Sovremennyy vzglyad na terapiyu pervichnoy dismenorei

Full Text

Б оль внизу живота – самая рас- пространенная жалоба в гинеко- логической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как воз- никает при многих заболеваниях. Пос- кольку концентрация чувствительных нервных ганглиев в области таза неве- лика, болевые импульсы, идущие от ор- ганов малого таза, плохо дифференци- руются в центральной нервной систе- ме (ЦНС), и часто боль кажется ирра- диирующей. Иногда женщина чувству- ет боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациент- ку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуаль- ное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности. Органы таза иннервирует вегета- тивная нервная система. Висцераль- ная боль в брюшной полости локали- зована нечетко, так как сенсорные им- пульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три про- водящих пути, передающих сенсор- ную информацию от органов таза: Парасимпатические нервы пере- дают сенсорную информацию в спин- ной мозг через подчревное сплетение от многих органов, таких как верхняя треть влагалища, шейка матки, ниж- ний сегмент матки, задняя часть урет- ры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, карди- нальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наруж- ных половых органов. Симпатические нервы передают импульсы в спинной мозг через под- чревное и нижнее брыжеечное сплете- ния от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопи- евой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, черве- образный отросток, слепая кишка, тер- минальная часть толстой кишки. Верхнее брыжеечное сплетение пе- редает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников. Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщатель- ный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или посте- пенное); локализация, сопутствующие сим- птомы (например, жар, озноб, анорек- сия, тошнота, рвота или кровотечение); связана ли боль с менструальным циклом; представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимацион- ные мероприятия; имеется ли связь с беременностью. Практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с таким со- стоянием, как болезненные менструа- ции. У некоторых болевой синдром во время менструации выражен настоль- ко сильно, что женщина оказывается полностью нетрудоспособной. Часто- та дисменореи у женщин в возрасте 14–44 лет составляет 43–90%, из них – 10% нетрудоспособны от нескольких часов до 1–4 дней. Дисменорея подразделяется на пер- вичную и вторичную. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации при отсутствии патоло- гических изменений со стороны по- ловых органов. При вторичной дисме- норее болезненные менструации обу- словлены наличием гинекологиче- ских заболеваний, чаще всего это эн- дометриоз, воспалительные заболева- ния половых органов, миома матки и др. [1, 4]. Основным клиническим признаком дисменореи является циклическая боль внизу живота, в области крестца и поясницы во время менструации. Для первичной дисменореи характерны: молодой возраст больных (16–25 лет), появление дисменореи через 1,5–2 года после менархе; наличие вегетососудистых сим- птомов: тошнота, рвота, диарея, пот- ливость, головная боль, обморок; отсутствие анатомических изме- нений при гинекологическом иссле- довании; характерные конституционные особенности: астеническое телосложе- ние, тенденция к снижению массы тела. Первичная дисменорея (ПД) – состояние, при котором болевые ощу- щения во время менструации не связа- ны со структурными аномалиями. Многочисленные исследования пока- зали роль нарушения сократительной способности матки, внутриматочного давления, маточного кровотока и поя- вления медиаторов боли в возникнове- нии первичной дисменореи. Болез- ненные сокращения матки у женщин с дисменореей связаны с интенсивной сократительной активностью миомет- рия, что приводит к повышенной про- дукции простагландинов в условиях гипоксии. Механическое давление или химические последствия гипоксии мо- гут активировать маточные афферентные волокна, которые проводят в пос- ледующем информацию в ЦНС таким образом, что это может провоциро- вать боль. Кроме гипоксии, повышен- ной сократительной активности матки и повышения внутриматочного давле- ния, существует ряд других факторов, которые могут оказывать существен- ное влияние на процесс возникнове- ния боли. Таким фактором может быть прямая активация маточных аффе- рентных волокон различными хими- ческими субстанциями (простаглан- дины и лейкотриены, фактор, активи- рующий тромбоциты, вазопрессин), которые влияют на метаболизм эйко- заноидов. Среди теорий, которые объ- ясняют развитие ПД, ведущее место принадлежит простагландиновой [3], согласно которой возникновение ПД связывают с высоким уровнем про- стагландинов F2α и E2 и/или увеличением соотношения фракций тромбоцитарного фактора (PGF2α/PGE2) в менструальном эндометрии [5, 6]. Во время лютеиновой фазы менструаль- ного цикла миометрий выделяет про- стагландины, являющиеся мощными стимуляторами сократительной функ- ции миометрия. Для возникновения болевого ощущения необходимо раз- дражение нервных окончаний биоло- гически активными веществами (БАВ), главным образом из группы кининов, простагландинов и ионами Са2+ и К+, в норме находящихся внутри клетки. Во время менструации нарушается про- ницаемость клеток и БАВ выходят во внеклеточное пространство. Отторже- ние ткани ведет к повышению их уров- ня в крови, что повышает сократитель- ную способность матки, способствует спазму сосудов и локальной ишемии. Нарушение гемодинамики в области малого таза в виде гипертензии (спазм сосудов и/или длительная вазодилата- ция и венозный застой) приводит к развитию гипоксии клеток. Накопле- ние аллогенных веществ ведет к раз- дражению нервных окончаний и воз- никновению боли. Усилению боли способствуют накопление в тканях ио- нов калия и высвобождение свободно- го кальция. Активность маточной мус- кулатуры характеризуется высоким ак- тивным и остаточным давлением и за- висит во многом от концентрации сво- бодного кальция в цитоплазме. Повы- шение его уровня стимулируется образованием простагландина F2α, причем данный процесс гормонозависим. Под влиянием повышенной концентрации простагландинов и ионов кальция и калия в матке может воз- никать ишемия других органов и тканей, что приводит к экс- трагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, кардиалгий и тахикардии. Диагностика ПД возможна только после тщательного гине- кологического осмотра и соответствующего инструменталь- ного исследования, которые позволяют исключить органиче- скую патологию тазовой области и, таким образом, дифферен- цировать первичную и вторичную дисменорею. Эффективность лечения первичной дисменореи напрямую зависит от нашего понимания механизмов, лежащих в ее ос- нове. Антагонисты кальция подавляют выброс миометрием кальция, а β-миметики активируют маточные β2-адренергические рецепторы и снижают сократимость матки. Хирургическое удаление гипогастрального нерва, т.е. проведение преса- кральной неврэктомии устраняет афферентную иннервацию из матки и является эффективным методом лечения ПД в 95% случаев. В некоторых случаях у этих больных отмечается су- щественный эффект плацебо. Центральные факторы (голов- ной и спинной мозг) играют важную роль в патофизиологии боли при первичной дисменорее. На основании патогенеза развития ПД можно предположить, что нестероидные проти- вовоспалительные препараты могут быть эффективными при этом состоянии. ПД эффективно устраняется ингибиторами синтеза простагландинов в 70–80% случаев и еще в 10% случа- ев пероральными контрацептивными препаратами. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вошли в лечебную практику достаточно давно. Так, уже в конце 70-х годов прошлого столетия использовались напроксен и индометацин. В то время они применялись пре- имущественно у тех пациенток, которым были противопока- заны гормональные контрацептивы. При использовании ин- дометацина хороший результат был получен у 71% пациен- ток, в отличие от 40% при использовании аспирина и 21% – плацебо. С медицинской точки зрения в то время дисмено- рею рассматривали как психосоматическое страдание, кото- рое требовало в большей степени вмешательства психоана- литика, чем медикаментозной коррекции. Недавние исследо- вания биохимии простагландинов и их роли в патофизиоло- гии ПД точно установили причину данного заболевания. Вы- яснилось, что в основе ПД лежат биохимические нарушения в отличие от вторичной, при которой имеют место морфоло- гические изменения. При ПД повышенная продукция про- стагландинов может быть снижена до нормального уровня использованием НПВП, блокирующих циклооксигеназу, уро- вень которой повышен во время менструации. Многочислен- ные