«Mirena» – kak effektivnyyi priemlemyy metod kontratseptsii.Analiz pobochnykh reaktsiy

Abstract

К третьему поколению внутриматочных контрацептивов относятся гормонсодержащие внутиматочные системы (ВМС), из которых наибольший клинический интерес представляет левоноргестрелсодержащая внутриматочная рилизинг-система «Мирена» (ЛНГ-ВМС), сочетающая в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции.Основной механизм действия «Мирены» реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация ЛНГ. Медленное высвобождение гормона из резервуара приводит к истончению слизистой оболочки матки, атрофии эндометриальных желез и, как следствие, к снижению функциональной активности эндометрия.

Full Text

К третьему поколению внутрима- точных контрацептивов отно- сятся гормонсодержащие внутриматочные системы (ВМС), из кото- рых наибольший клинический инте- рес представляет левоноргестрелсо- держащая внутриматочная рилизинг- система «Мирена» (ЛНГ-ВМС), сочета- ющая в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции. Левоноргестрел (ЛНГ) – синтетиче- ский гестаген из группы 19-норстеро- идов, прочно и избирательно связыва- ется с рецепторами прогестерона, об- ладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. Гестагены подавляют митотическую активность эндометрия, вызывая ран- нюю секреторную трансформацию, а при длительном использовании – ги- потрофию и атрофию слизистой обо- лочки тела матки, что, в свою очередь, препятствует имплантации оплодо- творенной яйцеклетки. Помимо того, гестагены сгущают цервикальную слизь, уменьшают объем крипт и тем самым препятствуют проникновению сперматозоидов и некоторых микро- организмов в полость матки. Ряд исследований был проведен с целью решения вопроса: отмечается ли торможение процессов овуляции при применении «Мирены»? Боль- шинство исследователей едины во мнении, что в процессе контрацепции овуляторная функция яичников не по- давляется. По мнению M.Coleman, на протяжении 1-го года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторны- ми, и лишь в небольшом проценте слу- чаев отмечается торможение процес- сов овуляции с последующим развити- ем недостаточности лютеиновой фа- зы (НЛФ). Для подавления овуляции концентрация ЛНГ в периферической крови должна быть не менее 50 мкг/сут, а на фоне ЛНГ-ВМС суточная доза гормона в периферическом кро- вотоке составляет 20 мкг/сут. Соглас- но исследованиям T.Luukkainen, в те- чение 1-го года контрацепции «Мире- ной» имеет место несколько вариан- тов реакции яичников: ановуляция со снижением про- дукции эстрадиола; ановуляция с повышением про- дукции эстрадиола; овуляторный цикл с НЛФ; двухфазный овуляторный цикл. Согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований индекс Перля в процессе контрацеп- ции «Миреной» равен 0,1–0,2. Напри- мер, итоги крупного эпидемиологиче- ского исследования, проведенного в Финляндии, включившего 17 360 жен- щин, применявших «Мирену» в тече- ние 5 лет, подтвердили высокую конт- рацептивную эффективность рили- зинг-системы с индексом Перля 0,18. Учитывая столь высокую контрацеп- тивную эффективность ЛНГ-ВМС, не- которые исследователи приравнива- ют ее к хирургической стерилизации. Основной механизм действия «Ми- рены» реализуется на уровне эндомет- рия, в котором создается высокая концентрация ЛНГ. Медленное высвобож- дение гормона из резервуара приво- дит к истончению слизистой оболоч- ки матки, атрофии эндометриальных желез и, как следствие, к снижению функциональной активности эндо- метрия. Всеми авторами подчеркива- ется характерный морфологический признак – децидуализация клеток стромы эндометрия на фоне атрофии железистого компонента. Результатом локального действия ЛНГ является полное прекращение ци- клических изменений в эндометрии, характеризующееся отсутствием мен- струаций у 20–25% женщин через 12 мес контрацепции, а по данным неко- торых исследователей – до 50% жен- щин. Использование термина «амено- рея» для оценки отсутствия менструа- ций на фоне ЛНГ-ВМС является не- приемлемым, так как данное состоя- ние не является заболеванием, ввиду отсутствия нарушения функции яич- ников или гипоталамо-гипофизарной системы, и полностью обратимо. Возникновение скудных межменст- руальных кровянистых выделений яв- ляется типичным при использовании чистых гестагенов и отражает пере- ходное состояние эндометрия от ак- тивного к атрофическому. По мнению I.Cameron, определенную роль в этом играет повышение проницаемости и ломкости сосудов эндометрия и изме- нения в спиральных артериях. P.Zhu и соавт. предполагают, что одной из причин нерегулярных кровянистых выделений на фоне применения «Ми- рены» может быть снижение активно- Рис. 1. Характер менструального цикла на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена». сти VIII фактора свертывания крови в эндометрии по сравнению с исход- ным. Доказано, что антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ- ВМС реализуются посредством влия- ния высоких доз ЛНГ на концентра- цию эстрогеновых (ЭР) и прогестеро- новых рецепторов (ПР) в эндометрии. å‡ÚÂ‡Î˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ Обследованы 73 пациентки в воз- расте от 27 до 48 лет, обратившиеся в центр для подбора метода контрацеп- ции. На основании комплексного об- следования с учетом данных анамнеза, репродуктивного поведения, ранее использованных методов контрацепции были отобраны 39 женщин, не имевших противопоказаний к назна- чению внутриматочной контрацеп- ции с применением ЛНГ-ВМС и жела- ющих ее использовать. Критериями исключения служили противопоказа- ния к применению гормонсодержа- щих ВМС: беременность или подозрение на нее; злокачественные новообразова- ния органов репродуктивной систе- мы; кровянистые выделения из поло- вых путей неясной этиологии; острые или хронические воспали- тельные заболевания органов малого таза в настоящем или за последние 3 мес; деформации полости матки, ост- рый гепатит, тромбофлебит или тром- боэмболии в анамнезе. Всем пациенткам проведено обсле- дование с применением общеклини- ческих и специальных методов, вклю- чая расширенную кольпоскопию, ци- тологическое исследование мазков- отпечатков с шейки матки (до введе- ния ВМС, через 6 и 12 мес). Эхогра- фию органов малого таза осуществля- ли серией продольных и поперечных сечений аппаратами сложного скани- рования «Aloka SSD 1200, 2000» и «Toshiba SSA-240» с использованием трансабдоминального и эндоваги- нального конвексных датчиков с час- тотой 3,5 м 5 МГц. Динамическое ульт- развуковое исследование проводили до и через 7 дней после введения ВМС, а также по истечении 6, 12 мес контра- цепции. Перед введением ВМС пациентки были проконсультированы в соответ- ствии с существующими стандартами ВОЗ о преимуществах и недостатках указанных методов контрацепции, возможных побочных реакциях и ос- ложнениях, о предполагаемых мето- дах обследования в ходе исследова- ния. Все пациентки заполняли анкету с информированным согласием. êÂÁÛθڇÚ˚ Результаты исследования подтвер- дили высокую контрацептивную эф- фективность ЛНГ-ВМС – случаев на- ступления беременности за время на- блюдения не зарегистрировано. Также не отмечено экспульсий контрацепти- ва и острых воспалительных осложне- ний на протяжении всего периода на- блюдения. В процессе исследования особое внимание уделялось характеру менст- руального цикла, а также частоте раз- вития побочных реакций и осложне- ний. У всех 39 (100%) обследуемых очередная после введения ВМС менст- руация наступила в срок, однако у 12 (30,8%) пациенток отмечались скуд- ные межменструальные кровянистые выделения на протяжении 1-го месяца контрацепции. У всех пациенток хара- ктер менструации не претерпел существенных изменений по сравнению с исходным: обильное менструальное кровотечение отмечено у 18 (46,2%) женщин, умеренное – у 21 (53,8%) (p>0,05). Средняя продолжительность менстуального кровотечения состави- ла 5,6±0,4 дня (рис. 1). К 6-му месяцу контрацепции у 30 (76,9%) пациенток на фоне регулярно- го менструального цикла отмечались скудные межменструальные кровяни- стые выделения, у 2 (5,1%) развилась аменорея, у 7 (18,0%) наблюдались не- прерывные скудные мажущие кровя- нистые выделения. Большинство па- циенток – 29 (74,4%) – отмечали скуд- ные менструации, и лишь у 8 (20,5%) менструальное кровотечение было умеренным. Средняя продолжитель- ность менструального кровотечения к 6-му месяцу контрацепции составила 3,2±0,6 дня. К концу 1-го года контрацепции у 12 (30,8%) женщин развилась аменорея (p<0,01). У большинства пациенток обследуемой группы – 21 (53,8%) – на фоне регулярного менструального цикла отмечались скудные межменст- руальные кровянистые выделения, и только у 6 (15,4%) женщин менстру- альный цикл был регулярным (p<0,01). Средняя продолжительность менстру- ального кровотечения составила 1,8±0,7 дня. (рис. 2). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили всем пациенткам через 1, 6 и 12 мес контра- цепции. В ходе исследования обраща- ли внимание на правильность распо- ложения контрацептива в полости матки, толщину эндометрия, структу- ру миометрия и миоматозных узлов, состояние яичников. При УЗИ «Мирена» определялась в виде двух линейных, перпендикуляр- но расположенных гиперэхогенных структур. Ножка контрацептива на продольных сканограммах визуализи- Рис. 2. Динамика средней продолжительности менструального кровотечения на фоне применения ЛНГ-ВМС «Мирена». Рис. 3. Динамика толщины эндометрия на фоне применения «Мирены» (данные УЗИ). высокой приемлемости, эффективно- сти, отсутствия осложнений, а также в связи с антипролиферативным дейст- вием на эндометрий весьма перспек- тивно применение ЛНГ-ВМС у жен- щин позднего репродуктивного воз- раста. Проведенный нами детальный рет- роспективный анализ показал, что па- циентки, у которых, по данным УЗИ, выявлены функциональные кисты яичников, были раннего репродуктив- ного возраста, и, по данным анамнеза, у 7,7% из них раннее были диагности- рованы функциональные кисты яич- ников. В литературе имеются сообщения о случаях формирования функциональ- ных кист яичников при длительном приеме гестагенных препаратов. Так, на фоне Норпланта они наблюдаются практически у 10% женщин. Некото- рые исследователи наблюдали функ- циональные кисты яичников на фоне ЛНГ-ВМС, которые, как правило, явля- лись диагностической находкой, так как никаких жалоб пациентки не предъявляли; кисты имели небольшие размеры и подвергались самостоя- тельному регрессу в течение несколь- ких месяцев. По нашему мнению, формирование функциональных кист яичников обу- словлено стимулирующим влиянием микродоз ЛНГ и связано с индивидуаль- ной чувствительностью репродуктив- ной системы женщины и в первую оче- редь яичников к гормональным воздей- ствиям. По-видимому, молодой возраст и наличие функциональных кист яичровалась в виде 4 параллельно распо- ложенных тонких гиперэхогенных структур, что было обусловлено отра- жением ультразвуковых волн от сте- нок гормонсодержащего резервуара. Средние размеры матки оставались относительно стабильными на протя- жении 12 мес контрацепции и соста- вили: продольный размер – 5,1±0,2 см, поперечный размер – 4,2±0,4 см, пе- реднезадний – 5,1±0,3 см. Средняя толщина эндометрия перед введением ЛНГ-ВМС составила 0,57±0,05 см, а к 12-му месяцу контрацепции отмечено достоверное уменьшение толщины эндометрия до 0,35±0,05 см (p<0,001). В группе пациенток, у которых к кон- цу 1-го года контрацепции развилась аменорея, средняя толщина эндомет- рия составила 0,34±0,11 см, что было достоверно ниже по сравнению с ис- ходным значением (p<0,01) и свиде- тельствовало о временном прекраще- нии циклических процессов в эндо- метрии и об его истончении (рис. 3). На протяжении первых 6 мес контра- цепции у 9 (23%) пациенток были диаг- ностированы функциональные кисты яичников (p<0,05), диаметр которых в среднем не превышал 1,5±0,61 см. Ульт- развуковой мониторинг состояния яичников позволил установить, что у 6 (66,2%) женщин кисты подверглись ре- грессу на протяжении 3–6 мес контрацепции, а у остальных 3 (33,8%) умень- шение размеров кист наблюдалось на протяжении последующего периода контрацепции. é·ÒÛʉÂÌË Результаты проведенного исследо- вания подтвердили высокую контра- цептивную эффективность ЛНГ-ВМС «Мирена»: случаев наступления бере- менности во время исследования не зарегистрировано. Это согласуется с раннее полученными данными отече- ственных и зарубежных специали- стов, установивших, что индекс Перля для ЛНГ-ВМС «Мирена» равен 0,1–0,2. По мнению ряда авторов, это прирав- нивает ее по эффективности к хирур- гической стерилизации. Результаты исследования согласу- ются с данными литературы о том, что на фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» в течение первых 6–9 мес контрацепции наблю- даются скудные межменструальные кровянистые выделения с последую- щим развитием аменореи у каждой третьей (30,8%) пациентки. Измене- ния менструального цикла являются следствием локального действия ЛНГ на эндометрий и временного прекра- щения в нем циклических процессов, характеризуются снижением его функциональной активности и тол- щины М-эхо, по данным УЗИ. Ввиду ников в анамнезе являются предраспо- лагающими факторами их развития. Полученные нами результаты поз- воляют говорить о ЛНГ-ВМС «Мирена» как об эффективном и приемлемом методе контрацепции. Однако не сле- дует забывать о необходимости пол- ного клинико-лабораторного обсле- дования пациентки для исключения противопоказаний к внутриматочной контрацепции согласно критериям ВОЗ. Должны учитываться возраст па- циентки, перенесенные или имеющи- еся на данный момент соматические заболевания, возраст менархе, харак- тер становления менструальной функ- ции и характер менструального цикла. При анализе данных репродуктивного анамнеза необходимо учитывать ко- личество беременностей, их течение и исходы, число родов. Немаловажное значение следует уделять ранее ис- пользованным методам контрацеп- ции, их эффективности, наличию по- бочных реакций и осложнений в про- цессе их применения.