Neobkhodimost' i nekotorye osobennosti predgravidarnoy podgotovki v sovremennykh usloviyakh

Abstract

Предгравидарная подготовка – это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, результатом которых является подготовка организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Необходимость предгравидарной подготовки определяется сложившейся медицинской и демографической ситуацией, которая имеется в настоящий момент.

Full Text

Е жегодно население России со- кращается на 700–800 тыс. чело- век. Учитывая сложившуюся ситуацию, проблему охраны репродук- тивного здоровья населения необхо- димо считать стратегически важной медицинской, социальной и государ- ственной задачей. Предгравидарная подготовка – это комплекс диагностических, профила- ктических и лечебных мероприятий, результатом которых является подго- товка организма к полноценному за- чатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Необходимость предгравидарной подготовки опреде- ляется сложившейся медицинской и демографической ситуацией, которая имеется в настоящий момент. Общеизвестно, что здоровье чело- века формируется начиная с внутри- утробного периода и во многом зави- сит от здоровья матери и течения бе- ременности. По данным официальной статисти- ки, за последние 10 лет регистрируе- мая гинекологическая заболеваемость у женщин возросла более чем на 35%, у девочек-подростков более чем на 25% увеличилась зарегистрированная час- тота инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов, в 6–7 раз чаще выявляются инфекции, пере- дающиеся половым путем (ИППП) [1]. И у женщин, и у девочек-подростков превалирующими нозологическими формами в структуре гинекологиче- ской заболеваемости являются воспа- лительные заболевания половых орга- нов и расстройства менструаций [2]. По данным Научного центра здоровья детей РАМН, почти 70% девушек-под- ростков и 50% мальчиков имеют серь- езные отклонения в репродуктивной сфере [3]. В докладе по итогам всероссийской диспансеризации детей, по данным профилактических осмотров за 2002 г., отмечено, что здоровыми были при- знаны лишь 32,1% детей; доля абсо- лютно здоровых девочек уменьшилась за последние 10 лет с 28,6 до 6,3%; за- регистрировано 2 кратное увеличе- ние частоты эндокринных заболева- ний, более чем 3 кратное увеличение частоты нарушений менструального цикла (с преобладанием задержек менструаций на фоне метаболических нарушений и гиперандрогенных проявлений – в 74,9%), задержек по- лового созревания. По данным социо- логических исследований, в России около 50% подростков имеют опыт се- ксуальных отношений, средний воз- раст сексуального дебюта составляет 15,8±0,2 года. Частота воспалительных заболеваний половых органов у сексу- ально активных девочек в 3 раза выше, чем у девственниц (45,2 и 15,1% соот- ветственно). Подчеркивается, что практически повсеместно сохраняет- ся низкая обращаемость девочек с вос- палительными заболеваниями орга- нов малого таза к врачу-гинекологу, что приводит к хронизации процесса и развитию ассоциированной патоло- гии. Соматическая заболеваемость де- тей выросла практически по всем классам заболеваний, но самые высо- кие темпы роста наблюдаются при бо- лезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (в 2,6 раза), си- стемы кровообращения (в 2,5 раза), крови и кроветворных органов (в 2,3 раза), эндокринной системы (в 2,2 раза), мочеполовой системы (в 2,2 раза) [4]. Таким образом, в настоящее время к репродуктивному возрасту молодые люди подходят с значитель- ным грузом патологии, что законо- мерно указывает на необходимость своевременной диагностики и кор- рекции выявленных нарушений до на- ступления беременности. Согласно данным мировой и отече- ственной статистики, в репродуктив- ном возрасте у женщин выявляется на- растание частоты гинекологической заболеваемости, в структуре которой лидируют воспалительные заболева- ния органов малого таза, расстройства менструаций, заболевания шейки мат- ки. Как известно, инфекционно-вос- палительные заболевания органов ма- лого таза являются дебютом большин- ства гинекологических заболеваний и напрямую связаны с возникновением акушерских осложнений. По данным О.Г.Фроловой, 64,4% беременных жен- щин страдают гинекологическими за- болеваниями [5]. Резкое снижение индекса здоровья будущих матерей способствует увели- чению акушерских осложнений. Бо- лее чем в 3 раза выросло количество гестозов, в 1,8 раза — число кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположен- ной плаценты, более чем в 2 раза — показатель аномалий родовой дея- тельности. Неблагоприятную ситуацию усугуб- ляет хронический эндометрит, в усло- виях которого происходят оплодотво- рение, эмбриогенез и развитие бере- менности практически у каждой чет- вертой женщины. Вероятно, послед- нее обстоятельство обусловлено тем, что аборт до сих пор остается попу- лярным способом регулирования ро- ждаемости в различных возрастных группах. На долю подростковых абортов в разные годы приходится 