Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya besplodnogo braka

Abstract

В структуре бесплодного брака частота женского бесплодия составляет 62–75%, мужского – 28–45%. Нарушение репродуктивной функции одновременно у обоих супругов диагностируется практически у каждой 3-й пары. Эти данные указывают на то, что обследование супружеской пары должно проводиться одновременно двумя специалистами – гинекологом и андрологом и план ведения уточняется в зависимости от выявленных факторов бесплодия. Дополнительно проводится консультирование с терапевтом, маммологом, эндокринологом, невропатологом, психотерапевтом и по показаниям – с сексопатологом и юристом.

Full Text

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ (1993 г.), «здоровье человека – это социальное, психическое и физическое благополучие, а вовсе не отсутствие болезней». В этом отношении бесплодный брак – уникальная ситуация в медицине, когда сочетание всех этих факторов является показателем неблагополучия в семье. Диагноз «бесплодный брак» ставится при отсутствии беременности у супружеской пары после 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо видов контрацепции. Обследование супружеской пары может быть начато ранее этого срока, если у жены нарушен менструальный цикл, в анамнезе есть указания на оперативные вмешательства на маточных трубах. Многие годы показатель частоты бесплодного брака в разных регионах мира остается в переделах 8–18% и не имеет тенденции к снижению. В результате миллионы мужчин и женщин репродуктивного возраста во всем мире значительную часть своей совместной жизни посвящают обследованию и лечению по поводу бесплодия. Проблеме бесплодного брака посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых. Лечением этих пациентов занимаются практически во всех гинекологических учреждениях России. Стандарты обследования и лечения бесплодия в браке, разработанные несколько лет назад совместно с многочисленными клиническими центрами ВОЗ, неоднократно публиковались в отечественной литературе. Тем не менее до настоящего времени клинические подходы к обследованию и лечению данного контингента больных в разных центрах значительно варьируют. В подавляющем большинстве случаев отсутствует комплексная и поэтапная диагностика, позволяющая исключить более 36 факторов бесплодия в браке. С внедрением высокоэффективных и малотравматичных эндоскопических технологий ряд специалистов при обследовании пациенток с бесплодием рекомендуют использовать только эти методы и практически полностью отказываются от других клинических и лабораторных исследований. С другой стороны, специалисты женских консультаций и центров планирования семьи, не владея лапароскопией и гистероскопией, полностью исключают эти методы из программы обследования бесплодной пары. Аналогичная ситуация сложилась и в плане определения тактики лечения бесплодия у данного контингента больных. Совершенно не обоснована терапия супружеской пары с помощью таких методов, как лапаротомия с целью пластических операций на трубах, резекция яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) лапаротомическим доступом, многочисленные гидротубации и гистеросальпингографии как контроль за проводимой терапией трубного фактора бесплодия и т.д. (И.Е.Корнеева, 2003). Многообразие факторов, ответственных за нарушение репродуктивной функции у мужчин и женщин, требует соблюдения алгоритмов обследования супружеской пары, что позволяет четко определить критерии выбора метода терапии и значительно повысить эффективность лечения бесплодия в браке. Многолетние исследования, проводимые по данной проблеме, свидетельствуют о том, что только четкий анализ причин бесплодия у каждой супружеской пары является критерием, позволяющим рекомендовать необходимый метод терапии. В структуре бесплодного брака частота женского бесплодия составляет 62–75%, мужского – 28–45%. Нарушение репродуктивной функции одновременно у обоих супругов диагностируется практически у каждой 3-й пары. Эти данные указывают на то, что обследование супружеской пары должно проводиться одновременно двумя специалистами – гинекологом и андрологом и план ведения уточняется в зависимости от выявленных факторов бесплодия. Дополнительно проводится консультирование с терапевтом, маммологом, эндокринологом, невропатологом, психотерапевтом и по показаниям – с сексопатологом и юристом. Сроки обследования супругов не должны превышать 3–4 мес, а лечения – 1,5 года с момента обращения в клинику. Супружеская пара должна знать, что при применении всех методов обследования, рекомендованных в клинике, частота наступления беременности колеблется от 10 до 89% и зависит от причин, приводящих к нарушению репродуктивной функции. У 5–10% супружеских пар после проведенного обследования причину бесплодия выяснить не удается, что, тем не менее, не лишает супругов возможности обрести желанное потомство: современные вспомогательные репродуктивные технологии дают и таким супружеским парам достаточно высокие шансы на успех при условии своевременного обращения в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Алгоритм обследования при женском бесплодии: • Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье. • Анамнез включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза. Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи). В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия. • Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желез; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование. • Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17-ОП и ДЭАС. При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла). При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину. • Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции. • Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений все еще проводится с помощью ГСГ. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия, используемая в европейских клиниках. В нашей стране этот метод, к сожалению, пока не получил широкого распространения и применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия. Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется КТ или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). • Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. • Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований. • Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение СПКЯ. • Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия. Алгоритм обследования при мужском бесплодии включает в себя практически такой же объем обследования, как и при женском бесплодии. • Наиболее частыми жалобами являются бесплодие, ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста волос на лице и теле, присутствие болей, иррадиирующих в мошонку, поясницу или промежность, затрудненное и болезненное мочеиспускание, нарушение потенции. • Из анамнеза заслуживают внимания психические, эндокринные, онкологические заболевания, а также бесплодие у ближайших родственников. Анализируются соматические заболевания, урологическая патология, оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, паховой грыжи, на мочеполовых органах. Имеет значение предыдущее обследование и лечение, особенно оперативные и гормональные методы, до обращения в клинику. • Половая жизнь: в каком возрасте началась половая жизнь, методы контрацепции, частота половых сношений (в норме частота половых сношений составляет 2–3 раза в неделю), оцениваются эрекция и характер эякуляции. Патологическими состояниями являются: анэякуляция, преждевременная, экстравагинальная или ретроградная эякуляция. • Клиническое обследование заключается в осмотре, определении ИМТ, состояния кожных покровов, особенностей распределения волосяного покрова и наличия гинекомастии. • Урогенитальное обследование заключается в осмотре и пальпаторном обследовании органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыводящих протоков. По орхидометру Прадера определяются размеры яичек (норма – 15 мл и более), уточняются степень, локализация и состояние сперматогенеза при наличии варикоцеле. • Инфекционный скрининг включает в себя бактериологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков ИППП, а также и вирусную инфекцию. • Исследование спермы является важнейшим методом при обследовании бесплодной супружеской пары. Анализ спермы выполняется дважды с интервалом 12–14 дней. Подробное описание методики исследования изложено в руководстве ВОЗ по диагностике бесплодия у супружеских пар (1998 г.). • Биохимическое исследование спермы (определение уровня лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы) проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии эякулята. • Гормональное обследование проводится при наличие в 1 мл <5 млн сперматозоидов и при нормальном объеме яичек. Определяются уровни ПРЛ, ФСГ и тестостерона; • Инструментальное обследование включает ультразвуковое исследование и термографию мошонки. Термографический анализ органов мошонки позволяет выявить субклинические стадии варикоцеле и контролировать результаты хирургического лечения, гидроцеле, паховую грыжу, воспалительные заболевания мошонки. Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомо-функционального состояния предстательной железы и семенных пузырьков в сагиттальной и поперечных плоскостях с помощью наружного или трансректального датчика. • Иммунологическое обследование проводится у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных признаков нарушения репродуктивной функции, и при длительности бесплодия более 5 лет. При обследовании мужчин наиболее значим МАР-тест. • Медико-генетическое консультирование проводится у пациентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетические и морфологические методы позволяют определить степень и характер изменений на разных стадиях сперматогенеза, а также тактику ведения супружеской пары. • Тестикулярная биопсия выполняется у пациентов с азооспермией с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови. • Рентгенограмма черепа и турецкого седла выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарной недостаточности. В результате комплексного подхода к диагностике бесплодного брака согласно алгоритмам разрабатываются методы лечения (рис. 1 и 2). Важным фактором успеха при лечении бесплодия является обеспечение преемственности в действиях всех специалистов, участвующих в обследовании и лечении супружеской пары. В первую очередь это касается гинекологов амбулаторных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и специалистов клиник ЭКО, и именно в этом в настоящее время заключается серьезная организационная проблема. Отсутствие единого взгляда на принципы диагностики и терапии бесплодия приводит к неоправданным задержкам пациентов на разных этапах обследования и лечения, увеличивает стрессовую нагрузку на пациентов и в конечном счете негативно отражается на результатах лечебных мероприятий. С целью решения этой проблемы в 2005 г. на базе клиники «Мать и дитя» создано лицензированное негосударственное образовательное учреждение «Центр последипломного образования врачей». В центре проводятся циклы тематического усовершенствования по разным направлениям, связанным с репродуктивным здоровьем семьи. В программе обучения участвуют ведущие специалисты в области репродукции – профессора московских ВУЗов, генетики, эмбриологи, репродуктологи, юристы. Обучение проводится на бесплатной основе, по окончании циклов слушатели получают свидетельство о прохождении тематического усовершенствования. Трехлетний опыт работы свидетельствует о высокой популярности учебного центра и важности подобных обучающих программ для специалистов женских консультаций, центров планирования семьи, частных медицинских центров. Расписание циклов тематического усовершенствования в НОУ «Центр последипломного образования врачей» на 2010 г. опубликовано на сайте центра (www.eko-mamadeti.ru). В заключение важно еще раз отметить, что выработка единой философии преодоления бесплодия, превращение акушеров-гинекологов амбулаторных ЛПУ и специалистов клиник ЭКО в команду единомышленников, создание четких организационных и профессиональных взаимосвязей между амбулаторными медицинскими центрами, гинекологическими стационарами и клиниками ЭКО позволят качественно повысить эффективность лечения бесплодия.