Otsenka chastoty, morfologicheskoy i mikrobiologicheskoy struktury khronicheskogo endometrita u patsientok s trubno-peritoneal'noy formoy besplodiya i neudachnymi popytkami ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya

Full Text

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашивания беременности. На фоне воспалительных процессов женских половых органов развивается нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия. Длительная и нередко бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии при наступлении беременности приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации [1–3]. Согласно данным литературы воспалительные изменения в эндометрии у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия диагностируются с частотой от 15 до 76% [1, 4, 5]. У пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе частота бессимптомного морфологически верифицированного хронического эндометрита достигает 64% [4]. В случаях, когда прерывание беременности протекает с явлениями воспаления, бессимптомное персистирование условно-патогенных микроорганизмов наблюдается у 68% женщин [4]. Наиболее информативным методом диагностики хронического эндометрита – «золотым стандартом», является патоморфологический метод исследования. Однако гистологическая оценка состояния эндометрия возможна уже на первом этапе обследования – при проведении гистероскопии. Выполнение этой инвазивной процедуры проводится, как правило, по строгим показаниям, учитывая определенный риск развития достаточно серьезных осложнений. Тем не менее у пациенток, которые готовятся к программе ЭКО, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание должны проводиться обязательно. Это обусловлено высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия среди пациенток, обращающихся в клиники ЭКО (70%), и, соответственно, высокой частотой патологии эндометрия, что и является наиболее частой причиной неудачных попыток данной процедуры [1, 6, 7]. Целью данного исследования является изучение частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Материалы и методы В основу данного исследования положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 117 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО в анамнезе, которые обратились в отделение ЭКО клиники «Мать и Дитя» по поводу бесплодия. Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 45 лет, составляя в среднем 33,6±2,1 года. Длительность бесплодия варьировала от 1 года до 17 лет, составляя в среднем 7,4±2,7 года. Первичное бесплодие отмечено у 41 (35,1%) пациентки, вторичное – у 76 (64,9%). Менструальный цикл был регулярный у всех 117 женщин. До обращения в клинику ЭКО всем женщинам была выполнена лапароскопия. Отмечено, что I степень распространения спаечного процесса (по классификации Hulka) выявлена у 21 (17,9%) больной, II степень – у 28 (23,9%), III степень – у 15 (12,9%) и IV степень – у 53 (45,3%). У всех пациенток диагностировано нарушение проходимости одной или обеих маточных труб. Несмотря на данные обследования, указывающие на наличие длительного воспалительного процесса органов малого таза и подтвержденный трубно-перитонеальный генез бесплодия, предыдущие неудачные попытки ЭКО (от 2 до 10) проводились у этих больных без уточнения состояния эндометрия. В клинике «Мать и Дитя» всем 117 пациенткам с неудачными попытками ЭКО была выполнена гистероскопия и произведена биопсия эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов. Исследование проводили в первую фазу менструального цикла – на 7–10-й день (табл. 1). Нормальное состояние эндометрия было диагностировано у 45 (38,5%) из 117 женщин. Гистероскопические признаки хронического эндометрита обнаружены у 72 (61,5%) больных с трубно-перитонеальным бесплодием. Гиперемия слизистой оболочки отмечена у 31 (26,4%) женщины, неравномерная толщина эндометрия – у 22 (26,4%), выраженный сосудистый рисунок – у 12 (10,2%). Мелкие железистые или железисто-фиброзные полипы эндометрия имели место у 7 (5,9%) пациенток исследуемой группы. Согласно данным, представленным в табл. 2, у 33 (27,6%) больных, по данным гистологического исследования биоптатов, патологические изменения эндометрия не выявлены и все показатели соответствовали норме. Хронический эндометрит был верифицирован у 84 (72,4%) пациенток. Среди морфологических критериев хронического эндометрита наиболее часто встречалась очаговая или диффузная лимфоидная инфильтрация эндометрия, которая в гистологическом заключении была выявлена у 52 (44,6%) женщин. Фиброз стромы был отмечен у 12 (10,3%) пациенток, очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия – у 5 (4,5%). У 11 (9,6%) больных при патоморфологическом исследовании обнаружено несколько признаков хронического эндометрита. Представляется интересным сравнительный анализ результатов гистероскопического и патоморфологического исследований биоптатов эндометрия у больных исследуемой группы (табл. 3). При гистероскопическом исследовании нормальное состояние эндометрия диагностировано в 38,5% случаев и различные признаки хронического эндометрита – в 61,5%. В то же время при патоморфологическом исследовании нормальное состояние эндометрия диагностировано реже, а частота хронического эндометрита увеличилась (27,6 и 72,4% соответственно). Таким образом, при патоморфологическом исследовании частота диагностики хронического эндометрита увеличилась на 10,3% по сравнению с данными гистероскопического исследования. Отсутствие признаков воспалительного процесса эндометрия по данным гистероскопии при обследовании пациенток, готовящихся в программу ЭКО, не является достаточным и раздельное диагностическое выскабливание с последующим патоморфологическим исследованием эндометрия должно быть проведено обязательно, особенно у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. С целью уточнения факторов, вызывающих эндометрит, всем пациенткам проведено микробиологическое исследование биоптатов эндометрия. На первом этапе производили забор материала из цервикального канала для бактериологического исследования. Проведение данного исследования