Lechenie vul'vovaginal'nogo kandidoza u zhenshchin detorodnogo vozrasta

Abstract

В настоящее время проблема вульвовагинального кандидоза (ВК) у женщин детородного возраста остается достаточно актуальной. Это объясняется ростом заболеваемости ВК, особенно его хроническими рецидивирующими формами. Считается, что по клиническими проявлениям ВК по меньшей мере 1 раз в жизни сталкиваются 3 из 4 женщин. У 5% женщин с первичным эпизодом ВК в дальнейшем наблюдаются рецидивы заболевания, сопровождающиеся значительными психосексуальными нарушениями и снижением качества жизни. К настоящему времени сформулировано несколько гипотез о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию рецидивирующего ВК. Внедрение в широкую практику антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов, трансплантация органов и т.д. нередко создают условия для роста заболеваемости кандидозной инфекцией. Поэтому в настоящее время особую значимость приобретает не только терапия кандидозной инфекции, но и профилактика ее возникновения во избежание осложнений, с которыми ассоциировано данное заболевание.

Full Text

В настоящее время проблема вульвовагинального кандидоза (ВК) у женщин детородного возраста остается достаточно актуальной. Это объясняется ростом заболеваемости ВК, особенно его хроническими рецидивирующими формами. Считается, что по клиническими проявлениям ВК по меньшей мере 1 раз в жизни сталкиваются 3 из 4 женщин. У 5% женщин с первичным эпизодом ВК в дальнейшем наблюдаются рецидивы заболевания, сопровождающиеся значительными психосексуальными нарушениями и снижением качества жизни [8]. К настоящему времени сформулировано несколько гипотез о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию рецидивирующего ВК, к которым относят наличие сахарного диабета, длительное применение антибиотиков, кандидозную инфекцию у полового партнера, эндогенное аутоинфицирование из кишечника и/или полости рта, изменение механизмов клеточного иммунитета, наличие внутриматочной спирали и др. Возбудителями ВК являются дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов грибов рода Candida, из которых 4 могут вызывать ВК. Известно, что в 80–90% наблюдений возбудителем вагинального кандидоза является Candida albicans [1–5]. Грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков ВК (носительство). При определенных условиях под воздействием экзогенных или эндогенных факторов эти грибы становятся патогенными, вызывая заболевание. Несмотря на наличие многочисленных исследований, способы заражения и пути передачи возбудителя при ВК остаются предметом дискуссии. Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы. Существуют данные, что при рецидивирующем ВК постоянным резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В тех случаях, когда грибы высеваются из влагалища, они почти всегда обнаруживаются и в фекалиях, причем у большинства женщин и влагалищные, и интестинальные штаммы идентичны [2]. Обычно кандидоз возникает эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы. Патогенез ВК сложен и недостаточно изучен. Триггером развития заболевания является снижение резистентности организма-хозяина. Грибы рода Candida могут вызывать ряд инфекционных поражений – от локального поражения слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов и систем, требующих проведения диагностичесих и медикаментозных мероприятий в условиях стационара. Клинические проявления ВК разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры. Для ВК характерны следующие клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации. Внедрение в широкую практику антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов, трансплантация органов и т.д. нередко создают условия для роста заболеваемости кандидозной инфекцией. Поэтому в настоящее время особую значимость приобретает не только терапия кандидозной инфекции, но и профилактика ее возникновения во избежание осложнений, с которыми ассоциировано данное заболевание. Выбор метода лечения (локальное, системное, комбинированное) осуществляется в зависимости от клинической картины. Также врач должен учитывать не только лечение симптомов заболевания, но и необходимость максимально полной элиминации возбудителя, т.е. предотвращение возникновения рецидивов. Кроме того, необходимо учитывать сочетание кандидозной инфекции с другими возбудителями (бактериальным вагинозом, генитальным герпесом, папилломавирусной инфекцией и др.) для выбора оптимальной терапии, а также проведение дифференциальной диагностики с другими неинфекционными заболеваниями вульвы (краурозом, склеродермией, вульводинией и др.). Большие трудности в лечении ВК связаны с тем, что молочница является не заболеванием, передающимся половым путем, а маркером неблагополучия в организме женщин, что обусловливает проведение коррекции состояний, приводящих к развитию кандидоза. Для лечения ВК применяют следующие противогрибковые препараты (в соответствии с классификацией Л.С.Страчунского и соавт., 1994 г.): 1) препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.); 2) препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол и др.); 3) препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол и др.); 4) прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.). По способу введения они могут быть: 1) системными (per os, внутривенно и др.); 2) местными (вагинальные глобули, крем, растворы). Обычно диагноз ВК устанавливается достаточно легко, и большинство пациенток излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению. Женщины нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикации возбудителя не происходит. Одно из важных преимуществ системных антимикотиков – удобство назначения по сравнению с местными вагинальными формами, что отмечается многими пациентками. В настоящее время для лечения ВК используют препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений, в состав которых входит флуконазол, в частности препарат Дифлазон («КРКА», Словения). Флуконазол является одним из наиболее эффективных и безопасных противогрибковых средств, так как является метаболически стабильным, быстро всасывается за счет хорошей растворимости, минимально влияет на ферментные процессы в печени. Флуконазол относится к новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемозависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Установлено, что флуконазол активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida, Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trichophyton spp. Фармакокинетические характеристики флуконазола при приеме внутрь и внутривенном введении аналогичны, что отличает данный препарат от других антимикотических средств. Биодоступность его высока и достигает 94%. Препарат хорошо абсорбируется в ЖКТ, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи, следовательно, можно рекомендовать принимать препарат как до, так и после еды. Учитывая длительный период полувыведения из плазмы (около 30 ч), флуконазол можно назначать однократно, что обусловливает его преимущество перед другими антимикотическими средствами (уже через 2ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч – во влагалищном содержимом). Это позволяет получить терапевтический эффект при ВК. Следует отметить увеличение эффективности лечения ВК примерно на 10–12% после 2-кратного применения флуконазола (одна доза 150мг 1 раз в неделю в течение 2 нед) по сравнению с однократным приемом. Однако при осложненных формах кандидоза флуконазол следует назначать по 150 мг в течение 3 дней. Дифлазон также применяется с профилактической целью при рецидивирующем кандидозе. Так, при рецидиве ВК рекомендуется прием 1 капсулы по 150 мг однократно или 1 капсулы по 50 мг 1 раз в день на протяжении 14 дней. Для профилактики рецидивирующего кандидоза препарат принимают по 150 мг в неделю или в месяц в зависимости от частоты рецидивов. Важным аспектом применения капсул Дифлазон является профилактика кандидоза при длительной антибиотикотерапии, в этом случае достаточно назначения по 150 мг в неделю до окончания курса антибактериальной терапии. Применение флуконазола у беременных и кормящих женщин для лечения ВК нецелесообразно, так как возможный риск для плода превышает показания [9]. Флуконазол активно распределяется в тканях и жидкостях организма. Концентрация препарата в слюне и мокроте аналогична его уровню в плазме, концентрация в ликворе приблизительно составляет 80–90% от таковой в плазме. В связи с этим препарат широко может быть использован для лечения грибкового поражения центральной нервной системы и легких, включая неонатологическую практику. Выводится препарат из организма в основном почками, при этом метаболитов в периферической крови не обнаруживается. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Cвязывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12%. Препарат выпускается в виде желатиновых капсул по 50 и 150 мг и в виде раствора для внутривенного введения, содержащего 100 мл раствора с концентрацией флуконазола 2 мг/мл. Скорость введения препарата при внутривенном введении не должна превышать 10 мл/мин. Несмотря на то что в литературе описаны случаи побочного действия флуконазола, проявляющиеся в виде диспептических расстройств, как правило, больные его хорошо переносят. Таким образом, для лечения ВК у женщин детородного возраста появился флуконазол (препарат Дифлазон), применение которого позволяет снизить частоту данного заболевания и предотвратить возникновение осложнений.