Bolezn' Krona (granulematoznyy ileokolit) i beremennost'

Full Text

Б олезнь Крона (гранулематоз- ный илеоколит) – хроническое гранулематозное воспаление преимущественно тонкой кишки, ча- ще всего ее терминального отдела, но встречается и сегментарное пораже- ние других участков желудочно-ки- шечного тракта (ЖКТ) и даже вторич- ное поражение лимфатических узлов, печени, кожи, суставов. Г.А.Григорьева и соавт. (1998 г.) сообщают, что пато- логический процесс может распро- страняться на все отделы ЖКТ от по- лости рта до ануса; из 105 наблюдав- шихся ими пациентов с болезнью Крона у 13 были поражены верхние отделы ЖКТ, в том числе у 10 – желудок, у 2 – двенадцатиперстная кишка. Сведения о заболеваемости болезнью Крона противоречивы. По дан- ным, приведенным Л.Н.Валенкевич, О.И.Яхонтовой (2006 г.), в Европе и Се- верной Америке заболеваемость бо- лезнью Крона увеличилась к 1998 г. до 10–12 на 100 000 населения; в нашей стране болезнь Крона встречается в 5–8 раз реже, чем в Европе и Северной Америке, однако также имеется неко- торая тенденция к ее росту, хотя это может быть объяснено и улучшением у нас в стране диагностики этого забо- левания. Сведения о более высокой ча- стоте заболеваемости указывают В.Г.Радионченко и соавт. (2004 г.): 20–150 случаев на 100 000 населения. Причина заболевания неизвестна, имеют значение инфекция и иммуно- логическая сенсибилизация организ- ма. Вирусной или бактериальной при- чиной можно объяснить только острое начало болезни, а объяснение хрони- ческого течения заболевания следует искать в иммунологических нарушени- ях. Имеется генетическая предрасполо- женность к болезни Крона, обнаружи- ваемая на уровне иммунной системы, слизистой оболочки кишечника. Ауто- иммунные заболевания, к которым от- носят болезнь Крона, характеризуются такими нарушениями в иммунном от- вете, как неспособность закончить ост- рое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое. Заболевают в детородном возрасте. Болезнь Крона носит прогрессирую- щий характер, обострения сменяются ремиссиями. При легком течении больные длительно чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудо- способность; при тяжелом течении, сопровождающемся осложнениями, они становятся инвалидами. Основные жалобы на боли в животе и диарею. Схваткообразные боли пос- ле еды появляются в области пупка и правой подвздошной области, могут симулировать аппендицит, но возни- кают и в других местах живота в зави- симости от расположения поражен- ного участка кишечника. Частота сту- ла зависит от локализации воспале- ния: стул при регионарном энтерите 2–4 раза в сутки, при гранулематоз- ном колите – 3–10 раз в сутки. Кал обычно не совсем жидкий, а мягкий, но может стать и жидким. Примесей крови и гноя в кале нет, временами по- является слизь. Постоянная диарея и отсутствие аппетита приводят к поху- данию больных. Разнообразны ослож- нения болезни Крона. Спайки кишеч- ника с соседними органами приводят к распространению на них воспали- тельного процесса и образованию фи- стул, перфорации кишечника. В этих случаях появляются лихорадка, лейко- цитоз. Чаще образуются перианаль- ные и параректальные свищи и абс- цессы. Могут наблюдаться стенозы ки- шечника рубцового характера, позд- нее – кишечные кровотечения, непро- ходимость кишечника, опухолеобраз- ные конгломераты в животе, гипо- хромная анемия, отеки ног и брюш- ной стенки, асцит. Помимо анемии, нарушения обмена веществ проявляются стеатореей, ги- попротеинемией, гипокальциемией, гипомагниемией и дефицитом других электролитов. Хронические воспале- ния кишечника служат, в частности, источником осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта, про- текающих в виде васкулитов. Призна- ками их являются отечность, очаговая десквамация языка, гипертрофия ни- тевидных сосочков и эрозии. У 15% больных болезнью Крона поражения слизистой оболочки полости рта за- трудняют прием пищи и способству- ют еще большему истощению. В гене- зе этих осложнений лежат иммуноло- гические механизмы, связанные с проникновением антигенов через по- врежденную слизистую оболочку. Изменения в системе гемостаза при болезни Крона выражаются в гипер- коагуляции с одновременным угнете- нием фибринолиза, т.