Press-reliz. Prostye algoritmy resheniya slozhnykh zadach

Abstract

1 октября 2009 г. состоялся cимпозиум «В помощь гинекологу-эндокринологу: простые алгоритмы решения сложных задач», подготовленный компанией «Гедеон Рихтер» и посвященный проблемам лечения гинекологических и эндокринных заболеваний. Симпозиум проходил в рамках X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя» и XI Международной специализированной выставки «Охрана здоровья матери и ребенка-2009». Как заявил председатель симпозиума, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии МГМСУ, профессор И.Б.Манухин, в структуре гинекологических заболеваний на первом месте стоит миома матки, на втором – гиперпластические процессы эндометрия, на третьем – синдром поликистозных яичников.

Full Text

1 октября 2009 г. состоялся cимпозиум «В помощь гинекологу-эндокринологу: простые алгоритмы решения сложных задач», подготовленный компанией «Гедеон Рихтер» и посвященный проблемам лечения гинекологических и эндокринных заболеваний. Симпозиум проходил в рамках X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя» и XI Международной специализированной выставки «Охрана здоровья матери и ребенка-2009». Как заявил председатель симпозиума, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии МГМСУ, профессор И.Б.Манухин, в структуре гинекологических заболеваний на первом месте стоит миома матки, на втором – гиперпластические процессы эндометрия, на третьем – синдром поликистозных яичников. Первым выступил профессор кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ А.Л.Тихомиров. В докладе «Алгоритм лечения пациенток с миомой матки» он подчеркнул, что распространенность миомы матки достаточно большая – около 84%. В этом случае гистерэктомия является наиболее распространенной полостной операцией в гинекологии, а в России средний возраст пациенток, которые подвергаются гистерэктомии, составляет примерно от 37 до 43 лет. Эти еще молодые женщины с неполностью или вообще нереализованной репродуктивной функцией и, возможно, желающие иметь детей из-за миомы матки приговорены к гистерэктомии. Причем 90% гистерэктомий проводятся у пациенток репродуктивного возраста по поводу абсолютно доброкачественных заболеваний. Кроме того, у них в последующем развиваются клинические симптомы постгистерэктомического синдрома: угасание функции яичников в ранние сроки после операции, тревожно-депрессивные состояния, генитальные и сексуальные нарушения и другие проявления, обусловленные недостаточностью функции яичников. Поэтому перед нами стоит серьезный вопрос: как лечить миому матки? У больных такого молодого возраста остается только проводить заместительную гормональную терапию (ЗГТ) начиная со 2–3-го дня после операции и на протяжении не менее 6 мес. Целью ЗГТ в этом случае является предупреждение преждевременного наступления менопаузальных нарушений, так как после гистерэктомии они развиваются у 52,5% женщин даже с сохраненными придатками. Безусловно, лучше этого избежать. Наши пациентки хотят получить эффективное лечение, быстрые результаты, минимальные осложнения и побочные эффекты, отсутствие рецидивов, сохранение репродуктивной функции, семейного и социального статуса. Как говорят хирурги: лучшая операция – это не сделанная операция. И для применения только неинвазивных и органосохраняющих методик лечения начинать лечение миомы матки надо при ее минимальных размерах и максимально щадящим методом, пока еще можно рассчитывать на стабилизацию процесса. В этом случае речь должна идти о незначимых миомах или о миомах малых размеров (до 1,5 см в диаметре), при которых могут быть использованы современные микродозированные контрацептивы, например Линдинет и Новинет. Основной целью их применения будет являться стабилизация эффекта, прекращение роста миомы. Эффективность такого метода лечения может достигать 77%. Наряду с этим пациентки получают и качественную контрацепцию. По словам профессора Тихомирова, имеются данные американских коллег и коллег из Великобритании о том, что комбинированные оральные контрацептивы оказывают профилактический эффект и являются средством, предотвращающим развитие миомы матки. Глобальная задача в лечении миомы матки – не запустить болезнь, не допустить развития большого объема миоматозной ткани. И эта задача уже решаема на современном этапе с помощью программы профилактики образования миом: применение уже в раннем репродуктивном периоде микродозированных гормональных контрацептивов, ульразвуковой мониторинг (не реже 1 раза в год). Пассивное же наблюдение абсолютно недопустимо. С мнением первого докладчика согласна М.А.