Ovestin – v kompleksnoy terapii urovaginal'noy atrofii premenopauzal'nogou zhenshchin s prezhdevremennoy nedostatochnost'yu funktsii yaichnikov

Abstract

Овестин хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата выбора для лечения и предупреждения изолированных урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе. Эффективность и безопасность местных форм Овестина подтверждена в большом количестве публикаций. Однако исследований аспектов применения Овестина при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) в доступной литературе встречается значительно меньше, отчасти в силу меньшей распространенности данной проблемы. За последние годы практически не было пубикаций на данную тему.

Full Text

О вестин хорошо зарекомендо- вал себя в качестве препарата выбора для лечения и преду- преждения изолированных урогени- тальных расстройств у женщин в по- стменопаузе. Эффективность и безо- пасность местных форм Овестина подтверждена в большом количестве публикаций. Однако исследований ас- пектов применения Овестина при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) в доступной литера- туре встречается значительно меньше, отчасти в силу меньшей распростра- ненности данной проблемы. За пос- ледние годы практически не было публикаций на данную тему. Менопауза наступает в среднем в возрасте около 50 лет. При этом у 1% женщин менструации продолжаются до 60 лет. В то же время у 1% женщин по разным причинам менструации прекращаются до 40 лет, что и при- нято считать преждевременной ме- нопаузой. Кроме хирургической менопаузы, например, вследствие удаления яич- ников, преждевременная менопауза может быть следствием ПНЯ. ПНЯ, в свою очередь, может быть следствием генетических причин (синдрома Тер- нера) или факторов внешнего воздей- ствия (любого оперативного вмеша- тельства на органах малого таза, на- пример, удаления кист яичников, гис- терэктомии, при которых возможно повреждение ткани яичников, нару- шение их кровоснабжения, инициация воспалительного процесса в окру- жающих тканях). Однако следует от- метить, что риск развития недостаточ- ности яичников (НЯ) для большинства рутинных операций невысок. Химио- и лучевая терапия, а также аутоиммун- ное повреждение могут быть причи- нами развития ПНЯ. В качестве приме- ров эндокринных и аутоиммунных расстройств, сочетающихся с НЯ, можно назвать гипотиреоз, надпочеч- никовую недостаточность, сахарный диабет типа 1. Аутоиммунное повреж- дение яичников может быть и изоли- рованным при остальных интактных железах. Вероятной причиной разви- тия ПНЯ, по-видимому, являются инто- ксикации в результате бактериального или вирусного инфицирования. Нако- нец, следует отметить, что у большин- ства женщин причины наступления ПНЯ остаются неустановленными. Наиболее распространенным сим- птомом ПНЯ является аменорея. Кро- ме того, снижение выработки эстроге- нов закономерно приводит к прили- вам жара, изменениям настроения, а также развитию нарушений в уроге- нитальном тракте (зуд, жжение, су- хость во влагалище; уретриты, реци- дивирующие циститы, недержание мочи – НМ – разной степени). Если в клинической картине доми- нируют урогенитальные расстрой- ства, обусловленные дефицитом эст- рогенов, то в качестве препарата вы- бора показан Овестин в форме крема и вагинальных суппозиториев. äÎËÌ˘ÂÒÍÓ ËÒÒΉӂ‡ÌË Мы провели исследование эффек- тивности терапии препаратом Ове- стин у женщин с ПНЯ среднего и позд- него репродуктивного возраста. В ис- следовании, длившемся 6 мес, приня- ли участие 50 женщин. Терапия Ове- стином проведена следующим обра- зом: Овестин 0,5 мг/сут per vaginum в течение 3 нед, затем по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение 2 мес. Целью настоящего исследова- ния являлась оценка: степени тяжести НМ у женщин репродуктивного периода с ПНЯ; эффективности местной гормо- нотерапии в профилактике развития синдрома недержания мочи (СНМ) у данной категории пациенток. å‡ÚÂˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ Обследованы 50 женщин среднего и позднего репродуктивного периода с ПНЯ (средний возраст 30±1,2 года). Для лечения симптомов гиперактив- ного мочевого пузыря применялся уроселективный антихолинергиче- ский препарат солифенацин. Обследование женщин на предмет выявления урогенитальных рас- стройств мочеиспускания проводи- лось на основании алгоритма, предло- женного В.