е. однородны с изменениями при физиологической беременности. Диагностика болезни Крона у бере- менных трудна, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника противопоказано. Может быть использована ректороманоско- пия, выявляющая сегментарность по- ражения толстой кишки, свойственная гранулематозному колиту. Ректорома- носкопия и колоноскопия затруднены вследствие смещения толстой кишки беременной маткой; их следует произ- водить крайне осторожно и не выше ректосигмоидального отдела. Многие клиницисты наблюдали бесплодие у 1/3 женщин, страдающих болезнью Крона. Предполагают, что в основе субфертильности могут ле- жать непроходимость маточных труб, недостаток питания и активный про- цесс в кишке. Действительно, показа- но, что после резекции пораженного кишечника частота беременностей увеличивается. В связи с этим B.Kore- litz (1985 г.) рекомендует энергично лечить активную стадию болезни. Мы, как и А. Lаnza и соавт. (1985 г.), не на- блюдали у больных бесплодия. Противоречивы мнения о влиянии беременности на течение болезни Крона. A.Lanza и соавт. (1985 г.) отме- чают, что болезнь Крона существенно не влияет на течение беременности, роды и плод, за исключением острых случаев, когда обострение ее происхо- дит во время беременности или после родов. Это мнение соответствует на- шему опыту ведения беременности у 20 женщин с болезнью Крона. Однако большинство исследователей счита- ют, что беременность ухудшает тече- ние болезни у 25–60% женщин (свод- ные данные J.Miller, 1986). Рецидивы чаще развиваются в I триместре бере- менности, после абортов и родов. По- видимому, это связано с уровнем эндо- генного кортизола, который повыша- ется во II и III триместрах беременно- сти, предотвращая обострение, и рез- ко снижается после родов. Вместе с тем отмечают возможность обостре- ния болезни Крона в III триместре, вы- званной механическим давлением растущей матки на прилегаюшие от- делы кишечника (B.Korelitz, 1985). Прогноз лучше, если беременность началась в период ремиссии, и хуже, если на фоне рецидива заболевания. У некоторых женщин с легким течени- ем болезни Крона не отмечается суще- ственных изменений в состоянии во время беременности. Влияние болезни Крона на течение беременности выражается в большей частоте невынашивания, прежде всего за счет искусственного прерывания беременности из-за тяжести заболевания, но также и вследствие самопроизволь- ных абортов и мертворождаемости. Акушерские осложнения возникают ча- ще при обострении болезни во время беременности и, особенно, если бо- лезнь началась в период беременности. Обострение болезни Крона во время беременности диагностировать труд- но, так как заболевание имеет перси- стирующее течение, полные ремиссии редки. Такие клинические проявления болезни, как анемия, гипопротеине- мия, похудание, электролитные нару- шения и гиповитаминоз, наблюдаются и в межприступном периоде. Если име- ются частичная кишечная непроходи- мость, стеноз кишечника, свищи, то и в период ремиссии состояние больной нарушено в такой мере, что это не мо- жет не сказаться на развитии беременности и плода. Беременность у женщин с болезнью Крона допустима при наличии стой- кой ремиссии воспалительного про- цесса. Ее обострение служит показа- нием для прерывания беременности. При болезни Крона назначают дие- ту, богатую белковыми продуктами (2 г белка на 1 кг массы тела) и витaминами, с ограничением клетчат- ки и животного жира. Нарушение дие- ты может вызвать учащение диареи. Задерживают опорожнение кишечни- ка продукты, содержащие таннин: черника, крепкий чай, какао, пища в протертом виде, манная и рисовая ка- ши, слизистые супы, кисели, теплые и горячие блюда. Проводят коррекцию дефицита белков, солей, жидкости пу- тем внутривенных и подкожных вли- ваний. Назначают антианемическую терапию и витамины. Основным медикаментозным сред- ством явлются препараты 5-аминоса- лициловой кислоты (5-АСК): сульфа- салазин, салазопиридазин и 5-амино- салициловая кислота. 5-АСК – дейст- венный компонент этих препаратов – ингибирует синтез лейкотриенов, простагландинов и медиаторов вос- паления в кишечнике. Сульфасалазин препарат, мало всасывающийся в кишечнике. Его назначают по 0,5 г 4 раза в день 3 дня, затем дозу увеличи- вают вдвое и лечат на протяжении 1–2 мес и дольше. Сульфасалазин проникает через плаценту, но не влия- ет на плод. По данным литературы, его следует использовать при бере- менности. Концентрация этого пре- парата в молоке ниже, чем в материн- ской и пуповинной крови, поэтому считают, что он вряд ли оказывает вредное действие на ребенка. Сульфа- салазин – пролекарство, состоящее из активной части (месаламин) и моле- кулы носителя сульфапиридина; последний ответственен за непереноси- мость препарата некоторыми боль- ными. В последние годы выпущен препарат месаламин, таблетка кото- рого (0,4 г) благодаря рН-чувстви- тельной полимерной оболочке дости- гает толстой кишки в количествах, обеспечивающих терапевтическую эффективность. Ежедневный прием 0,8–2,6 г этого препарата позволяет длительно поддерживать ремиссию у пациентов с болезнью Крона. Салазопиридазин применяют по 2 г в день в течение 4 нед, а следующие 3–4 нед по 1,5 г в день. 5-АСК (салофальк, месалазин) назначают до 3 г в день. Эф- фективность препарата выше, а пере- носимость лучше, чем сульфасалазина и салазопиридина. При лечении ро- дильниц ребенка следует временно пе- ревести на искусственное вскармлива- ние во избежание диареи у него. В тя- желых случаях назначают преднизо- лон по 40–60 мг в день; лечение про- должают 1–1,5 мес, затем дозу посте- пенно уменьшают. Такое количество преднизолона может повредить разви- тию плода, и продолжение беременно- сти в этом случае нецелесообразно. При обострениях диареи назначают вяжущие, обволакивающие и адсорби- рующие средства. В качестве вяжущих и обволакивающих средств применя- ются танальбин по 0,5 г 3–4 раза в день до еды, кальция карбонат – по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Адсор- бирующие средства связывают токси- ны, адсорбируют газы, уменьшают ме- теоризм и интоксикацию: энтеродез (5 г растворяют в 100 мл кипяченой воды 1–2 раза в день), карболен 0,5 г (по 2–3 таблетки 3–4 раза в день), по- лифепан (по 1 столовой ложке в 1/2 стакана воды 3 раза в день). Отчетли- вый антидиарейный эффект удается достичь применением имодиума, но он при болезни Крона противопока- зан, так как при ней угнетение кишеч- ной перистальтики недопустимо. Имеет значение фитотерапия. Бак- териостатическое действие в кишеч- нике проявляют черника, шиповник, земляника, клюквенный и гранато- вый сок. Спазмолитическим, болеуто- ляющим эффектом обладают ромаш- ка, мята, тысячелистник, шалфей, ка- лендула, зверобой. Вяжущее, проти- вопоносное и противовоспалитель- ное действие оказывают кора дуба, трава зверобоя, корни кровохлебки, соплодья ольхи, плоды черемухи и черники. Наиболее сильно тормозят моторику кишечника, а также оказы- вают противовоспалительное дейст- вие горец змеиный, дуб, кровохлебка, лапчатка, ольха, черемуха, черника (А.Н.Окороков, 1995). Самое эффек- тивное средство при хронических поносах – отвар корня кровохлебки. Его готовят и принимают так же, как отвар коры дуба, лапчатки, плодов ольхи: 2 столовые ложки сырья зали- вают 0,5 л кипятка, кипятят 20 мин. Принимают по 2 столовые ложки 5–6 раз в день за 30 мин до еды. Дискутируются вопросы о целесо- образности и объеме лечения бере- менных женщин. Представляет инте- рес парадоксальное наблюдение B.KoreIitz (1985 г.): у женщин с воспа- лительными заболеваниями кишечни- ка (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), получавших лечение во время беременности, спонтанные выкидыши и рождение незрелых пло- дов отмечены чаще, чем в группе неле- ченых женщин. Если беременность протекала на фоне активной фазы за- болевания, осложнения встречались чаще независимо от того, проводи- лось лечение или нет. При тяжелых осложнениях (перфо- рация кишки, кишечная непроходи- мость, повторное массивное кровоте- чение, острая токсическая дилатация толстой кишки, формирование абс- цесса) требуется немедленная опера- ция в любом сроке беременности. Хи- рургическое лечение показано и при развитии сепсиса, резистентности к консервативной терапии, обструкции мочеточника и гидронефрозе, свищах (энтероэнтеральных, энтерокожных, энтеромочепузырных, ректовагиналь- ных). Внутриутробная смерть плода после хирургических вмешательств велика. В ранние сроки беременности этой операции может предшествовать аборт. Если при болезни Крона до бе- ременности была произведена резек- ция кишечника и наступила клиниче- ская ремиссия, исход беременности должен быть благоприятным. Если же была произведена илеостомия, можно опасаться пролапса или обструкции. Чтобы избежать этих осложнений, нужно воздержаться от беременности в течение 1 года. Из-за перианальных или параректальных абсцессов и фис- тул при болезни Крона следует избе- гать эпизиотомии. B.KoreIitz (1985 г.) в этих случаях рекомендует произво- дить кесарево сечение.

About the authors

M M Shekhtman

O V Kozinova

References

Supplementary files