9–11%. Дока- зано, что прерывание первой бере- менности путем искусственного абор- та увеличивает риск угрозы прерыва- ния в 2 раза и более. Беременные с самопроизвольным прерыванием первой беременности в анамнезе или со спорадическими вы- кидышами после предшествующих искусственных абортов составляют группу высокого риска по развитию осложнений в течение последующей беременности. Репродуктивные потери в анамнезе приводят к увеличению риска ослож- ненного течения последующей бере- менности. В случае прерывания пер- вой беременности путем искусствен- ного аборта или в результате неразви- вающейся беременности последую- щая гестация в 2 раза чаще осложня- ется угрозой ее прерывания на протя- жении всех триместров. Анализ заболеваемости соматиче- скими заболеваниями беременных за 1991–2006 гг. свидетельствует об ухудшении их здоровья, что характе- ризуется увеличением частоты ане- мии (в 2,5 раза), дисфункции щито- видной железы (10-кратный рост за 1991–2006 гг.), частоты заболеваний почек (в 2,6 раз), нарушений системы кровообращения (в 2 раза). Отсутст- вие своевременной диагностики и те- рапии до наступления беременности закономерно приводят к развитию акушерской и перинатальной пато- логии [6]. Чрезвычайно серьезной проблемой в современной России является рост йоддефицитных состояний и патологии щитовидной железы, частота которой у беременных воз- росла в 10 раз, в том числе в связи с прекращением профила- ктики йодной недостаточности. В то же время известна роль йодного дефицита в увеличении заболеваемости детей, их отставании в физическом и половом развитии. По данным Л.А. Щеплягиной (2006 г.), на основании собственных иссле- дований частота эндемического зоба у беременных состави- ла 52,8%, гестационного гипотиреоза – 46,3% [10]. По мне- нию академика РАМН А.А. Баранова, проведение индивиду- ально рассчитанной йодной профилактики у беременных и кормящих женщин может снизить частоту перинатального поражения ЦНС на 20%, заболеваемость детей в раннем воз- расте – на 20–40%. Затраты на йодную профилактику (бере- менные и кормящие женщины и дети) – составляют около З млрд. рублей, а потери при ее отсутствии — 43 млрд. рублей, т.е налицо экономическая целесообразность: затраты на профилактику в 14 раз меньше потерь, связанных с ее отсут- ствием. Высокая частота распространения, сопряженности с акушерскими и перинатальными осложнениями (невына- шивание, гестоз, преждевременные роды, перинатальное по- ражение ЦНС плода, ВЗРП, гипоксия плода, врожденные по- роки развития и т.п.) и реальная возможность диагностики и коррекции выявленных нарушений до беременности делают эту проблему актуальной при проведении предгравидарной подготовки. Следующей проблемой, которую возможно и необходимо начать решать на этапе предгравидарной подготовки, явля- ется вопрос полноценного сбалансированного питания женщин. Вызывают тревогу данные о распространенности дефицита витаминов в разных регионах России, в том числе у беременных и кормящих женщин, а также у новорожден- ных и грудных детей. Широкомасштабные эпидемиологические исследования, выполненные Институтом питания РАМН, позволили вы- явить такие важные нарушения в пищевом статусе населения России, как избыточное потребление животных жиров, де- фицит большинства витаминов (в том числе витаминов ан- тиоксидантного ряда – С, Е, А и β-каротина); дефицит мине- ральных веществ – кальция, железа; дефицит микроэлемен- тов – йода, фтора, селена, цинка; дефицит растительных и (иногда) животных белков; дефицит полиненасыщенных жирных кислот; выраженный дефицит пищевых волокон. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обсле- дованных, аскорбиновой кислоты – у 13–50%, каротиноидов у 25–94% при относительно хорошей обеспеченности ви- таминами А и Е. В целом практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. По данным лите- ратуры, железодефицитная анемия выявляется более чем у 30% населения, частота выявления ее среди женщин еще вы- ше. Недавние (2006 г.) исследования показали, что среди сту- дентов 15–19 лет из средних слоев общества, удовлетвори- тельно питающихся и проживающих дома, железодефицит- ная анемия выявлена у 7% юношей и 23% девушек, латентный дефицит железа обнаружен у 35% юношей и 65% девушек. Не имеющими дефицита железа, по данным этого исследова- ния, оказались только 11% девушек [11]. Исследованиями показано, что у подавляющего большин- ства (70–80%) обследованных наблюдается сочетанный де- фицит трех и более витаминов и микроэлементов, т. е. поли- гиповитаминозные состояния независимо от возраста, вре- мени года, места проживания и профессиональной принад- лежности. При беременности этот дефицит становится бо- лее явным и значимым, так как запасы витаминов и микро- элементов используются для роста плода. Дефицит питательных веществ в преконцепционный пери- од повышает риск осложнений беременности, недоношенно- сти, врожденных уродств, перинатальной патологии, наруше- ний физического и умственного развития детей. В