Е.Балан [2, 3]. Оценивались жалобы, отражающие дистрофические и атрофические из- менения урогенитального тракта. Для вагинальной атрофии характерны су- хость, зуд во влагалище, контактные кровотечения, сексуальные наруше- Таблица 1. Предъявляемые жалобы Жалоба Количество женщин до терапии после терапии абс. % абс. % Сухость во влагалище 0 0 0 0 Зуд во влагалище 0 0 0 0 Диспареуния 10 20 0 0 Контактные кровомазания 0 0 0 0 Сексуальные нарушения 15 30 1 2 Поллакиурия 20 50 6 12 Ноктурия 15 30 0 0 Императивные позывы к мочеиспусканию 30 60 0 0 Императивное НМ 15 30 0 0 Стрессовое НМ 15 30 15 30 Смешанное НМ 10 20 0 0 ния. Для цистоуретральной атрофии характерны поллакиурия, ноктурия, императивные позывы к мочеиспуска- нию, императивное, стрессовое и сме- шанное НМ. Изучались данные анамнеза, уточня- ющие предпосылки для развития СНМ: менструального (время наступле- ния менархе, особенности менстру- альной функции); репродуктивного (количество ро- дов через естественные родовые пути, масса плодов, в том числе акушерского вмешательства: акушерские щипцы, эпизиотомия, длительный потужной период, травмы мочеполовой диа- фрагмы); соматического (исключался са- харный диабет, неврологическая па- тология, психические болезни, слабо- умие); фармакологического происхож- дения (исключался прием диуретиков, α- и β-адреноблокаторов, транквили- заторов). При гинекологическом исследова- нии обращалось внимание на эстроге- новую насыщенность тканей, наличие деформаций, рубцовых изменений; наличие пролапса органов малого та- за (цисто-, ректоцеле, степень опуще- ния стенок влагалища). Состояние слизистой оболочки влагалища оценивалось при кольпо- скопии. Степень тяжести урогенитальных расстройств оценивалась следующим образом: легкая степень – симптомы ваги- нальной атрофии сочетаются с полла- киурией, ноктурией, цисталгией; средняя степень – осложнение легкой степени расстройств НМ при напряжении; тяжелая степень – осложнение средней степени расстройств импера- тивным или смешанным НМ. НМ оценивалось на основании кашлевой пробы, оценки дневника мочеиспускания. При наполнении мочевого пузыря (150–200 мл) боль- ную просили покашлять 3–4 раза с короткими промежутками. Недоста- точность сфинктера уретры проявля- лась потерей мочи во время каждого кашлевого толчка; при сопутствующей гипермобильности уретры отме- чалось смещение уретры вниз и кна- ружи. При смешанной форме НМ происходит ее потеря вне зависимо- сти от «стресса» (кашлевой пробы). На основании заполненного недель- ного дневника мочеиспускания, где оценивались количество прокладок, используемых за неделю, количество эпизодов НМ за 1 нед в граммах; ко- личественный часовой прокладоч- ный тест, фиксация частоты дневных и ночных мочеиспусканий, определя- лась степень тяжести НМ. Степени тяжести НМ оценивались по Д.В.Кану: легкая – непроизвольное выделе- ние мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения вну- трибрюшного давления (при сильном кашле, быстрой ходьбе), потеря мочи исчисляется несколькими каплями; средняя – клинические признаки появляются во время спокойной ходь- бы и/или при легкой физической на- грузке; тяжелая – полная/почти полная потеря мочи, расслабление мышц та- зового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вер- тикальное, во время полового акта и/или во сне. êÂÁÛθڇÚ˚ Анализ предъявляемых жалоб (табл. 1) показал, что исходно отмечались сексуальные нарушения (пониженное либидо, отсутствие интереса к поло- вой жизни) у 15 (30%) женщин, диспа- реуния – у 10 (20%), расцениваемые как признаки вагинальных дистрофи- ческих нарушений. При этом ни у од- ной женщины исходно не выявлены сухость, зуд во влагалище, контактные кровотечения. Обращало внимание наличие симптомов уретральной дис- трофии у обследованных женщин с ПНЯ: у 20 (50%) женщин отмечалась поллакиурия, у 15 (30%) – ноктурия, у 30 (60%) – императивные позывы к мочеиспусканию, у 15 (30%) – импера- тивное НМ, у 15 (30%) – стрессовое НМ и у 10 (20%) – смешанное. Таким образом, у 40 (80%) женщин исходно выявлены нарушения контроля моче- испускания. Таблица 2. Результаты кольпоскопии Нарушение Количество женщин до терапии после терапии 2 мес) при легкой степени НМ, комби- нированный прием Овестин + Cоли- фенацин при тяжелой степени НМ ни- велируют дистрофические изменев подслизистом субэпителиальном слое Умеренное истончение слизистой оболочки влагалища абс. 15 % 30 абс. 0 % 0 мг/сут per vaginum в течение 3 нед, за- тем по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение2 мес) приводит к восстановлению Просвечивают многочисленные капилляры 15 30 0 0 слизистой оболочки влагалища у жен-щин, исходно имеющих изменения, Кровоизлияния в субэпителиальном слое 0 0 0 0 характерные для эстрогенодефицита. Проба Шиллера: равномерное окрашиваниеслизистой оболочки влагалища 50 100 50 100 Вместе с тем крем или свечи Овестинрекомендуется применять в поддерраствором ЛюголяПроба Шиллера: равномерное окрашивание 0 0 0 0 живающем режиме длительно для преслизистой оболочки влагалища растворомЛюголя, недостаточно интенсивная, участки бело-желтого цвета тальных расстройств. ния. Использование Овестина (0,5 дотвращения возобновления урогени- Таблица 3. Результат оценки степени тяжести НМ по Д.В.Кану Степень тяжести Количество женщин до лечения после терапии абс. % абс. % Литература Аляев Ю.Г., Вимаров А.З., Гаджиева З.К. и др. Гипе- рактивный мочевой пузыр. Врач. сословие. 2004; 1–2: 36–42. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в кли- мактерии (клиника, диагностика, заместитель- ная гормонотерапия). Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. Балан В.Е., Анкирская А.С., Есесидзе З.Т., Муравье- ва В.В.. Патогенез атрофического цистоуретри- та и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии. Consilium Medicum. Урогинеколо- Легкая 19 38 15 30 Средняя 15 30 0 0 Тяжелая 6 12 0 0 гия. 2001; 3 (73). Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология. Ростов-на-Дону: Феникс. 2003; 164–297. Вихляева Е.М. Руководство по гинекологической эндокринологии. М.: Мединформагентство. 1997; Гормональная терапия Овестином по выбранной методике привела не только к нивелированию урогенитальных дис- трофических изменений при ПНЯ, но и к улучшению функционального состоя- ния органов малого таза: ни у одной женщины не выявлено диспареунии, ноктурии; отмечено улучшение сексу- альной жизни. Только у 1 (2%) женщины сохранилась незаинтересованность в сексуальных контактах. На фоне прово- димого лечения НМ в 100% случаев ку- пированы императивные позывы к мо- чеиспусканию, императивное НМ. Кольпоскопическое исследование продемонстрировало наличие эстроге- нодефицитных дистрофических изме- нений, происходящих в слизистой обо- лочке влагалища (табл. 2). Местная гор- монотерапия (Овестин) на 3-м месяце ликвидировала вагинальные дистрофи- ческие нарушения, имевшиеся исходно. Из обследованных женщин исходно в 15 (30%) случаев имелись признаки НМ средней степени, у 6 (12%) – тяже- лой. Женщинам с тяжелой степенью НМ, помимо гормонотерапии, назначали прием cолифенацина. После 3 мес комбинированного приема Ове- стина и Cолифенацина у всех женщин были купированы признаки НМ сред- ней и тяжелой степени. Необходимо подчеркнуть, что высо- кая эффективность терапии НМ в дан- ном исследовании объясняется преоб- ладанием легкой степени выраженно- сти НМ: у 19 (38%) женщин степень тя- жести по Д.В.Кану была расценена как легкая (табл. 3). Тем не менее наличие симптомов НМ у женщин репродуктив- ного возраста с ПНЯ обращает на себя внимание, так как непроизвольное вы- деление мочи, даже исчисляемое не- сколькими каплями, значительно ухуд- шает качество жизни женщины. Ç˚‚Ó‰˚ СНМ выявлен у 80% обследованных женщин репродуктивного периода с ПНЯ. Местная терапия Овестином (0,5 мг/сут per vaginum в течение 3 нед, за- тем по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение