Taktika vybora antibiotika dlya terapii vospalitel'nykh zabolevaniy organov malogo taza

Abstract

Full Text

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) Термин «ВЗОМТ» объединяет весь спектр воспалительных процессов в верхних отделах репродуктивного тракта женщин. Эндометрит Острый Возникновению эндометрита способствуют: осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства. Некоторую предрасполагающую роль в развитии эндометрита могут играть внутриматочные контрацептивы. Клиническая картина: повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), к гнойным выделениям могут присоединяться кровянистые. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи. При влагалищном исследовании определяется слегка увеличенная болезненная матка мягкой консистенции. Наиболее часто воспалительный процесс по лимфатическим капиллярам и сосудам распространяется на мышечный слой (эндомиометрит) и окружающую клетчатку. Хронический Клиническая картина: матка становится более плотной, увеличенной. Бели носят слизисто-гнойный характер. Отмечаются боли внизу живота, в крестце и пояснице, часто появляются длительные и обильные менструации (гиперполименорея), реже – ациклические кровотечения. Ограничивается подвижность матки вследствие воспаления покрывающей ее брюшины и сращений с соседними органами (периметрит). Сальпингоофорит Острый Клиническая картина: характерны боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры тела, дизурические и диспептические явления, изменения в крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. В современных условиях острый сальпингоофорит чаще, чем ранее, имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело с резко выраженными клиническими проявлениями, особенно при пиосальпинксе. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Хронический Клиническая картина: характерны уплотнение, ограничение подвижности, не резко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса. Хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями. Пельвиоперитонит В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитонит. Для серозно-фибринозной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении. Клиническая картина: заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 38–39°С, учащается пульс, появляются сильные боли внизу живота, симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Часто бывает тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозно-гнойный экссудат. Абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. Клиническая картина: начало заболевания типично для пельвиоперитонита. При ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза. Консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация. Лечение ВЗОМТ Доказательные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь в развернутых стадиях заболевания, угрожающих потерей репродуктивного здоровья или жизни женщины. Вот почему при принятии решения о начале антибиотикотерапии следует использовать «низкий диагностический порог» ВЗОМТ. Терапия должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику. Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску инфекций, передающихся половым путем (ИППП), при наличии изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки: • болезненность при пальпации в нижней части живота; • болезненность в области придатков матки; • болезненные тракции шейки матки. Это соответствует минимальным критериям ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ. Завышенная диагностическая оценка является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может приводить к серьезным последствиям, подчас лишающим женщину специфических функций ее организма. Следующие дополнительные критерии ВЗОМТ могут использоваться для повышения специфичности диагностики, не способствуя потере времени: • температура тела выше 38,3°С; • патологические выделения из шейки матки или влагалища; • повышение СОЭ; • повышение уровня С-реактивного белка; • лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями. Решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до появления перечисленных дополнительных критериев ВЗОМТ, до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных гонококками, хламидиями, трихомонадами, что может лишь подчеркивать необходимость лечения половых партнеров, и тем более до появления следующих доказательных критериев ВЗОМТ: • гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия; • ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования; • отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ. Необходимо подчеркнуть, что схема лечения должна быть эффективна против трихомонад, гонококков и хламидий, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробы. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза. Такой подход может обеспечить достаточность амбулаторного или в дневном стационаре перорального лечения, обеспечивающего комплаенс и предотвращающего полипрагмазию. Антимикробная терапия ВЗОМТ: почему фторхинолоны? 1. Фторхинолоны характеризуются широким антимикробным спектром и обладают высокой активностью против основных возбудителей, встречающихся в акушерско-гинекологической практике: грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, микоплазмы, хламидии и др. 2. Фторхинолоны обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные концентрации препаратов в органах малого таза. 3. Фторхинолоны хорошо проникают в различные клетки (полиморфно-ядерные нейтрофилы, макрофаги, альвеолярные макрофаги), где их концентрации в 2–12 раз превышают внеклеточные концентрации. 4. Важной особенностью фторхинолонов является медленное развитие устойчивости по сравнению с другими классами антибиотиков. 5. Фторхинолоны часто активны в отношении штаммов, устойчивых к другим классам антимикробных препаратов, в том числе и к традиционно применяющимся в гинекологической практике. 6. Фторхинолоны обладают выраженным постантибиотическим эффектом. 7. Отмечена хорошая переносимость фторхинолонов. Фторхинолоны в терапии ВЗОМТ: почему моксифлоксацин (Авелокс)? По химической структуре моксифлоксацин (Авелокс) отличается от других представителей группы фторхинолонов. За счет введения в хинолиновое кольцо метоксигруппы и циклопропильного радикала резко возрастает активность этого соединения в отношении грамположительных бактерий и достигается максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии и уреаплазмы). При этом моксифлоксацин сохраняет характерную для фторхинолонов высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий. Большое клиническое значение имеет антианаэробная активность препарата. Считается, что такие фторхинолоны, как моксифлоксацин, в наименьшей степени способствуют селекции устойчивости микроорганизмов. Активность моксифлоксацина (Авелокса) в отношении основных возбудителей ВЗОМТ: 1. Активность Авелокса в отношении анаэробных микроорганизмов сопоставима с таковой метронидазола. При этом активность Авелокса против анаэробов выше, чем у таких широко применяемых фторхинолонов, как ципрофлоксацин, офлоксацин и цефокситин. 2. Активность моксифлоксацина в отношении различных штаммов микоплазм достигает 100% . 3. Авелокс оказался наиболее активным in vitro в отношении 44 изученных штаммов C. trachomatis по сравнению с другими представителями группы фторхинолонов. Показано, что по активности в отношении хламидий моксифлоксацин превосходит такие макролиды, как эритромицин и азитромицин. Авелокс на 40% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Биодоступность моксифлоксацина при пероральном приеме составляет не менее 90%. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2–3 ч, период полувыведения составляет 12–14 ч, что обусловливает прием Авелокса 1 раз в сутки. Такой режим приема определяет высокий комплаенс. По обобщенным данным литературы, охватывающим более 5000 пациентов, отмечена хорошая переносимость препарата. Благодаря широкому спектру активности моксифлоксацина, действующего на большинство возбудителей заболеваний мочеполовой сферы, он может быть хорошей альтернативой традиционным двух-трехкомпонентным схемам лечения. Отсутствие гепатотоксического действия и клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами делает возможным при необходимости использование Авелокса в комбинированных схемах лечения. В своей практике для терапии неосложненных ВЗОМТ как препарат выбора мы успешно использовали Авелокс 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней. При диагностированной моноинфекции: • Хламидиоз – Авелокс 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. • Уреамикоплазменная инфекция – Авелокс 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней. При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно включать флуконазол 150 мг однократно или 50мг 1 раз в день в течение 7 дней. Оценка эффективности лечения ВЗОМТ Первый контроль проводят сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагностики возбудителей). Женщинам контрольные исследования проводят во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 мес на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры. Иммунологические методы диагностики проводят через 4 нед после окончания лечения, далее – по показаниям. Следует рекомендовать воздержание от половых контактов до завершения лечения и получения отрицательных результатов. Через несколько месяцев после окончания терапии во избежание случаев реинфекции целесообразно повторное исследование лиц группы риска (подростки, молодые женщины). При наличии полового контакта с больным с хламидийной инфекцией в течение предшествующих 60 сут следует провести обследование и лечение. Этиология ВЗОМТ В 60–70% случаев причиной ВЗОМТ, по данным ВОЗ, являются ИППП: • C. trachomatis – 30%; • N. gonorrheaе – 40–50%; • Trichomonas vaginalis. Частота выявления трихомониаза значительно варьирует в связи с особенностями диагностики в разных странах; • микоуреаплазменная инфекция – 12–20%. Этиологическими факторами развития ВЗОМТ могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора нижних отделов полового тракта и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии. В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается. Современные особенности ИППП в гинекологии: • Увеличивают риск заражения и способствуют распространению ВИЧ/СПИД. • Молодой возраст. • Асимптомное течение. • Атипические формы возбудителей (трудности диагностики). • Персистенция, рецидивы. • Резистентность к проводимой терапии. • Тяжелые осложнения. Клинические особенности ВЗОМТ на современном этапе: • периодические боли внизу живота с усилением перед либо в конце менструации; • иррадиация боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы; • часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах; • зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов; • чувство распирания, жара в области промежности, в области малого таза; • нарушение менструального цикла (менометроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения; • психоэмоциональные расстройства; • изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния; • бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые; • повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость; • частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями; • может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки); • периаппендицит (у женщин моложе 20 лет с хламидиозом); • негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе. Показания к госпитализации • Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др. • Пациентка беременна. • Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами. • Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим. • Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота или высокая температура. • Тубоовариальный абсцесс. • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания). • Возраст пациентки моложе 20 лет. • Возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций.