Endometrioz: patofiziologiya i vybor lechebnoy taktiki

Full Text

Эндометриоз – хроническое заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием гормонозависимой ткани, морфологически сходной с эндометрием, за пределами слизистой оболочки матки. Эндометриоз диагностируют у 10% женщин детородного возраста, он занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости [1]. У женщин, страдающих хронической тазовой болью, эндометриоз обнаруживают в 71% случаев, при бесплодии – с частотой 30–45%, а сочетание синдрома хронической тазовой боли и бесплодия обусловлено эндометриозом в 84% наблюдений. Актуальность проблемы эндометриоза определяется не только его высокой распространенностью. Несмотря на большое число исследований, до настоящего времени нет ни единой классификации, ни единого мнения о критериях клинического диагноза, что влечет за собой появление самых разных подходов в тактике ведения пациенток. Этому многообразию способствует также существование нескольких теорий патогенеза, позволяющих обосновать разработку тех или иных лечебных методик. Одной из первых появилась на свет имплантационная теория, рассматривающая возможность развития эндометриоза из жизнеспособных клеток эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно, через маточные трубы, в брюшную полость во время менструации. В экспериментальных исследованиях обнаружена способность имплантов эндометрия к чрезвычайно быстрой инвазии в субперитонеальное пространство [2]. Теория нашла подтверждение в таких клинических фактах, как повышение частоты эндометриоза при наличии затруднений оттока менструальной крови у женщин с пороками развития половых органов, а также более высокая (60%) частота левосторонних поражений яичников, обусловленная расположением мезентерия сигмовидной кишки и аккумуляцией ретроградно перенесенных клеток в левой половине таза [3]. Известно, что вероятность рецидива эндометриоза резко снижается после проведения абляции эндометрия [4]. Следовательно, любое лечебное воздействие, приводящее к снижению пролиферативных процессов и уменьшающее жизнеспособность клеток эндометрия, оправдано с позиций профилактики как самого эндометриоза, так и его рецидивов. В качестве альтернативной гипотезы практически одновременно с имплантационной была выдвинута метапластическая теория, предполагающая возможность метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Метапластическая теория объясняет возникновение эндометриоза в местах, значительно удаленных от брюшной полости, но к настоящему времени не будучи отвергнута, она не нашла экспериментального подтверждения. Классические теории происхождения эндометриоза не могут объяснить главную причину заболевания, а именно: почему эндометриальные клетки не погибают, а продолжают существовать и функционировать за пределами свойственной им среды обитания? Очевидно, что для развития эндометриоза необходимы следующие условия: повышенная способность эктопических клеток к выживанию и, с другой стороны, неспособность тканей, подвергшихся инвазии, обеспечить уничтожение этих клеток. В поиске причин, определяющих эти условия, родились теории, объясняющие разные стороны патогенеза эндометриоза. Эндометриоз считается заболеванием с наследственной предрасположенностью. Цитогенетические исследования обнаруживают структурные и количественные изменения нескольких хромосом в клетках эндометриоидных гетеротопий, отражающие геномную нестабильность как характерную особенность заболевания [5]. Интересно, что хромосомный регион, связанный с развитием эндометриоза, является местом сосредоточения нескольких генов, ответственных за регуляцию митотического клеточного цикла. Так, тяжесть и распространенность эндометриоза коррелируют с уменьшением экспрессии ТОВ1 и исчезновением р53 генов-супрессоров опухолевого роста [6, 7]. В целом генетическая концепция рассматривает эндометриоз как результат аномального функционирования трех классов генов: включенных в ксенобиотический метаболизм, опосредующих воспалительные ответы и регулирующих действие стероидов [8]. Воспалительная реакция в организме неразрывно связана с иммунным ответом, и это дало толчок продолжающимся по сей день исследованиям. Изменения клеточного иммунитета при эндометриозе выражаются в угнетении Т-клеточного иммунитета и активации поликлональных В-клеток. Макрофаги, скапливающиеся в перитонеальной жидкости больных эндометриозом, инициируют каскад реакций, в которые вовлечены хемокины, цитокины и факторы роста [8]. При наружном эндометриозе имеют место значительные изменения в активности протеаз и ингибиторов протеаз в перитонеальной жидкости [9]. Следствием этого становится и изменение апоптоза при снижении активности катепсинов и повышении активности их ингибиторов, и увеличение инвазивного потенциала самого эндометрия благодаря повышению активности плазмина, одного из основных дезинтеграторов межклеточного матрикса. В результате эндометриальные клетки, попадая в перитонеальную жидкость с измененными свойствами, не подвергаются апоптозу и внедряются в брюшинный покров. Установлено, что при эндометриозе в перитонеальной жидкости повышается содержание комплемента, эотаксина, гликоделина, интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, трансдермального фактора роста b (ТФР-b), сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) и некоторых других факторов, в то время как концентрация эндотелиального фактора роста (ЭФР), фактора роста фибробластов (ФРФ), интерферона-g, ИЛ-2, -4, -12 уменьшается [10]. Цитокины служат посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях. ИЛ-1 индуцирует синтез проста-гландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и образование фибриногена, т.е. процессы, которые способствуют фиброзу и образованию спаек, характерным для эндометриоза. Одновременно у больных эндометриозом обнаруживается полиморфизм генов, ассоциированных со снижением фибринолиза, следовательно, образование спаек оказывается не столько результатом функционирования гетеротопий, сколько следствием генных и иммунных поломок, лежащих в основе возникновения эндометриоза. В повышении синтеза простагландинов наряду с цитокинами участвуют макрофаги. Избыточная концентрация простагландинов в тканях и в системном кровотоке ответственна, так же как и цитокины, за клиническую симптоматику эндометриоза – боль, бесплодие, менструальную дисфункцию [8]. С клинической точки зрения понимание процессов, связанных с воспалительной реакцией и иммунным ответом, позволяет искать методы лечения, снижающие выраженность воспаления и корригирующие иммунный статус. Факторы роста, содержание которых при эндометриозе меняется как в перитонеальной жидкости, так и в тканях, не только отражают активацию макрофагов, но и оказывают мощное воздействие на баланс процессов клеточной пролиферации и апоптоза. Наряду с СЭРФ и ТРФ-b в очагах эндометриоза обнаруживается повышенная экспрессия инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), при том что концентрация связывающих протеинов в эндометриоидных гетеротопиях оказывается сниженной по сравнению с нормальным эндометрием. Вместе с тем пролиферация поддерживается протоонкогенами, например, онкопротеином С-myc, высокая экспрессия которого обнаружена в эндометриоидных гетеротопиях. Наряду с повышением пролиферативной активности в эндометриоидных клетках ослабевают процессы апоптоза, что в совокупности с особенностями иммунного ответа (ослаблением Т-клеточного иммунитета) создает предпосылки для выживания имплантов вне слизистой оболочки матки [11]. Кроме повышенной жизнеспособности, клетки эндометриоидных гетеротопий обладают высокой инвазивной способностью. Вероятно, эта способность к инвазии, свойственная и нормальным эндометриальным клеткам, обусловлена повышенной экспрессией матриксных металлопротеиназ (ММП). Роль ММП и ингибитора тканевых металлопротеиназ в патогенезе эндометриоза активно изучается [12]. ММП стимулируют ангиогенез, т.е. служат дополнительным фактором неоваскуляризации эндометриоидных имплантатов вместе с ФРФ, ИЛ-6, ИЛ-8 и СЭРФ [8]. Пути внешнего, в том числе лекарственного, влияния на аутокринную и паракринную регуляцию и межклеточное взаимодействие реализуются через систему гормонального контроля. Все описанные процессы, опосредуемые цитокинами, факторами роста, другими биологически активными веществами, зависят от концентрации и циклических колебаний стероидных гормонов. Именно эта зависимость лежит в основе патогенеза и становится основанием для назначения терапии при эндометриозе. Гормонозависимость эндометриоза не следует понимать примитивно как стандартную реакцию на избыток эстрогенов и дефицит прогестерона. Надо учитывать, что в числе генетических детерминант заболевания есть и измененная реакция на стероидные гормоны. Эндометриоидные гетеротопии в меньшей степени чувствительны к гормонам, чем нормальный эндометрий, это подтверждается снижением экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, прямо зависимой от степени удаленности очага поражения от матки. Более того, при эндометриозе наблюдаются аномалии рецептора прогестерона, обусловленные генетически [13]. При снижении чувствительности к прогестерону эндометриоидные гетеротопии обладают способностью локального синтеза эстрогенов, в пользу которого свидетельствует наличие повышенной экспрессии ароматазы. Так, при эндометриозе создается прецедент не системного, а тканевого гормонального дисбаланса, со смещением акцента в сторону пролиферативных эстрогеновых влияний. Таким образом, эндометриоз является генетически обусловленным заболеванием, в основе которого лежат аномалии внутриклеточных процессов и межклеточного взаимодействия, создающие условия для выживания и развития эндометриальных клеток за пределами слизистой оболочки матки. Из этого следует, что единственно радикальным способом лечения эндометриоза можно считать удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального «поставщика» рецидивов; не случайно эндометриоз является третьей по частоте причиной гистерэктомии [14]. Но такой подход должен иметь веские основания для применения у женщин репродуктивного возраста, так как он лишает возможности осуществить детородную функцию и провоцирует возникновение различных соматических и психологических, а иногда и социальных проблем [15]. Все остальные методы лечения, оперативные и консервативные, могут претендовать только на временный эффект, поэтому требуют продуманного, индивидуального выбора, который в качестве главной отправной точки должен иметь особенности клинических симптомов заболевания. В клинической картине эндометриоза наиболее характерны боль, бесплодие, нарушения менструального цикла. Наличие и выраженность симптомов мало соответствуют визуализируемой тяжести процесса, что лишний раз подтверждает мнение о преимущественном влиянии на формирование симптомов не только и не столько самих гетеротопий, сколько воспалительных, иммунных, эндокринных и прочих патофизиологических особенностей, приводящих к появлению и гетеротопий, и симптомов эндометриоза. Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, в большей мере зависящим от локализации процесса, чем от степени его распространения. Предменструальное/менструальное усиление боли – характерный, но не строго обязательный признак эндометриоза. Оценка степени выраженности боли всегда субъективна, но тем не менее именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли ложится в основу выбора тактики ведения пациентки. Объективизация выраженности болевого симптома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом терапии, при этом рекомендуется использовать визуально-аналоговые шкалы. Нарушения менструального цикла у больных эндометриозом представлены различными вариантами аномальных маточных кровотечений (АМК) – метроррагиями, меноррагиями, менометроррагиями. Хотя по значимости, с позиций нарушения качества жизни, АМК при эндометриозе уступают боли, нередко именно они становятся главным поводом для обращения к врачу, особенно при развитии анемии у больных с меноррагиями. Бесплодие сопровождает эдометриоз приблизительно в половине всех наблюдений. Причинно-следственные отношения между этими двумя состояниями до конца не ясны. Вероятно, что сам эндометриоз может обусловливать бесплодие, приводя к развитию спаечного процесса в малом тазе, вторичному расстройству овуляторной функции яичников, что особенно реально при длительной тазовой боли, декомпенсирующей центральные механизмы регуляции менструального цикла. Но патофизиологические особенности эндометриоза могут оказаться столь же значимыми и в нарушениях процессов оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца [16]. В таком случае уместно говорить о том, что бесплодие формируется параллельно с эндометриозом. Одним из факторов патогенеза бесплодия можно считать значительные электролитные сдвиги в перитонеальной жидкости, наблюдаемые при эндометриозе, так как они приводят к нарушению процессов миграции мужских гамет по половому тракту женщины, уменьшая подвижность сперматозоидов [9]. Что бы ни лежало в основе бесплодия, приходится констатировать, что, как и при тазовой боли, никакой связи между выраженностью процесса и нарушением фертильности не прослеживается. Наконец, опять-таки вне зависимости от степени распространения патологического процесса, встречается бессимптомное течение эндометриоза, представляющее особенные сложности в выборе оптимальной тактики ведения больных. Проблема выбора осложняется тем, что эндометриоз часто сочетается не только с бесплодием, но и с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, диффузной фиброзно-кистозной мастопатией, имеющими много общих патогенетических характеристик. Классическими методами лечения миомы матки, эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия являются хирургические вмешательства, что никоим образом не решает всех