Klinicheskaya effektivnost' razlichnykh metodov podgotovki sheyki matki k rodam

Full Text

Характерной особенностью современного акушерства является увеличение числа беременных юной и старшей возрастных групп с хроническими экстрагенитальными заболеваниями и акушерскими осложнениями. Увеличилась частота оперативного родоразрешения. Важным является своевременное и бережное родоразрешение. В настоящее время, как правило, предпочтительными продолжают считать роды через естественные родовые пути. При осложненном течении беременности, угрожающем здоровью матери и(или) плода, в зависимости от акушерской ситуации возникает необходимость индукции родов. Попытки родовозбуждения при недостаточно подготовленной к родам шейке матки могут привести к развитию аномалии родовой деятельности, острой интранальной гипоксии плода, родовому травматизму матери и новорожденного и др. Следует отметить, что профилактика и адекватная коррекция нарушений родовой деятельности – один из главных резервов снижения частоты операций кесарева сечения. Определение состояния шейки матки является в некоторой степени субъективным, и даже опытные акушеры-гинекологи могут по-разному интерпретировать состояние шейки матки. Традиционно в нашей стране клиническая диагностика готовности к родам проводится путем изучения характерных структурных изменений шейки матки, которая легла в основу классификации, предложенной в 1974 г. Г.Г.Хечинашвили [1]. Классификация Г.Г.Хечинашвили – это описательная система оценки состояния шейки матки. В современном акушерстве с целью уменьшения степени субъективизма и удобства в практической работе состояние шейки матки оценивают по международной классификации – шкале Е.Х.Бишопа (см. таблицу). Классификация Е.Х. Бишопа – это балльная система оценки состояния шейки матки. В настоящее время для подготовки шейки матки к родам используются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. К последним мы относим применение иглорефлексотерапии, физиотерапии, интрацервикальное введение ламинарий. В некоторых акушерских стационарах нашей страны для подготовки организма беременной к родам используется гормональный глюкозо-витаминно-кальциевый фон, при котором применяется синестрол (30 тыс. ЕД) в сочетании с глюкозой, витаминами В и С, глюконатом кальция, спазмолитиками. При целом плодном пузыре длительность подготовки составляет 7–10 дней, при преждевременном излитии околоплодных вод проводится «ускоренная схема». Проведение глюкозо-витаминно-кальциевого фона не всегда бывает клинически эффективным. Для ускорения процесса «созревания» шейки матки и индукции родов используют интравагинальное или эндоцервикальное введение препидил геля (динопростон). К побочным действиям препаратов, содержащих простагландин Е2, относят развитие гиперактивности матки, преждевременную отслойку плаценты, острую гипоксию плода, а также преждевременное вскрытие плодных оболочек. С осторожностью динопростон применяют у пациенток с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, глаукомой. Процедура введения геля в цервикальный канал для некоторых пациенток является болезненной. Некоторые практические врачи рассматривают внутривенное капельное введение энзапроста (динопрост) при разведении с 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором как метод подготовки шейки матки к родам. Однако общепринятым считается применение указанного препарата в схемах родовозбуждения и в сочетании с окситоцином для стимуляции родовой деятельности при слабости родовых сил. Ранее мы подчеркивали нежелательные в акушерском аспекте эффекты на введение препаратов, содержащих динопростон. Сравнительно недавно в практическом акушерстве стал использоваться синтетический антигестаген – мифепристон. К положительным свойствам мифепристона относят следующие: – блокада рецепторов прогестерона в матке за счет конкурентного связывания, подавление действия прогестерона, что изменяет соотношение эстрогены – прогестерон в сторону увеличения эстрогенов; – восстановление и повышение чувствительности миометрия к эндогенным и экзогенным утеротоническим средствам (простагландины, окситоцин), сниженной под действием прогестерона; – изменение соотношения цАМФ/ цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, что приводит к релаксации шейки матки; – увеличение чувствительности миометрия к интерлейкину-8, что способствует нормализации сократительной деятельности шейки матки. При приеме per os мифепристон быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и достигает пика концентрации в сыворотке крови через 1,5 ч после приема. Период полувыведения препарата составляет 18 ч (Vidal-2008). Показания к применению мифепристона (при целом плодном пузыре) [2]: – доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки); – гестоз (легкие и средние формы); – гемолитическая болезнь плода (легкие формы); – переношенная беременность; – тазовое предлежание (при массе плода менее 3500 г); – хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода; – заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности; – легкие формы сахарного диабета. Противопоказания к применению мифепристона [2]: – длительная кортикостероидная терапия; – нарушение свертывающей системы крови; – острая и хроническая печеночная недостаточность; – хроническая надпочечниковая недостаточность; – наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.); – преэклампсия, эклампсия; – индивидуальная непереносимость препарата. Целью настоящей статьи является обобощение анализа клинических данных об эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 90 беременных женщин в сроках 38–41 нед гестации. Возраст пациенток находился в пределах от 23 до 38 лет. Средний возраст наблюдаемых составил 28,1±0,9 года. С помощью общепринятых клинико-лабораторно-инструментальных данных проводили изучение течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного. Степень зрелости шейки матки до родов определяли по шкале Е.Х. Бишопа. Характер родовой деятельности контролировали на основании ведения партограмм. Состояние плода оценивали по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии (КТГ), а состояние новорожденного при рождении – по шкале Апгар. Фетальный мониторинг в родах проводили аппаратом «Овертон-6200». Критериями для включения в исследование беременных женщин были: наличие показаний к индукции родов, отсутствие условий для амниотомии на момент начала исследования, отсутствие противопоказаний для консервативного ведения родов, затылочное предлежание плода. Критериями исключения являлись: крупный плод, тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия) и соматической патологии, рубец на матке, выраженный дистресс плода (по данным КТГ и биофизического профиля), анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л, миома матки, 3 родов и более в анамнезе. В зависимости от подготовки шейки матки к родам пациенток разделили на три группы, по 30 человек в каждой. Наблюдаемые нами женщины были сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу, акушерским и гинекологическим заболеваниям, экстрагенитальной патологии. Пациенткам группы 1 назначали мифепристон («Мир-Фарм», Россия) по 200 мг per os 1 раз в сутки в течение 2-х дней. Через 48–72 ч, если у беременной женщины не развивалась родовая деятельность, оценивали состояние родовых путей. При наличии эффекта от подготовки шейки матки для родовозбуждения проводили амниотомию с последующим, при необходимости, родовозбуждением или родостимуляцией простагландинами и (или) окситоцином. Дородовую подготовку шейки матки у пациенток, входивших в группу 2, проводили путем интрацервикального введения препидил геля по 250 мг 1 или 2 раза с промежутком в 6 ч. Кратность введения препарата определяли на основании оценки его клинической эффективности. Беременным женщинам группы 3 до родов назначали гормонально-витаминно-кальциевый фон, включающий ежедневное применение синестрола (10 мг), глюконата кальция, витамина В1 и С. Клиническую эффективность оценивали через каждые 3 дня по изменению структурного состояния шейки матки. При выявлении «зрелой» шейки матки проводили родовозбуждение путем использования медикаментозных утеротонических средств с предварительной амниотомией (энзапрост, окситоцин). Исследование пациенток 1 и 2-й групп носило проспективный характер, пациенток 3-й группы – ретроспективный. Показаниями к медикаментозной подготовке шейки матки к родам являлись: гестоз легкой и средней степени тяжести у 26 (86,7%), 21 (70,0%) и 19 (63,3%) беременных, прогрессирующая плацентарная недостаточность у 14 (46,7%), 16 (53,3%) и 12 (40%), а также тенденция к перенашиванию беременности у 5 (16,7%), 7 (23,3%) и 4 (13,3%) пациенток по группам соответственно. Различное сочетание перечисленных состояний встречалось у 22 (73,3%) беременных женщин группы 1, 23 (76,7%) в группе 2 и 20 (66,7%) в группе 3. По данным КТГ, исходное состояние плода почти во всех наблюдениях по шкале Фишера было не менее 8 баллов. Шейка матки у всех женщин изначально, до проведения исследования, определена как «незрелая», т.е. с оценкой до 2 баллов по шкале Е.Х.Бишопа. Результаты Наблюдение за пациентками группы 1 После однократного приема мифепристона через 24–48 ч у 13 (43,3%) женщин развилась спонтанная родовая деятельность. Начало родовой деятельности после повторного приема мифепристона, т.е. через 49–72 ч после первого приема исследуемого препарата, было отмечено у 12 (40%) пациенток. В процессе родов у 17 (70%) пациенток потребовалось применение утеротонических препаратов: окситоцина и(или) простагландинов. Условия для проведения амниотомии через 72 ч после первого или через 48 ч после повторного приема мифепристона сформировались лишь у 4 (13,3%) беременных женщин. У всех 4 женщин наблюдали слабость родовой деятельности, что потребовало завершения родов путем операции кесарева сечения. В одном клиническом наблюдении созревание шейки матки на фоне применения мифепристона было недостаточным, поэтому через 2 сут после последнего приема указанного препарата с целью родовозбуждения был назначен энзапрост, на фоне которого было осуществлено раннее вскрытие плодных оболочек. Роды у этой первородящей женщины завершились через естественные родовые пути. На фоне применения мифепристона преждевременного излития околоплодных вод не наблюдали. В родах ни у одной пациентки не было отмечено клинических признаков гиперстимуляции матки. Разрывы шейки матки 1-й степени диагностированы у 2 родильниц. Одна из них была возрастной первородящей, у другой до настоящей беременности выполнена диатермокоагуляция шейки матки. Кровопотеря у всех родильниц была физиологической. Осложнений в послеродовом периоде не наблюдали. При применении мифепристона и в родах признаков нарушения состояния плода не отмечено. Средняя масса новорожденных при рождении составила 3720±365 г. В удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 8–8 и 8–9 баллов родились 27 (90%) детей. У 3 (10%) детей оценка по шкале Апгар составила 7–8 баллов, что было связано с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Нарушений физиологического течения раннего неонатального периода у новорожденных детей не отмечено. Побочных эффектов и осложнений от действия мифепристона как со стороны беременной и матери, так и со стороны плода и новорожденного во всех клинических наблюдениях не отмечено. После консервативных родов все пациентки были выписаны из акушерского стационара на 3–5-е сутки, после оперативного родоразрешения – на 7-й день послеродового периода. Наблюдение за пациентками группы 2 При интрацервикальном введении гель, содержащий простагландин Е2, оказался высокоэффективным средством для подготовки шейки матки к родам. Оценка эффективности динопростона показала, что у 17 (56,7%) пациенток оказалось достаточным интрацервикальное введение одной дозы препарата. В 9 (30,0%) клинических наблюдениях началась регулярная родовая деятельность, в 8 (26,7%) случаях сформировались условия для амниотомии. У 1 (3,3%) беременной появились признаки внутриутробного страдания плода. В результате на этом этапе беременность у нее была завершена путем операции кесарево сечения. Дополнительное интрацервикальное введение динопростона при «неполностью созревшей» шейке матки потребовалось провести 12 (40%) беременным. После повторного применения препидил геля родовая деятельность развилась у 4 (13,3%) женщин, условия для родовозбуждения появились у 8 (26,6%) оставшихся беременных из этой группы. Спонтанное преждевременное излитие околоплодных вод на фоне применения динопростона произошло у 5 (16,7%) пациенток. Нарушения сократительной деятельности матки были диагностированы у 5 (16,7%) рожениц. Из них, у 3 (10%) сформировалась дискоординированная родовая деятельность (на фоне введения утеротонических препаратов), а у 2 (6,7%) – некорригируемая медикаментозно вторичная слабость родовых сил. Кесарево сечение в родах было выполнено у 6 (20,0%) рожениц. Показаниями для оперативного родоразрешения являлись сочетание ухудшения состояния плода (во всех наблюдениях) с нарушениями родовой деятельности в 5 (16,7%) случаях, развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты у 1 (3,3%) обследуемой. Разрывы шейки матки 1-й степени обнаружены у 2 из 23 пациенток, у которых роды завершились консервативно. Все разрывы мягких тканей родовых путей наблюдались у тех женщин, которым ранее, до беременности, проводили хирургическую коагуляцию шейки матки. Патологической кровопотери и инфекционно-воспалительных заболеваний матки в послеродовом периоде не отмечено. Масса новорожденных при рождении в среднем составила 3806±465 г. По шкале Апгар состояние детей в 23 (76,7%) наблюдениях расценено как 8–8 баллов и выше. С оценкой 7–8 и 6–7 баллов родились 4 (13,3%) и 3 (10%) детей соответственно. Не вполне удовлетворительное состояние некоторых новорожденных детей было связано с острой гипоксией плода в родах, которая была следствием хронической гипоксии плода, фетоплацентарной недостаточности, обвития пуповины, внутриутробного инфицирования. Нарушения физиологического течения раннего неонатального периода наблюдали у 2 (6,7%) детей. В 7 (23,3%) наблюдениях после применения динопростона беременные предъявляли жалобы на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота и поясничной области, в 5 (16,7%) случаях требовалось назначение токолитической терапии. В основном из родильного стационара родильниц после вагинальных родов выписывали на 3–5-е сутки, после абдоминального родоразрешения – на 6–8-е сутки. Более длительное пребывание в стационаре 2 (6,7%) родильниц было связано с продолжением лечения их новорожденных детей. Ретроспективный анализ дородовой подготовки шейки матки, исхода родов и послеродового периода у пациенток группы 3 Структурные изменения шейки матки, которые позволяли провести родовозбуждение через 6–9 дней применения гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевого фона, имели место у 23 (76,7%) беременных женщин. Развитие регулярной родовой деятельности при использовании гормонального фона наблюдали у 7 (23,3%) пациенток. Родовозбуждение путем амниотомии и(или) введения энзапроста с окситоцином проведено у 22 (73,3%) беременных женщин. Дородовое излитие околоплодных вод произошло у 8 (26,7%) пациенток. Роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности у 5 (16,7%) рожениц, вторичной слабостью родовых сил у 7(23,3%) пациенток, проявлениями гиперактивности миометрия (на фоне применения утеротонических средств) у 3 (10%) женщин. Операция кесарева сечения 3 (10%) беременным выполнена ввиду утяжеления течения гестоза, а также 7 (23,3%) наблюдаемым женщинам в связи с отсутствием клинического эффекта от проведенной подготовки шейки матки к родам. В родах абдоминальное родоразрешение потребовалось провести у 11 (36,7%) рожениц. Необходимость оперативного завершения родов была связана с некорригируемой дискоординированнной родовой деятельностью, ухудшением внутриутробного состояния плода, нарастанием признаков гестоза в 6 (20%), 3 (10%) и 2 (6,7%) наблюдениях, соответственно. Разрывы мягких тканей родовых путей (1–2-й степени) наблюдали у 5 (16,7%) первородящих, 4 (13,3%) повторнородящих, а также у 6 (20%) женщин, у которых ранее проведена диатермокоагуляция шейки матки. Кровопотеря до 800 мл в раннем послеродовом периоде отмечена у 3 (10%) родильниц и была связана с гипотонией матки. Средняя масса новорожденных составила 3680±430 г. Состояние новорожденных оценено по шкале Апгар на 8–9 баллов у 12 (40%) детей, 8–8 баллов у 6 (20%), 7–8 баллов у 4 (13,3%), 6–8 баллов у 5 (16,7%), 5–7 баллов у 3 (10%) новорожденных. Напряженное течение ранней постнатальной адаптации наблюдали у 6 (20%) новорожденных детей, оно было связано с неблагоприятными перинатальными факторами, осложнениями в родах. При использовании глюкозо-витаминно-кальциевого и гормонального фона у 4 (13,3%) женщин отмечены аллергические кожные реакции после инъекции витаминных компонентов. В послеродовом периоде у 5 (16,7%) наблюдаемых женщин диагностировали субинволюцию матки, все они получали соответствующее лечение. После консервативных родов родильницы выписывались на 3–7-е сутки, после оперативного родоразрешения – на 6–12-е сутки. У некоторых пациенток длительное пребывание в стационаре было связано с лечением в послеродовом периоде родильницы или ее новорожденного ребенка. Обсуждение В клиническом отношении самым значимым результатом было явное размягчение шейки матки у беременных группы 2, у всех женщин после применения препидил геля наблюдали положительные ее структурные изменения. Вместе с тем и применение мифепристона способствовало созреванию шейки матки в 97% наблюдений. Близкие к нам данные получены и другими исследователями [3–7]. Применение гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевого фона для подготовки шейки матки к родам, по данным нашего исследования, следует расценивать как уступающее по эффективности вышеуказанным методам и мало влияющее на уменьшение частоты оперативного родоразрешения. Родоразрешение женщин, которым проводили дородовую подготовку шейки матки различными методами, в сравнительном аспекте представлено на рис. 1. Как видно, частота оперативного родоразрешения при применении гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевого фона значительно превышает аналогичный показатель при использовании в дородовом периоде мифепристона или динопростона, что совпадает с данными большинства исследователей. На рис. 2 показана структура аномалий родовой деятельности у рожениц различных групп. Из приведенных на нем данных видно, что нарушения сократительной деятельности матки чаще встречались также у женщин группы 3 по сравнению с пациентками двух других групп. Наряду с этим следует отметить, что у пациенток группы 1 (получавших мифепристон) не встречалась гипертоническая дисфункция миометрия, неблагоприятно влияющая на состояние плода. Это полностью совпадает с данными других авторов [3–7]. По данным литературы, применение антипрогестагенов в дородовом периоде позволяет значительно снизить риск развития некорригируемой аномалии родовой деятельности в предстоящих родах [3]. Вместе с тем результаты нашего исследования показали, что использование у беременных женщин мифепристона не исключает развитие слабости родовой деятельности и необходимости в последующем абдоминального родоразрешения. Следует отметить, что прием per os таблетированной формы препарата мифепристон было удобным для пациенток. Интерцервикальное введение препидил геля создавало некоторые технические неудобства как для беременной, так и для врача, выполнявшего данную процедуру. Аналогичное мнение высказывают и зарубежными авторы [3–7]. Хотя, как мы полагаем, значение данного фактора не следует преувеличивать. Общая продолжительность пребывания в акушерском стационаре до и после родов в группе 1 составила 5,7 койкодня, в группе 2 – 6,2 койкодня и наиболее длительной она была в группе 3 – 6,8 койкодня. Заключение Таким образом, результаты анализа клинических данных позволили нам сделать вывод о том, что из всех методов подготовки шейки матки к родам применение мифепристона является наиболее предпочтительным, так как отличается высокой клинической эффективностью и безопасностью, не оказывает неблагоприятного влияния на состояние плода и здоровье матери, уменьшает число операций кесарева сечения в программированных родах. Метод удобен в применении как для пациентки, так и для медицинского персонала. Использование гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевого фона для подготовки шейки матки к родам менее эффективно, а, учитывая длительность пребывания пациенток в акушерском стационаре, совокупное использование лекарственных средств, высокую вероятность оперативного родоразрешения, является, с нашей точки зрения, не вполне целесообразным и невыгодным экономически.

About the authors

S P Sinchikhin

O B Mamiev

L A Ogul'

N N Galkina

V G Pechenkin

L M Akhushkova

References

Supplementary files