Covremennoe obosnovanie k vozmozhnosti terapii vaginal'nykh disbiozov vo vremya beremennosti

Full Text

В настоящее время, несмотря на успешное развитие медицин- ской науки, неуклонно увеличивается число беременных, входя- щих в группы риска по таким патоло- гиям, как преждевременные роды, не- вынашивание беременности, плацен- тарная недостаточность. Невынашивание беременности – са- мопроизвольное прерывание беремен- ности до 37 нед. Прерывание беремен- ности до 22 нед называется самопроиз- вольным абортом, прерывание на сро- ке 28–37 нед – преждевременными ро- дами (ПР). Если происходит прерыва- ние беременности на 22–28-й неделе, Причины изменения рН влагалища Значение pH Причина 3,8–4,5 Нормальная лактофлора Возможно грибы 4,8–5 Отсутствие или малое количество лактобактерий, кишечная флора, эпителиальные клетки Бактериальный вагиноз Смешанная флора Трихомониаз, часто с нарушением микрофлоры Повышение количества лейкоцитов (неспецифический кольпит) >6,0 Нет лактобактерий Атрофия эпителия/синильный вагинит Разрыв околоплодной оболочки Девочки до начала выработки эстрогенов то, согласно номенклатуре ВОЗ, это от- носят к очень ранним ПР. По рекомен- дациям ВОЗ, учет перинатальной смертности осуществляется с 22 нед беременности с массой плода 500 г. В России при прерывании беременности в эти сроки (22–28 нед) учет перина- тальной смертности осуществляется, если новорожденный погибает по ис- течении 7 дней после рождения [1]. Среди причин преждевременного прерывания беременности одно из лидирующих мест занимают инфек- ционные заболевания. Невынашива- ние может быть следствием воспали- тельных заболеваний органов дыха- ния, пищеварения, мочевыделитель- ной системы, а также непосредствен- но инфекции генитального тракта. Проблема ПР на протяжении мно- гих лет остается одной из актуальных в акушерстве. Частота данной патоло- гии, несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, оста- ется на прежнем уровне. Согласно ВОЗ, преждевременными родами на- зывают рождение ребенка с 22-й по 37-ую полную неделю беременности. Частота ПР составляет 7–10% от всех родов, причем, по данным американ- ских авторов, 9–10% детей рождаются до 37-й недели, 6% – до 36-й, 2–3% – до 33 недели. Причинами перинатальной смертности в 50–70% случаев являют- ся осложнения, обусловленные ПР. В последние годы отмечается улучше- ние прогноза для новорожденных в связи с развитием неонатальной ме- дицины [2, 3]. Нельзя забывать о том, что беремен- ность – физиологическое состояние, характеризующееся повышенной на- грузкой на иммунную систему, которое, как правило, сопровождается развити- ем иммунодефицита. Если же беремен- ность протекает на фоне хронических заболеваний, таких как сахарный диа- бет, пиелонефрит, тонзиллит и др., риск возникновения иммунодефицита неиз- меримо возрастает [4]. Гормональные сдвиги во время беременности, измене- ния иммунологической реактивности могут активировать инфекцию, оказы- вать неблагоприятное влияние на тече- ние и исход беременности, а также на плод и адаптацию новорожденного. Весьма частыми осложнениями при этом являются различные виды нару- шений микроэкологии влагалища (НМЭВ). НМЭВ при беременности так- же являются причиной и следствием наиболее частых акушерских ослож- нений (как сами по себе, так и попыт- ки их не всегда эффективного лечения на протяжении всей беременности). К ним можно отнести и кандидозный вульвовагинит, и неспецифический вагинит, и, особенно, бактериальный вагиноз (БВ) [5, 6]. Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клиниче- ских микробиологов. Это связано с тем, что на фоне урбанизации общества и нарастания экологических проблем, в эру антибиотиков и в условиях воздей- ствия других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в сложившихся биоценозах организма. Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную рези- стентность, которая предполагает со- вокупность механизмов, обеспечива- ющих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселе- ние влагалища патогенными микро- организмами или чрезмерное размно- жение условно-патогенных микроор- ганизмов (УПМ), входящих в состав нормального микроценоза. Результаты современных исследова- ний позволяют характеризовать ваги- нальную экосистему как весьма дина- мическую и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстроген- ная зависимость является ее отличи- тельной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте [7, 8]. У здоровых женщин репродуктивно- го возраста общее количество микро- организмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8,5 КОЕ/мл и состоит из разных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды явля- ются Lactobacillus spp. (45–98%), в ос- новном микроаэрофилы. Значительно меньшую часть составляют облигатно- анаэробные виды лактобацилл. Во время беременности под влияни- ем гормонов желтого тела эпителий влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличи- вается. Однако при этом на фоне фи- зиологического иммунодефицита и гормональных изменений во время бе- ременности происходит активация ус- ловно-патогенной флоры. Дисбиоз вла- галища обнаруживается у 70% родиль- ниц, дети которых рождаются с призна- ками внутриутробной инфекции [6]. Многими исследователями отмече- на связь между дисбиозом влагалища и неблагоприятным исходом беремен- ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №1 79 ности. Риск ПР и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с БВ возрастает в 2,6–3,5 раза. После- родовые гнойно-воспалительные ос- ложнения у родильниц с БВ возника- ют в 3,5–5,8 раз чаще. Основными причинами возникно- вения НМЭВ являются: гормональные изменения при по- ловом созревании, при беремен- ности, родах, абортах; нейроэндокринные заболевания, гипотиреоз, сахарный диабет; нарушения в системе местного иммунитета; использование тампонов, сперми- цидов; частые чрезмерные влагалищные души и спринцевания; смена полового партнера; применение влагалищных табле- ток широкого спектра действия; терапия антибиотиками, цитоста- тиками, кортикостероидами, про- тивовирусными препаратами. На фоне БВ резко увеличивается риск заражения заболеваниями, пере- дающимися половым путем (ЗППП), а также происходит манифестация ла- тентной вирусной инфекции. Это объ- ясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ, а также высокими показателями pH влагалищ- ного содержимого [8]. Особое место занимают осложне- ния, связанные с общностью многих антигенов УПМ и тканевыми антиге- нами организма-хозяина. В частности, УПМ вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнио- нального эпителия, которые являются триггерами родовой деятельности. Поэтому при восходящем инфициро- вании плода, когда бактерии проника- ют из влагалища в околоплодные воды (часто через неповрежденные обо- лочки) и размножаются в них, разви- вается синдром инфекции околоплод- ных вод. В большом количестве накап- ливаются микробные фосфолипазы, которые запускают синтез простаг- ландинов F2 и Е2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой де- ятельности при любом сроке бере- менности. Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им около- плодных вод. Бактериальные фосфо- липазы разрушают сурфактант легоч- ной ткани плода, в результате чего ре- бенок рождается с клиническими про- явлениями респираторного дистресс- синдрома, генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетиче- ские этапы дисбиоза гениталий. Диагноз БВ ставится на основании следующих основных признаков: гомогенные обильные выделения с характерным запахом; повышение pH влагалищного со- держимого более 4,5; наличие «ключевых клеток» в маз- ках; отсутствие или резкое уменьше- ние лактобацилл; положительный аминный тест. В таблице приведены основные причины изменения рН влагалища. Для диагноза «урогенитальный кан- дидоз» (УГК) необходим качественный учет выросших колоний гриба при бак- териологическом исследовании, чтобы определить диагностически значимые цифры – 104–106 КОЕ/л. У 20% здоро- вых женщин в мазках находят единич- ные клетки дрожжеподобного гриба. Характерными признаками УГК яв- ляются: образование серо-белых налетов небольших размеров на слизи- стой оболочке; выделения в виде серозного экс- судата, гноевидные, творожистые, густые, сливкообразные; зуд, жжение; болезненность в области расче- сов; болезненность при мочеиспуска- нии. Смешанные инфекции или заболе- вания, связанные с выраженным дис- балансом в составе микроценоза вла- галища, имеют место в 25–30% случаев клинически выраженных проявлений. Около 50% нарушений состава микро- ценоза влагалища протекает без кли- нических проявлений, хотя бессим- птомные формы заболевания влияют на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимо, чем симпто- матические, так как остаются невыяв- ленными и, следовательно, нелече- нными. Диагностика инфекционной пато- логии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ЗППП) должна включать характери- стику состава