Геворкян, профессор кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ. В своем выступлении она рассказала о современных подходах к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия. В XXI веке имеются альтернативные методы лечения любых гормонозависимых заболеваний. Например, гиперплазия эндометрия – это чрезмерная пролиферация преимущественно железистого компонента эстрогензависимого эндометрия. Очень много синдромов сопровождаются хронической ановуляцией – синдром поликистозных яичников, метаболический синдром, которые являются опасными в плане неопластических процессов. Если резюмировать все последние фундаментальные исследования, то механизмы пролиферации гормонозависимых опухолей репродуктивной системы, пожалуй, едины в конечном этапе – активации митогенных, онкогенных факторов роста на фоне подавления механизмом апоптоза (защиты организма от неопластических процессов). В настоящее время перспективными являются исследования метаболизма эстрогенов при овуляторных циклах. Максимум эстрадиола синтезируется в предовуляторных фолликулах, наверное, именно этим можно объяснить протективное действие оральных контрацептивов в плане профилактики гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы, поскольку они подавляют рост преовуляторного фолликула. Имеется множество работ, в которых говорится о том, что местным аутокринным органом является не только жировая ткань, но и любая, в частности ткань эндометрия, где может быть экспрессия цитохрома Р-450-арома, метаболизирующего андрогены в эстрогены. Не важно, откуда берутся эстрогены. А далее следует каскад реакций, которые характерны для любых пролиферативных процессов (миома, эндометриоз, гиперпластические процессы), активизируются различные факторы, и кончается это неудержимым гиперпластическим процессом. Например, сегодня полипы эндометрия относят к опухолевидным образованиям эндометрия, не имеющим признаков истинных пролиферативных процессов, и в настоящее время они вынесены за пределы морфологической классификации гиперпластических процессов. Доказано, что гормонотерапия железисто-фиброзных и фиброзных полипов не предотвращает их рецидив. Поэтому в этих случаях на первом этапе в основном используется хирургический метод лечения. Вторым этапом является профилактика рецидива комбинированными оральными контрацептивами, которые в конечном счете вызывают атрофические процессы в эндометрии. Чаще всего мы сталкиваемся с гиперпластическими процессами на фоне ановуляции, которая клинически проявляется дисфункциональными маточными кровотечениями. Что касается относительной гиперэстрогении на фоне атретичных маленьких фолликулов, которые вырабатывают мало эстрадиола, то большая роль в пролиферативных и неопластических процессах отводится сопутствующим метаболическим нарушениям. В репродуктивном возрасте причиной гиперплазии эндометрия на фоне абсолютной гиперэстрогении чаще всего являются функциональные кисты, возникающие в результате гипергонадотропной стимуляции яичников. Становится очевидным, что единственным патогенетическим вариантом лечения является подавление гонадотропной функции приемом Регулона в пролонгированном режиме. В пременопаузе физиологические изменения в репродуктивной системе характеризуются флюктуирующими выбросами ФСГ, что также повышает риск развития функциональных кист. Конечно, очень важно проводить профилактику рецидива гиперпластических процессов эндометрия. Профилактика здесь одна – длительный прием оральных контрацептивов. В связи с этим можно говорить о препарате выбора, содержащего дезогестрел (Регулон). Почему именно дезогестрел? Потому что он метаболически инертен и в отличие от предыдущего поколения левоноргестрела обладает антиандрогенным эффектом, а очень многие ановуляторные синдромы связаны с гиперандрогенией. Очень многие препараты имеют в своем составе комбинацию с дозой 3 мг этинилэстрадиола, последнее поколение препаратов не исключение. Но именно комбинация с дезогестрелом дает выраженное антигонадотропное действие. Завершила симпозиум Т.В.Чеботникова, старший научный сотрудник ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий докладом «Синдром поликистозных яичников и перспективы применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов». Синдром поликистозных яичников представляет собой состояние хронической ановуляции, которое проявляется в виде нарушений менструального цикла и гипермеррагении при отсутствии других причин гиперпродукции андрогенов. Причины гиперандрогении могут быть различными: увеличение продукции фракций андрогенов, увеличение их активности, увеличение биологически активных фракций тестостерона при снижении продукции транспортного белка, который синтезирует тестостерон. Фактически синдром поликистозных яичников представляет собой три группы клинических нарушений: ановуляция, которая проявляется олиго- или аменореей, когда фактически формируется бесплодие, андрогензависимые проблемы (дерматопатия, акне, гирсутизм, алопеция), метаболические проблемы (избыточная масса тела, ожирение, нарушения углеводного обмена, сахарный диабет типа 2, дислипидемия, атеросклероз). Распространенность синдрома поликистозных яичников, например, в Москве составляет 6,5%. Если говорить о лечении синдрома поликистозных яичников, то, например, для лечения акне очень эффективны комбинированные оральные контрацептивы, даже если они используются в качестве монотерапии. Мы провели длительные исследования их эффективности (препараты Линдинет-20 и Линдинет-30) с определением значимости лютеогенного компонента и дозы эстрогенного компонента. Надо сказать, что эффективность лечения составила 87–91%. При своевременной диагностике синдрома поликистозных яичников и своевременном назначении комбинированных оральных контрацептивов можно снизить уровень биоактивных андрогенов и предупредить развитие гирсутизма. Препараты могут использоваться в течение длительного времени на протяжении всего репродуктивного периода.