исследователи в качестве особенностей родов у несовершеннолетних выделяют: преждевременное их начало (7,4–28,3%) [1, 10, 19–21, 39–41, 43, 45, 48], стремительное и быстрое течение (14,7–25,6%) [28, 39–41, 43, 48], несвоевременное излитие околоплодных вод (14,7–45,3%) [19, 20, 24, 39, 40, 42, 43, 45, 48]. Среди других осложнений родового процесса у юных отмечаются: аномалия родовой деятельности (6,5–37,2%) [20, 41, 42, 45], патологическая кровопотеря [3, 4, 19, 21, 43, 48], узкий таз (5,7–10,8%) [24, 28], родовой травматизм (4–25,5%) [20, 42, 45], оперативные вмешательства (2,1–17%) [19–21, 24, 26, 43], преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1–1,9%) [19, 69] гнойно-инфекционные послеродовые заболевания (20–71,7%) [6, 42]. Осложненное течение беременности и родов у подростков является фактором высокого перинатального риска [2, 6]. Исследователи нашей страны, а также других стран показали, что дети несовершеннолетних родильниц имеют меньшую массу тела, чем младенцы взрослых женщин [70, 76, 88]. Зарубежные авторы считают допустимым не ограничивать несовершеннолетним прибавку массы тела при беременности, не связанную с задержкой жидкости, чтобы достигнуть удовлетворительной массы тела их детей при рождении [54]. Новорожденные несовершеннолетних матерей часто рождаются с синдромом задержки внутриутробного развития плода – 11,4–30%) [13, 20, 43], недоношенными – 7,2–13,2% [6, 15], в состоянии асфиксии – 19,1–24% [6, 23]. Риск перинатальных осложнений при родах в возрасте от 13 до 15 лет в сравнении с родами в возрасте от 20 до 24 лет возрастает в 4 раза, а в возрасте 16–17 лет – в 2 раза [78]. Младенцы юных матерей имеют высокий риск неонатальной заболеваемости и смертности [2]. Исследователи A.Cowden и E.Funkhouser (2001 г.) считают, что, исключив подростковую беременность, можно было бы уменьшить на 4–8% младенческую смертность [56]. В то же время некоторые авторы не нашли существенных различий у новорожденных, рожденных юными и взрослыми женщинами [68]. Несмотря на разнообразие и противоречивость данных литературы об исходе ранней беременности, практически все авторы признают наличие возрастных физиологических особенностей организма несовершеннолетних. Поэтому важное научно-практическое значение имеет изучение адаптационных изменений организма при ювенильной беременности. О.В.Чечулина (1996 г.), исследуя уровень фетоплацентарных белков у беременных в возрасте до 18 лет, обнаружила снижение трофобластического b1-гликопротеида на ранних сроках гестационного периода [44]. В то же время наиболее выраженное снижение данного протеина наблюдали у беременных моложе 16 лет и беременных с экстрагенитальной патологией в сроке 29–35 нед гестации. Автором также было установлено, что, в отличие от совершеннолетних, a-фетопротеин, у беременных до 16 лет снижается в сроке 23–24 нед, а у юных беременных с экстрагенитальной патологией увеличивается. Данные факты говорят о недостаточном развитии фетоплацентарного комплекса у подростков. А.П.Шорлуян (1988 г.), А.В.Чиркова, В.И.Жданова (1997 г.) выявили морфологические особенности плаценты у несовершеннолетних, которые проявляются в уменьшении числа больших и малых ворсин при возрастании количества склерозированных [45, 47]. Эти изменения свидетельствуют о наличии плацентарной недостаточности при подростковой беременности, которые ухудшают условия внутриутробного развития плода [45]. Е.В.Брюхина (1997 г.) при обследовании системы гемодинамики у юных беременных обнаружила снижение тонической функции сердечно-сосудистой системы и разобщенность функции сердца и сосудов [3]. Механизмы изменения гемодинамики при беременности у юных подтверждают функциональную незрелость подростков [17]. Э.Б.Яковлева (1990 г.) доказала, что при течении гестационного периода у юных женщин наблюдается низкая экскреция дофамина, норадреналина и адреналина, а также низкий уровень кортизола, антидиуретического гормона и высокий – адренокортикотропного [48]. Это свидетельствует о физиологической незрелости механизмов адаптации. В ходе своей работы Е.Н.Салтыкова (1998 г.) обнаружила, что развитие кариеса при беременности в 15–17 лет встречается чаще, чем в 18–23 года [31]. Это косвенно подтверждает физиологическую незрелость организма подростка. Таким образом, анализ данных литературы показал, что такая медико-социальная проблема, как ювенильная беременность, далека от своего решения. Представленный обзор позволяет сделать следующие выводы: 1. Учитывая наметившуюся тенденцию увеличения числа беременности у несовершеннолетних, необходимы государственные меры социального характера по ее предупреждению. 2. Важно проводить изучение социально-психологических аспектов поведения беременных и небеременных подростков для создания превентивных программ по предупреждению ранней беременности и акушерских осложнений. 3. Для разработки обоснованного территориального комплекса мероприятий, обеспечивающих сохранение здоровья несовершеннолетних, необходимо изучение репродуктивного поведения, здоровья и потенциала подростков в различных регионах Российской Федерации. 4. Принимая во внимание возможность наличия желанной беременности у лиц до 18 лет, следует продолжить научный поиск и разработку современных технологий оценки, прогноза и коррекции акушерских и перинатальных патологических состояний при ювенильной беременности для внедрения в практику.

About the authors

S P Sinchikhin

V F Kokolina

O B Mamiev

M E Sinchikhina

References

Supplementary files