клинические исследования продемонстрировали эффек- тивность этого класса препаратов, в частности фенаматов, производных индолуксусной и арилалкановой кислот. Ос- новной эффект НПВП заключался в снижении уровня про- стагландинов. В отдельных исследованиях установлено, что у некоторых женщин повышается продукция не PGF2α, а эндометриального лейкотриена. По данным литературы, в США 50% женщин детородного возраста страдают ПД, что обусло- вливает потерю 600 млн рабочих часов и 2 млрд. долларов ежегодно. Таким образом, эффективное, простое и безопас- ное лечение ПД не только улучшает качество жизни женщин, но и имеет положительный экономический эффект. На основании обзора, который был проведен по поиско- вым системам Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register (2008 г.), Cochrane Central Register of Con- trolled Trials (первый квартал 2008 г.), MEDLINE (1966–2008 г.) и EMBASE (1980–2008 гг.), было установлено, что группа НПВП является наиболее эффективной в устранении боли при первичной дисменорее с учетом их побочных эффектов. Одним из препаратов группы НПВП, зарекомендовавшим себя с лучшей стороны, является Нимесил® (Берлин-Хеми АГ/ Менарини Групп, Германия), который включает действующее вещество нимесулид (100 мг) в виде быстрораствори- мых гранул (саше). Противовоспалительная активность пре- парата Нимесил® связана с ингибированием изофермента – циклооксигеназы (ЦОГ-2), регулирующей синтез простаг- ландинов в зоне воспаления. При высокой противовоспали- тельной активности препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку желу- дочно-кишечного тракта. Кроме того, Нимесил® обладает антигистамин- ным и антиоксидантным свойствами. В обзорах представлены работы по использованию нимесулида в лечении первичной дисменореи. Авторами бы- ла исследована эффективность ис- пользования 200 мг в день нимесулида в сравнении с плацебо у 33 женщин с ПД. Проводилась оценка внутрима- точного давления, уровня простаглан- дина F в менструальной жидкости и интенсивность боли. Нимесулид зна- чительно снижал внутриматочное да- вление в период наибольшей болез- ненности, а уменьшение интенсивно- сти боли было тесно связано со сни- жением сократительной активности матки. Уровень простагландина F2 снижался с 382 до 94 нг/мл (p<0,001). Терапию оценили как очень эффек- тивную у 28 женщин из 33 при исполь- зовании нимесулида, при использова- нии плацебо – у 9 из 27 (p<0,01). При этом не было отмечено никаких по- бочных эффектов. В научно-поликлиническом отделе- нии ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова про- водилось исследование, целью которо- го явилась оценка эффективности и безопасности препарата Нимесил®. å‡ÚÂˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ В исследование были включены 60 молодых женщин в возрасте с 16 до 26 лет с жалобами на болезненные мен- струации. Им было проведено одно- моментное обследование состояния здоровья для исключения органиче- ской патологии, т.е. вторичной дисме- нореи (УЗИ органов малого таза, ма- зок на флору, ПЦР на инфекции, рент- ген позвоночника). Пациентки были рандомизированы на 2 группы по 30 человек. Пациенткам первой группы был назначен Нимесил® по стандартной схеме: 100 мг (1 пакетик) 2 раза в день после еды, в профилактическом режиме, за 2–3 дня до ожидаемой мен- струации, прием продолжался в тече- ние менструации; курс лечения соста- вил 7 дней. Женщинам второй группы была назначена витаминотерапия. Па- циенток обеих групп наблюдали в те- чение 6 менструальных циклов. êÂÁÛθڇÚ˚ Исследование показало, что приме- нение препарата Нимесил® при ПД очень эффективно, так как 24 женщи- ны из первой группы не предъявляли жалоб за все время наблюдения, ос- тальные 6 пациенток отмечали замет- ное снижение интенсивности болей и возникновение болевого синдрома не в каждом менструальном цикле. Ни од- на женщина не отметила никаких по- бочных эффектов при приеме препа- рата Нимесил®. Во второй группе 7 женщин (витаминотерапия) отмети- ли некоторое улучшение состояния. Ç˚‚Ó‰˚ Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что несте- роидный противовоспалительный препарат Нимесил® – высокоэффек- тивный и безопасный метод терапии первичной дисменореи и в настоящее время может считаться препаратом выбора при лечении первичной дис- менореи.

About the authors

R A Sasunova

E A Mezhevitinova

References

Supplementary files