обусловлено необходимостью уточнения микрофлоры цервикального канала для последующей дифференциальной диагностики с микрофлорой эндометрия. На втором этапе проводили бактериологическое исследование биоптатов эндометрия (табл. 4). У 79,7% пациенток с хроническим эндометритом и 87,6% без патологии в результате бактериологического и бактериоскопического исследования биоптатов эндометрия роста микроорганизмов не отмечено. Соответственно, рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов диагностирован у 20,3% пациенток с хроническим эндометритом и у 12,4% женщин с нормальной морфологической картиной эндометрия. Из 17 (20,3%) женщин с гистологически верифицированным диагнозом хронического эндометрита в 9,5% случаев отмечен рост Chlamydia trachomatis, в 2,4% – Escherichia coli и в 1,2% – Staphylococcus aureus и Streptococcus В. Заслуживает внимания тот факт, что рост микрофлоры отмечен у 4 (12,4%) женщин, у которых при гистологическом исследовании признаки хронического эндометрита отсутствовали, что указывает на наличие вялотекущего процесса и необходимость терапии перед проведением процедуры ЭКО. По результатам микробиологического исследования биоптатов эндометрия и данным гистологического исследования было проведено комплексное лечение, которое включало в себя антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, использование физических методов воздействия, а также несколько циклов циклической гормональной терапии. Из 84 женщин, которым было проведено лечение хронического эндометрита, 44 повторно проведено ЭКО и беременность наступила у 23 (52,3%) из них. Из 33 женщин без признаков хронического эндометрита повторная попытка ЭКО была предпринята у 19, беременность наступила у 8 (42,1%) из них. Обсуждение Проблеме маточного фактора бесплодия посвящены многие исследования. Матка является важнейшим органом-мишенью репродуктивной системы, и поэтому любые патологические влияния, в том числе инфекционные, приводят к нарушению ее анатомо-функционального состояния, способствуя нарушению процессов имплантации. Одним из наиболее часто встречающихся патологических изменений эндометрия является хронический эндометрит. В нашем исследовании хронический эндометрит был подтвержден у 72,4% пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Полученные результаты коррелируют с результатами, полученными другими исследователями. Так, в работах И.Е.Корнеевой отмечено, что распространенность хронического эндометрита у женщин с бесплодием составляет около 22%, а у пациенток с трубным фактором – 69,9% [1]. В работах зарубежных исследователей частота распространения эндометрита несколько ниже. Так, по данным F.Polisseni (2003 г.), частота эндометрита у пациенток с бесплодием в общем по группе не превышает 12% [8]. Исследования, проведенные в 2009 г. M.Fatemi, показали, что распространенность хронического эндометрита у пациенток с бесплодием составляет 15,2%, а процент наступления беременности по сравнению с группой пациенток без эндометрита составляет 11,1 и 58% соответственно [8]. По данным Hickley (2003 г.), первое ранговое место в структуре патологических изменений матки и эндометрия занимают полипы эндометрия, а хронический эндометрит диагностируется в 11% случаев. Чем обусловлена такая большая вариабельность данных? По нашему мнению, с одной стороны, эти различия связаны прежде всего с различной структурой бесплодного брака в нашей стране и в развитых странах Европы [1]. С другой – это может быть обусловлено ранним выявлением и лечением воспалительных процессов женских половых органов при проведении профилактического обследования. Кроме того, существуют различия в трактовке морфологических результатов исследования. Гистологическими критериями хронического эндометрита являются: плазмацитоклеточная и лимфоцитоклеточная инфильтрация стромы, гиперплазия базального слоя эндометрия, фиброз стромы, склероз стенок спиральных артерий эндометрия [9]. Во многих зарубежных исследованиях единственным критерием хронического эндометрита является наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации [2, 3]. При проведении исследования по уточнению морфологической структуры хронического эндометрита только у 11 (9,6%) пациенток нами выявлен так называемый полный патоморфологический вариант, включающий все типичные гистологические критерии хронического эндометрита: плазмацитоклеточная и лимфоцитоклеточная инфильтрация стромы, гиперплазия базального слоя эндометрия, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы. Наиболее часто в гистологическом заключении выявляли рассеянную диффузную или очаговую лимфоидную инфильтрацию – почти у половины (44,6%) исследуемых женщин. Наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации отмечено лишь у 4 (3,4%) пациенток. Наши данные аналогичны результатам других исследований. Так, в работах А.В.Шуршалиной (2004 г.) показано, что наиболее часто встречающимся критерием хронического эндометрита является лимфоцитарная инфильтрация стромы, отмеченная в 74,2% случаев [4]. Согласно полученным нами данным при уточнении микробиологической структуры хронического эндометрита в результате бактериологического и бактериоскопического исследования биоптатов эндометрия рост микроорганизмов выявлен лишь у каждой пятой больной (17,4%). В работе, проведенной группой ученых (Cicinelli, 2008), показано, что рост микроорганизмов отмечен в 73,1% биоптатов эндометрия. Причем в 58% случаев выявлены условно-патогенные микроорганизмы, в 10% – Ureaplasma urealithicum, лишь в 2,7% – Chlamydia trachomatis [5]. В заключение хочется отметить, что у подавляющего числа пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО диагностируется и поражение эндометрия в виде хронического эндометрита. Данный факт требует более детального обследования состояния эндометрия, включающего в себя гистероскопию с патоморфологическим и микробиологическим исследованием биоптатов перед проведением сложного и практически последнего этапа лечения бесплодного брака – ЭКО.

About the authors

A A Feoktistov

T V Ovsyannikova

D P Kamilova

References

Supplementary files