проблем пациентки при сочетанной гинекологической патологии [17]. Несмотря на ограниченную эффективность, именно органосохраняющая хирургическая тактика признана сегодня ведущим методом лечения эндометриоза. При этом надо отдавать себе отчет, что ликвидация эндометриоидных гетеротопий представляет самостоятельную цель в лечении эндометриоза, но не в лечении больной эндометриозом. Если же врач, как вообще-то ему и положено, желает иметь дело не с болезнью, а с больной, он будет прежде всего решать беспокоящие ее проблемы, каковыми являются боль, менструальная дисфункция, бесплодие. Комплексный подход к решению проблем пациентки предусматривает участие и оперативного, и супрессивного гормонального лечения, причем доля этого участия, как и выбор метода гормонотерапии, будет значительно разниться в индивидуальных случаях. Гормонотерапия эндометриоза включает антигонадотропины (даназол), агонисты гонадолиберина (ГнРГ), прогестины и комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Даназол подавляет выброс гонадотропных гормонов гипофиза, блокирует рецепторы эстрадиола в яичниках, повышает уровень свободного тестостерона в крови, индуцируя, таким образом, гипоэстрогенное и гиперандрогенное состояние, что приводит к регрессии эндометриоидных гетеротопий. Высокая андрогенная активность антигонадотропинов обусловливает ряд побочных эффектов, среди которых негативное влияние на жировой и углеводный обмен, прибавка массы тела, гирсутизм и другие проявления андрогензависимых дермопатий. Прогестины, используемые для лечения эндометриоза: дидрогестерон (Дюфастон), медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-Провера), линестренол (Оргаметрил), норэтистерон (Норколут, Примолют-нор), левоноргестрелвысвобождающая внутриматочная система (Мирена), – ингибируют рост эндометриоидной ткани, вызывают децидуализацию эндометрия и его атрофию. В больших дозах ингибируют секрецию гонадотропинов и эстрогенов, способствуя развитию аменореи. Эффективность прогестинов в отношении эндометриоза зависит от дозы и режима применения. Низкие дозы прогестинов, применяемые в циклическом режиме, хорошо переносятся, но эффективность их невысока. Высокоэффективные схемы приема прогестинов имеют ряд недостатков, снижающих их переносимость. К ним относятся: длительное восстановление фертильности после использования пролонгированных форм, прорывные кровотечения, повышение массы тела, отеки, неблагоприятные метаболические реакции (нарушение толерантности к глюкозе, изменения липидного спектра крови). Агонисты ГнРГ изначально создавались как лекарственные средства, обладающие большей активностью и длительностью действия по сравнению с эндогенным ГнРГ. Однако оказалось, что длительное непрерывное введение агонистов ГнРГ обеспечивает лишь кратковременное повышение уровня гонадотропинов, а затем синтез и секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) снижаются. Этот парадоксальный эффект, получивший название «десенсибилизация» оказался полезным в лечении многих гормонозависимых гинекологических заболеваний. Помимо гипофиза, рецепторы к ГнРГ обнаружены в ряде тканей, в том числе в яичниках, эндометрии и клетках злокачественных опухолей яичников и молочных желез, следовательно, действие агонистов ГнРГ не ограничивается центральным компонентом, а имеет и местный характер. Так, обнаружена активизация процессов апоптоза в эндометриоидных гетеротопиях под влиянием агонистов ГнРГ. Комплексное воздействие на органы репродуктивной системы приводит к состоянию «медикаментозной псевдоменопаузы» и атрофии эндометрия, эктопических эндометриальных желез и стромы, что в итоге способствует устранению болевого синдрома и уменьшению распространенности эндометриоидных поражений у 75–92% больных [17–19]. К преимуществам данного вида терапии относят отсутствие прогестагенных и андрогенных эффектов, в том числе негативного влияния на липидный спектр крови. Агонисты ГнРГ могут без ограничений рекомендоваться и оказывать дополнительный лечебный эффект при миоме матки, синдроме поликистозных яичников, мастопатии. Дислипидемии, повышение свертываемости крови и любые заболевания/состояния, ассоциированные с риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений, также не являются ни противопоказанием, ни поводом для осторожности при назначении этих препаратов. В то же время гипоэстрогения, индуцируемая приемом агонистов ГнРГ, становится основой возникновения ряда побочных эффектов, таких как приливы жара, головная боль, повышенная утомляемость, бессонница, депрессия, потливость, сухость влагалища, ослабление либидо, снижение минеральной плотности