настоящее время считается доказанной связь между дефицитом магния, фолиевой кислоты, витамина В6 с развитием гемореологических нарушений, оказывающих значительное влияние на течение и исход беременности. По данным многоцентровых международных исследований, у 80% исследуемых женщин в возрасте от 18 до 40 лет уровень содержания фолиевой кислоты находился на субоптимальном уровне, у 20% – значительно снижен [12]. Нехватка витаминов В6, В12 и фо- лиевой кислоты сопровождается по- вышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша. Проведенные не- давно в США исследования показали, что более половины населения этой страны испытывает недостаток маг- ния. Исследования также показали связь дефицита магния с преждевре- менным старением фибробластов, уг- нетением их функции [13]. Таким образом, в настоящее время у подавляющего числа женщин к момен- ту зачатия имеются те или иные нару- шения содержания жизненно важных витаминов и микроэлементов, что приводит к осложнениям гестацион- ного процесса и исхода беременности. Именно поэтому в период предграви- дарной подготовки необходимо про- филактическое применение препара- тов, содержащих витамины и микро- элементы. В комбинированных препа- ратах витамины и микроэлементы со- держатся в профилактических дозах, близких к физиологической потреб- ности организма. Профилактика вита- минно-минеральной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение более полного соответст- вия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. В случае выявления выраженных нарушений содержания тех или иных микроэле- ментов необходима консультация про- фильного специалиста с последую- щим целенаправленным лечением. На российском фармакологическом рынке имеется достаточное количест- во витаминно-минералосодержащих препаратов, разрешенных и рекомен- дованных к применению в акушерстве и гинекологии: Элевит Пронаталь, Ви- трум Пренатал, Матерна, Прегнавит, Центрум, Lady`s Formula для беремен- ных и кормящих, Мультитабс Перина- тал, Компливит и др. В конце прошло- го столетия в многоцентровых иссле- дованиях было показано, что ежеднев- ное употребление женщиной, плани- рующей стать матерью, поливитамин- ных препаратов, содержащих фолие- вую кислоту, в дозе 0,8 мг в течение 2 мес до зачатия и в первые 3 мес бере- менности достоверно восстанавлива- ет уровень фолиевой кислоты в сыво- ротке крови и значительно снижает частоту врожденных пороков у плода. Среди мультивитаминно-минераль- ных комплексов одним из наиболее изученных на сегодняшний день препаратов является Элевит Пронаталь. Результаты двойного слепого плаце- бо-контролируемого рандомизиро- ванного исследования (A.E.Czeizel, 1998), проведенного в Венгрии с уча- стием 5500 женщин, продемонстри- ровали достоверное снижение часто- ты пороков развития нервной трубки, пороков развития мочевых путей и де- фектов сердечно-сосудистой системы у детей женщин, принимавших муль- тивитаминно-минеральный комплекс с содержанием фолиевой кислоты 800 мкг. Общая частота врожденных дефе- ктов развития в группе, получавших препарат, составила 13,3 на 1000 ро- дов против 22,9 на 1000 родов в группе контроля. При этом в группе плацебо- контроля отмечено 6 случаев пороков развития нервной трубки, тогда как в основной группе среди 2014 участниц ни одного такого случая зарегистри- ровано не было (p<0,0001). Мировое научное сообщество рекомендовало применять эти знания в практическом здравоохранении. В за- висимости от конкретной ситуации в настоящее время возможно примене- ние того или иного препарата с раз- личным составом для достижения профилактического или лечебного эффекта, что позволяет снизить коли- чество заболеваний, осложнений бе- ременности, родов, перинатальной патологии и, в конечном результате, улучшить здоровье нации. Согласно проведенным нами исследованиям, при обследовании пациенток, обра- тившихся для ведения беременности, начиная с ранних сроков беременно- сти был выявлен выраженный дефи- цит фолиевой кислоты у 66,7% бере- менных, начиная с ранних сроков бе- ременности. Назначение препарата Элевит, содержащего 0,8 мг фолиевой кислоты, привело к повышению и нормализации уровня фолиевой кис- лоты у 72,5% пациенток [14]. В заключение хотелось бы подчерк- нуть, что необходимость предграви- дарной подготовки женщин в настоя- щее время не вызывает сомнения. Проведение ее на базе женских кон- сультаций, медицинских центров, с нашей точки зрения, должно прово- диться не только женщинам группы риска, но и всем женщинам, планиру- ющим беременность. Именно превен- тивное акушерство может быть основ- ной составляющей в борьбе за здоро- вое поколение, что, возможно, позво- лит уменьшить число пациентов, тре- бующих высокотехнологичных и ин- тенсивно-реанимационных методов лечения в современном родовспомо- жении и неонатологии. «Нам надо, прежде всего, возро- дить профилактику заболеваний как традицию российской медицинской школы…» (Владимир Путин, из Посла- ния Федеральному собранию 25 мая 2006 года).