вагинального микро- биоценоза. При обнаружении патоло- гии результаты комплексного микро- биологического обследования долж- ны быть обоснованием для проведе- ния целенаправленного этиотропно- го лечения, конечной целью которого является восстановление нормально- го биоценоза влагалища. При беременности БВ встречается в 39,7%, а УГК – в 32,2% случаев. Эти па- тологические состояния влагалища могут стать причиной осложнения бе- ременности сами по себе, а также бла- гоприятным фоном для развития ЗППП. Необходимо отметить, что сущест- вующие современные препараты, как перорального, так и вагинального способов применения для лечения НМЭВ во время беременности, безус- ловно, достаточно эффективны. Су- ществует несколько принципов тера- пии НМЭВ. В случае УГК – на первич- ном этапе это санация противоканди- дозными препаратами (чаще локаль- но, в некоторых случаях системно). При наличии неспецифического вульвовагинита – местная санация поликомпонентными препаратами или, что предпочтительней, неспеци- фическими (тантум-роза, гексикон и др.). При развитии БВ целесообразно применение противомикробной те- рапии, направленной на подавление анаэробной флоры местно или сис- темно. Одновременно проводится де- сенсибилизирующая и иммунокорри- гирующая терапия. Нельзя также забывать о таком важ- ном компоненте терапии НМЭВ, как пробиотики. Среди множества проби- отических препаратов существует ряд ориентированных избирательно на вагинальный способ введения и кор- рекцию, соответственно, вагинальной флоры. Есть пероральные пробиоти- ки, направленные на коррекцию дис- бактериоза кишечника и, возможно, лишь опосредованно влияющие на ва- гинальную флору, и лишь один проби- отик перорального приема корректи- руюет вагинальную микрофлору. Наиболее важным принципом тера- пии, несомненно, на протяжении мно- гих лет является создание оптимальных физиологических условий среды влага- лища. А как же наши предшественники лечили НМЭВ? Первоочередным и ос- новным компонентом такой терапии являлись субстанции, понижающие pH влагалища, например слабый раствор уксусной кислоты в виде спринцева- ний. Однако необходимо отметить, что медицинская наука часто двигается по спирали и новое является хорошо забы- тым старым. В связи с этим интересным становится появление такого препара- та, как Вагинорм-С® (вагинальные таблетки, 250 мг). Вагинорм-С® является ретардной формой L-аскорбиновой кислоты, и принцип его действия заключается в закислении влагалищной среды, в подавлении, тем самым, роста анаэ- робов и восстановлении роста лакто- бацилл. Неоспоримыми преимуще- ствами являются постепенное рас- творение таблетки и пролонгиро- ванное действие препарата. По ре- зультатам клинических исследова- ний Eiko E. Petersen (2004 г.), эффек- тивность Вагинорма-С при лечении БВ составила 86%. Немаловажным яв- ляется также тот факт, что Вагинорм- С® разрешен к применению на лю- бом сроке беременности и во время лактации. Препарат хорошо перено- сится, может применяться в течение длительного времени и подходит в качестве основного препарата для лечения и профилактики именно БВ. Необходимо отметить также возмож- ность сочетанного применения Ва- гинорма-С с другими вариантами те- рапии БВ, корректирующими ваги- нальную микрофлору, например лак- тогином. Однако нельзя забывать, что такой вариант НМЭВ, как УГК, требует антимикотической терапии на первичном этапе, а затем восста- новления рН и лактофлоры. При ре- цидивирующем характере БВ воз- можно применение Вагинорма-С в качестве профилактического средства после менструации в течение нескольких циклов. На основании изложенного нами было проведено исследо- вание, целью которого явилось изучение сравнительной эффе- ктивности, области применения и переносимости, а также оп- ределение спектра показаний к препарату Вагинорм-С® в аку- шерской практике. å‡ÚÂˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ В исследование были включены 60 беременных с НМЭВ разных сроков гестации, разнообразной акушерской и экст- рагенитальной патологией, которые были разделены на сле- дующие группы: 1–30 беременных, получавших Вагинорм-С® по схеме: 1 таблетка 1 раз в день вагинально на ночь в течение 6 дней; 2–30 беременных, получавших традиционную терапию: клиндамицин (вагинальный крем) по рекомендуемым схе- мам, ацилакт (вагинальные свечи) в течение 10 дней. При выявлении УГК во всех группах на первичном этапе проводилась санация пимафуцином (вагинальные свечи) по рекомендуемым схемам, а при наличии неспецифического вульвовагинита – гексиконом (вагинальные свечи). Было проведено соответствующее обследование: общеклиническое; рН-метрия влагалищного отделяемого («перчаточный» тест); мазок – микроскопия; мазок на инфекции методом ПЦР; бак-посев из цервикального канала до, в процессе и пос- ле проведения терапии с исследованием количества лактоба- ктерий. Проводился периодический опрос пациенток по специ- ально разработанным опросникам с оценкой количества и характера выделений, дискомфорта, переносимости, зуда/ж- жения по 10-балльной шкале. êÂÁÛθڇÚ˚ Ë Ó·ÒÛʉÂÌË Пациентки всех групп не отличались между собой по воз- расту, анамнезу, репродуктивной функции и т.д., таким обра- зом, можно говорить об однородности групп. Ни у одной па- циентки не было обнаружено ЗППП. При проведении обсле- дования (мазки) у 32 (53,3%) беременных выявлен изолиро- ванный БВ, у 9 (15%) – изолированный УГК. Неспецифиче- ский вульвовагинит обнаружен у 11 (18,3%) беременных, а НМЭВ смешанного характера – у 8 (13,3%). При анализе жалоб данных опросников и объективного осмотра у большинства беременных обращали на себя вни- мание жалобы на зуд, жжение, ощущение дискомфорта, обильные выделения и др., что совпадало с данными объек- тивного осмотра. Причем большая часть беременных оцени- вали эти ощущения на 8–10 баллов. При анализе мазков методом ПЦР патологических измене- ний не выявлено. Ни у одной беременной из обеих групп не обнаружили мико- или/и уреаплазмоз, а также другие инфек- ции, выявляемые методом ПЦР. При исследовании бак-посева на неспецифическую микро- флору из цервикального канала условно-патогенная флора в патологическом титре определялась у 6 (10%) беременных, что потребовало антибактериальной терапии с учетом бере- менности и проведенного анализа на чувствительность. При анализе полученных результатов мы установили, что по результатам микроскопии мазков, которые брались еже- дневно, максимально эффективным был курс, проводимый в 1-й группе (Вагинорм-С®). Так, при изолированном БВ нор- мализация показателей мазка у 13 (86,7%) беременных отме- чалась уже на 2-й день терапии, тогда как во 2-й группе у 10 (66,7%) беременных нормализация показателей мазка насту- пила лишь на 6-й день терапии. У остальных пациенток пато- логический тип мазка сохранялся на протяжении 8–10 дней. Динамика жалоб пациенток полностью соответствовала из- менению показателей микроскопии мазков. Выявлена пря- мая корреляционная зависимость (r=0,2) между балльной оценкой субъективных ощущений и степенью чистоты маз- ка по данным микроскопии. Полная нормализация показателей микроскопии мазка и показателей рН у 100% пациенток всех групп насту- пила к 8-му и 14-му дням терапии в 1 и 2-й группах соответственно, что сви- детельствует о более быстром наступ- лении эффекта у беременных, полу- чавших Вагинорм-С®. При анализе результатов бак-посева выявлено более быстрое (к 15-му дню приема) и стойкое восстановление лактофлоры в 1-й группе (на сроке приема препарата Вагинорм-С®). Данная динамика проявлялась в повы- шении титра лактобактерий, проду- цирующих H2O2, с 101–102 до 108, сохранявшийся на протяжении 6 нед у 98% пациенток. Во 2-й группе (конт- роль) титр лактобактерий к 15-му дню терапии составлял 105–106 у 8 (53,3%) пациенток, при этом рециди- вирование процесса наблюдалось у 8 (53,3%) пациенток. Следует отметить хорошую перено- симость и высокую комплаентность терапии в 1-й группе, что, вероятно, связано не только с самими препара- тами, но и со сложностью применения и продолжительностью курса лечения. Ç˚‚Ó‰˚ На основании полученных данных можно говорить о сравнительном ана- лизе разных курсов терапии. Так, курс терапии в 1-й группе (Вагинорм-С®) показал хорошую переносимость, вы- сокий по скорости наступления и по стойкости изменений эффект. Во 2-й группе также отмечена хорошая эф- фективность курса, однако наблюдал- ся низкий по скорости наступления и стойкости изменений эффект в соче- тании с низкой комплаентностью. Таким образом, на основании полу- ченных данных для лечения и профи- лактики НМЭВ во время беременно- сти, особенно в группах риска, реко- мендуется назначать Вагинорм-С®. В случае БВ данная терапия может быть использована как основная, а при вы- явлении УГК или неспецифического вульвовагинита после проведения са- национного курса – в качестве профи- лактики НМЭВ.

About the authors

E M Dzhobava

A V Stepanyan

D P Artizanova

E A Boyar

L Kh Kheydar

Yu E Dobrokhotova

References

Supplementary files