костной ткани, ведущее к остеопении и остеопорозу. Побочные эффекты терапии порой так существенно нарушают качество жизни, что больная готова предпочесть им возобновление симптомов эндометриоза. Улучшению переносимости способствует дополнительное назначение add-back-терапии. В целом агонисты ГнРГ по праву считаются одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения эндометриоза [19, 20]. Лечебная эффективность КОК при эндометриозе определяется его гестагенным компонентом. Прогестины в составе КОК снижают клеточную пролиферацию и индуцируют апоптоз в эндометриоидных гетеротопиях. Этинилэстрадиол – второй компонент КОК – служит двум целям. Во-первых, он обеспечивает стабильность эндометрия, что позволяет минимизировать вероятность прорывных кровотечений. Во-вторых, наличие эстрогена потенцирует действие прогестина, по-видимому, благодаря увеличению концентрации внутриклеточных рецепторов прогестерона. Клинические преимущества метода заключаются в его хорошей переносимости и наличии позитивных эффектов, полезных в лечении пациенток с эндометриозом. Так, низкодозированные контрацептивы способствуют уменьшению менструальной кровопотери, а также тяжести дисменореи [21]. Положительное воздействие на эти две частые гинекологические проблемы повышает приверженность женщин данному методу лечения. Есть мнение, что эндометриоз ассоциирован с небольшим увеличением вероятности рака яичников, и другой положительный эффект КОК – уменьшение этой вероятности до величин, сравнимых с популяционными. Будучи некогда препаратами первой линии в лечении эндометриоза, КОК впоследствии довольно долго пребывали в тени более новых и высокоэффективных методов гормонального лечения, но синтез новых прогестинов вернул к ним интерес. Безусловно, наиболее перспективным в отношении терапии эндометриоза является в настоящее время КОК, содержащий диеногест (Жанин). Диеногест удачно сочетает в себе свойства представителей семейства 19-нортестостерона и дериватов прогестерона, обладает прогестагенным и антиандрогенным действием. Особенностью диеногеста является его метаболическая нейтральность, что особенно важно при планировании длительного лечения. Клинически значимой оказалась способность препарата оказывать выраженный периферический антипролиферативный эффект. Этот антипролиферативный эффект диеногеста несет в себе нечто большее, чем прогестероноподобное действие. Диеногест обладает дополнительной способностью нормализации внутриклеточных сигнальных систем и подавления ангиогенеза, доказанной в эксперименте. Реализуя свое воздействие через экспрессию генов, образование специфических белков, цитокинов и факторов роста, диеногест приводит к усилению процессов апоптоза одновременно со снижением пролиферативной активности клеток эндометриоидных гетеротопий. В практике лечения эндометриоза оральные контрацептивы следует рекомендовать для ежедневного приема, без пауз и кровотечений отмены. В начале ХХI века была опубликована концепция, суть которой состоит в следующем. Коренные изменения роли женщины в обществе и ее образа жизни требуют пересмотра медицинского толкования ежемесячных овуляций и менструаций. Овуляция, значительные колебания уровней гормонов в течение цикла и менструация не только не являются необходимостью, но и представляют риск для здоровья, повышая вероятность рака яичников (теория непрерывной овуляции) и риск анемии, артритов, бронхиальной астмы, дисменореи, эндометриоза, миомы матки и предменструального синдрома [22]. Пролонгированные режимы КОК оказываются гораздо эффективнее в снижении риска и профилактике гинекологических заболеваний по сравнению со стандартными 21-дневными схемами [23]. В ряде проспективных исследований женщины с эндометриозом и постоянной дисменореей (сохранявшейся, несмотря на циклический прием оральных контрацептивов) отметили существенное уменьшение симптомов при ежедневном, непрерывном использовании. Несомненным преимуществом КОК перед другими видами гормональной терапии является возможность длительного, многолетнего использования, что очень актуально при эндометриозе. Итак, цель лечения эндометриоза – избавить пациентку от приносящих страдание симптомов, соответственно выбор тактики ведения в первую очередь зависит от особенностей клинической симптоматики заболевания. Оперативное лечение, по единому мнению, показано женщинам, имеющим сочетание эндометриоза и бесплодия. Очевидно, гетеротопически расположенная ткань эндометрия оказывает стимулирующее влияние на функциональную активность перитонеальных макрофагов, что влечет за собой нарушение зачатия, имплантации и течения беременности. Это определяет целесообразность оперативного лечения, которая подтверждается повышением частоты спонтанного зачатия на 20% [16]. После операции желательно по возможности быстрое восстановление фертильности, часто с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Послеоперационная супрессивная гормональная терапия не проводится или рекомендуется ее минимальный курс, предваряющий программу восстановления фертильности. Бесспорным показанием к операции является тяжелая хроническая тазовая боль. Не столь бесспорно, но также вполне обоснованно оперативное вмешательство при умеренной тазовой боли. Послеоперационная гормонотерапия в таких ситуациях необходима не только для профилактики рецидивов, но и ввиду наличия у нее собственного обезболивающего потенциала. Тяжелая боль обычно связана с глубоким инвазивным эндометриозом, в ее патогенезе участвуют провоспалительные цитокины (опухоленекротизирующий фактор – ОНФ), ИЛ-6, хемокины, продукты иммунокомпетентных клеток (CCL2, CCL3, CCL5 и др.), которые реализуют свое влияние как непосредственно воспалительной болевой реакцией, так и опосредованно повышением болевой чувствительности нейрональных клеток [24, 25]. В процесс передачи болевого сигнала, индуцируемого перечисленными факторами, вовлечены гены, экспрессия которых, как показывают исследования, модулируется агонистами ГнРГ и прогестинами, вероятно, посредством супрессии ОНФ и ИЛ-6 [26]. При тяжелой тазовой боли выбор обычно делают между агонистами ГнРГ, прогестинами, используемыми в непрерывном режиме и адекватной дозе (например, медроксипрогестерона ацетат 50 мг в сутки), даназолом. Препараты демонстрируют сопоставимую эффективность в купировании болевого симптома [27], но сильно различаются по побочным эффектам [28], и именно предполагаемую переносимость побочных реакций следует учитывать, выбирая метод лекарственного воздействия. В послеоперационном ведении больных с умеренной тазовой болью целесообразно использовать прогестины, схемы и дозы которых могут варьировать, или КОК, предпочтительно Жанин, как обладающий дополнительным антипролиферативным потенциалом в отношении эндометриоза. В отсутствие противопоказаний к использованию эстрогенов КОК имеют преимущества перед прогестинами ввиду лучшего контроля цикла и наличия противозачаточного эффекта. Гормональную терапию можно дополнять нестероидными противовоспалительными препаратами, иммунокорректорами, индинолом, физиотерапевтическими методами, психотропными препаратами. Умеренная тазовая боль позволяет воздержаться от хирургического лечения. Легкая тазовая боль, так же как и менструальная дисфункция, не может расцениваться как показание к оперативному вмешательству в отсутствие бесплодия. На первом этапе лечения таким больным рекомендуется гормональная терапия, которую также можно сочетать с другими методами лечения, и только при отсутствии эффекта рассматривается вопрос об оперативном вмешательстве, одной из целей которого станет дифференциальная диагностика. Препаратами первого выбора при легкой/умеренной тазовой боли или менструальной дисфункции являются КОК, при наличии противопоказаний к их использованию или эстрогензависимых побочных эффектах целесообразно назначение прогестинов. Наибольшее количество дискуссий относится к бессимптомному эндометриозу. Следует оговориться, что это не касается объемных образований, которые вне зависимости от наличия или отсутствия субъективных симптомов нуждаются в удалении и морфологической верификации диагноза. Речь идет о случайных находках, например, при проведении ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства по любому, не относящемуся к эндометриозу поводу. Есть мнение, что такая случайная диагностика не оправдывает назначение гормональной терапии пациенткам, не имеющим жалоб. Противоположная точка зрения базируется на представлении об эндометриозе как о прогрессирующем заболевании и полагает супрессивную терапию необходимой. На самом деле предсказать течение эндометриоза сложно. Но компромисс между этими полярными позициями легко достижим, если женщина репродуктивного возраста нуждается в контрацепции, тогда наличие бессимптомного эндометриоза станет дополнительным основанием для назначения КОК. В заключение следует отметить, что в настоящее время нет однозначного подхода к выбору лечебной тактики при эндометриозе. Проблема далека от разрешения. Но оперативные технологии совершенствуются, а возможности фармацевтического рынка расширяются, и это дает надежду на успех в сохранении здоровья и репродуктивного потенциала больных эндометриозом.

About the authors

I V Kuznetsova

References

Supplementary files